近年來(lái)肺血栓栓塞癥這一疾病受到了廣大醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。我們大家了解肺血栓栓塞癥這一疾病也不多，但是這一疾病也是會(huì)在生活中出現(xiàn)的。為了更有效的治療肺血栓栓塞癥，認(rèn)識(shí)肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南是很有必要的。那么到底肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南有哪些？下面我們就來(lái)看看權(quán)威的專(zhuān)家是怎么說(shuō)的吧：
一、名詞與定義
肺栓塞(pe)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(pte)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。pte為pe的最常見(jiàn)類(lèi)型，占pe中的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)pe即指pte。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱(chēng)為肺梗死(pi)。引起pte的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成(dvt)。pte常為dvt的并發(fā)癥。pte與dvt共屬于靜脈血栓栓塞癥(vte)，為vte的二種類(lèi)別。
二、臨床征象
1.癥狀：pte的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。
以下根據(jù)國(guó)內(nèi)外對(duì)pte癥狀學(xué)的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率：(1)呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見(jiàn)的癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。(3)暈厥(11%～20%)，可為pte的唯一或首發(fā)癥狀。 (4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%)。(5)咯血(11%～30%)，常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)。(6)咳嗽(20%～37%)。(7)心悸(10%～18%)。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30%。
2.體征：(1)呼吸急促(70%)，呼吸頻率>20次/分，是最常見(jiàn)的體征。(2)心動(dòng)過(guò)速(30%～40%)。(3)血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺(11%～16%)。(5)發(fā)熱(43%)，多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)。(6)頸靜脈充盈或搏動(dòng)(12%)。(7)肺部可聞及哮鳴音(5%)和(或)細(xì)濕羅音(18%～51%)，偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應(yīng)體征(24%～30%)。 (9)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂(23%)，p2>a2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。
3.深靜脈血栓的癥狀與體征：注意pte的相關(guān)癥狀和體征，并考慮pte診斷的同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在dvt，特別是下肢dvt。下肢dvt主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無(wú)自覺(jué)臨床癥狀和明顯體征。
4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[p(a-a)o2]增大。部分患者的結(jié)果可以正常。
5.心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見(jiàn)的表現(xiàn)包括v1-v4的t波改變和st段異常;部分病例可出現(xiàn)siqⅢtⅢ征(即i導(dǎo)s波加深，ie導(dǎo)出現(xiàn)q/q波及t波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯;肺型p波;電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示pte具有更大意義。
6.胸部x線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加;肺野局部浸潤(rùn)性陰影;尖端指向肺門(mén)的楔形陰影;肺不張或膨脹不全;右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?肺動(dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征;患側(cè)橫膈抬高;少至中量胸腔積液征等。僅憑x線胸片不能確診或排除 pte，但在提供疑似pte線索和除外其他疾病方面，x線胸片具有重要作用。
7.超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的pte病例，超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低;右心室和(或)右心房擴(kuò)大;室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常;近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張;三尖瓣反流速度增快;下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。這些征象說(shuō)明肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑pte，但尚不能作為pte的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動(dòng)圖為劃分次大面積pte的依據(jù)。檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心臟病，對(duì)于明確該病例存在慢性栓塞過(guò)程有重要意義。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合pte，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷。
8.血漿d-二聚體(d-dimer)d-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。d-二聚體對(duì)pte診斷的敏感性達(dá)92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使d-二聚體升高。在臨床應(yīng)用中，d-二聚體對(duì)急性pte有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg/l，可基本除外急性 pte。酶聯(lián)免疫吸附法(elisa)是較為可靠的檢測(cè)方法，建議采用。
9.核素肺通氣/灌注掃描是pte重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時(shí)影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣/灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床進(jìn)行判讀。一般可將掃描結(jié)果分為三類(lèi)：(1)高度可能：其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或x線胸片無(wú)異常;(2)正?；蚪咏?(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。
10.螺旋ct和電子束ct造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是pte的確診手段之一。pte的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%);間接征象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。ct對(duì)亞段pte的診斷價(jià)值有限。ct掃描還可以同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患。電子束ct掃描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產(chǎn)生的偽影。
11.磁共振成像(mri)對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過(guò)敏的患者。mri具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù)。
12.肺動(dòng)脈造影為pte診斷的參比方法。其敏感性約為98%，特異性為95%～98%。pte的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏pte的直接征象，不能診斷pte。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。如果其他無(wú)創(chuàng)性檢查手段能夠確診pte，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí)，則不必進(jìn)行此項(xiàng)檢查。
13.深靜脈血栓的輔助檢查
(1)超聲技術(shù)：通過(guò)直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗(yàn)和多普勒血流探測(cè)等技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為dvt的特定征象和診斷依據(jù)。對(duì)腓靜脈和無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，其檢查陽(yáng)性率較低。
(2)mri：對(duì)有癥狀的急性dvt診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%～100%，部分研究提示，mri可用于檢測(cè)無(wú)癥狀的下肢dvt。mri在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。
(3)肢體阻抗容積圖(ipg)：可間接提示靜脈血栓形成。對(duì)有癥狀的近端dvt具有很高的敏感性和特異性，對(duì)無(wú)癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。
(4)放射性核素靜脈造影：屬無(wú)創(chuàng)性dvt檢測(cè)方法，常與肺灌注掃描聯(lián)合進(jìn)行。另適用于對(duì)造影劑過(guò)敏者。
(5)靜脈造影：是診斷dvt的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100%。
肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南有哪些？通過(guò)以上的這些內(nèi)容，很多人了解到了肺血栓栓塞癥的一些相關(guān)的知識(shí)。在生活中我們要多多關(guān)心的身邊人的身體健康，尤其是自己的身體健康。我們都知道生活中有很多的疾病都是由于一些微小的疾病導(dǎo)致的，因此平時(shí)生活中防微杜漸是很重要的。
