垂體腺瘤的治療方法

眾所周知，垂體腺瘤對于人體而言是至關重要的。嚴格來說，一個人得了垂體腺瘤，那么離死就不遠。當然最好的方法就是吃，下面就請大家拭目以待吧？

　　垂體腺瘤的治療措施及預后：
　　一、治療
　　1、治療選擇
　　（1）垂體ACTH瘤80％以上為微腺瘤，因藥物治療效果差，故經(jīng)蝶入路手術是其最佳的選擇。過去由于早期診斷困難，病人表現(xiàn)為庫欣綜合征、雙側腎上腺增生，常誤行腎上腺切除術。隨之垂體失去靶腺的反饋調節(jié)，微腺瘤迅速增大， 10-30％病人出現(xiàn)納爾遜綜合征。目前由于認識上的改變，對80-90％庫欣病已從腎上腺手術轉向垂體腫瘤的切除，并取得遠較過去滿意的效果。國內外治療該腫瘤的手術治愈率在60-85％，兒童患者的治愈率更高。而腫瘤復發(fā)率僅2-11％，對腫瘤復發(fā)者可再次經(jīng)蝶手術。
　?。?）與庫欣病一樣，經(jīng)蝶入路手術也是肢端肥大癥（GH瘤）的首選治療方法。術后數(shù)小時，患者GH水平可明顯下降，出院前軟組織增大可漸消失。GH瘤的手術治愈率在58-82％，術后復發(fā)率在5-12％。對腫瘤未切盡或激素水平未恢復正常者，可行放療或藥物治療。
　?。?）PRL瘤，尤其是大腺瘤也是手術的適應對象，術后視力可改善，大部分病人激素水平恢復正常。然而腫瘤術后的復發(fā)率較高，長期隨訪復發(fā)率為6-40％。由于多巴胺促效劑溴隱亭對該瘤有明顯治療作用，又因高PRL血癥病人經(jīng)長期隨訪后，大多數(shù)小腺瘤不長成大腺瘤，且激素水平無變化，甚至恢復正常。故近來對PRL微小腺瘤的治療選擇趨向于保守或選用藥物治療。
　?。?）TSH腺瘤罕見，選擇治療需慎重。當腫瘤較小或是繼發(fā)于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的通常不需要手術處理，應用藥物甲狀腺素替代治療多能奏效。但對腫瘤較大向鞍上生長壓迫視路者，可考慮手術切除。必須對原發(fā)和繼發(fā)的TSH瘤及非腫瘤形式者（后者可受到TRH的進一步刺激）提高認識，作出鑒別，否則可產(chǎn)生不良后果，如在原發(fā)性甲狀腺功能減退病人作不必要的垂體手術，在中樞性甲狀腺功能亢進病人中作不恰當?shù)募谞钕偾谐?br>　　一般說來，促性腺素瘤同無分泌功能腺瘤一樣，大多為大腺瘤。根據(jù)腫瘤大小、形狀、生長方向可選擇經(jīng)蝶或經(jīng)顱入路手術。術后視路改善者近70％，但腫瘤復發(fā)率較高。
　　2、手術治療
　　手術切除腫瘤是目前治療垂體腺瘤的主要手段。手術的目的是解除腫瘤對視路和其他組織的壓迫，恢復激素水平，保護正常垂體功能。
　?。?）經(jīng)顱手術??
　　主要手術方法為：①游離中顱底硬腦膜夾層，打開海綿竇外側壁。②經(jīng)海綿竇內側三角、上三角、外側三角等間隙切除腫瘤及視神經(jīng)兩旁切除侵入蝶竇和篩竇的腫瘤。③腫瘤長向鞍上者，可剪開硬腦膜，打開側裂，抬起額葉，將隆起的鞍膈連同其下的腫瘤推入蝶鞍內，經(jīng)硬膜外切除。
　　經(jīng)顱手術指征有：①腫瘤向鞍上生長呈啞鈴狀；②腫瘤長入第三腦室，伴有腦積水及顱內壓增高者；③腫瘤向鞍外生長至顱前、中或后窩者；④有鼻或鼻竇炎癥及蝶竇氣化不能良且無微型電鉆設備，不適合經(jīng)蝶竇手術者；⑤腫瘤出血伴顱內血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者。
　　術后視力及視野恢復率為78％，其中視力改善為83％，視野改善為67％，其療效與以下因素有關：①術前視覺影響程度，即術前視力影響愈嚴重，術后恢復可能愈小。②視神經(jīng)受壓時間長短，一般視力障礙在1年以內者，術后恢復大多良好，視覺障礙在2年以上者恢復較差。③視神經(jīng)萎縮程度，已有明顯視神經(jīng)萎縮者，往往不能完全恢復。
　?。?）經(jīng)蝶手術???
　　經(jīng)蝶入路手術指征一般包括：①垂體微腺瘤；②垂體腺瘤向鞍上擴展，但不呈啞鈴形，未向鞍旁侵襲，影像學提示腫瘤質地松軟者；③垂體腺瘤向蝶竇內生長者；④垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；⑤垂體腺瘤卒中不伴有顱內血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；⑥視交叉前置型垂體腺瘤；⑦患者年老體弱，不能耐受開顱手術者。禁忌證包括：①巨型或大型垂體腺瘤向側方、額底生長，或腫瘤呈啞鈴形者；②垂體腺瘤向鞍上擴展，影像學提示腫瘤質地堅硬者；③蝶竇氣化不良者；④鼻腔及鼻旁竇有炎癥者。
　　分泌性垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路手術切除腫瘤的療效與腫瘤體積大小、有無周邊浸潤、術前激素水平高低、腫瘤能否全切、正常垂體保留程度以及首次或再次手術等因素有關。其中徹底切除腫瘤最為重要。一般如腫瘤為微腺瘤，無周邊侵犯，激素水平輕至中度升高，腫瘤全切除，保留正常垂體及第一次手術者療效較好。而影響腫瘤全切的因素有：①腫瘤發(fā)展階段及大小，在腫瘤的初期，微腺瘤位于前葉內呈小結節(jié)形時為作選擇性全切除的最佳時機。若腫瘤向鞍上、鞍旁、蝶竇內生長，體積較大者則不易完全切除。②腫瘤質地，95％的垂體腫瘤質地軟，易于吸除，能達到全切程度。約5％腫瘤質硬，難以全切。術前長期服用溴隱亭者，有部分病例的腫瘤可纖維化，質硬不易全切。③腫瘤侵蝕硬膜，腫瘤體積愈大，愈易侵蝕硬膜，以分泌性腺瘤較多見，故不易全切。從以上因素中，可見早期診斷是爭取作選擇性全切除的先決條件。
　　3、藥物治療
　　藥物治療的目的是試圖減少分泌性腫瘤過高的激素水平，改善臨床癥狀及縮小腫瘤體積。雖然當今尚無一種藥物能治愈該類垂體腺瘤，但有些藥物在臨床實踐中確實取得了較好的療效。對無分泌性腺瘤，主要是針對垂體功能低下的癥狀選用腎上腺皮質激素、甲狀腺激素及性腺激素予以替代治療。
　?。?）PRL腺瘤：治療PRL瘤的藥物效果最為突出，其中主要有溴隱亭、喹高利特（Norprolac）及培高利特。
　　①溴隱亭：該藥是一種部分合成的麥角生物堿溴化物，為多巴胺促效劑，可興奮下丘腦，阻止PRL釋放，或刺激多巴胺受體有效抑制PRL分泌，并能部分抑制GH濃度。對女性患者，服藥后2周溢乳可改善，服藥約2個月后月經(jīng)可恢復，并且90％停經(jīng)前婦女可恢復排卵及受孕。在男性病人，服藥后數(shù)周性功能恢復，3個月后血睪酮濃度增加，1年內恢復正常，精子數(shù)亦可恢復。而對大腺瘤者，?？山档蚉RL水平，并且可使60％的腫瘤縮小，使病人頭痛減輕、視野改善。但溴隱亭的缺點為停藥后腫瘤又復增大，PRL再度升高，癥狀復發(fā)。此外，該藥每天需服2～3次，有惡心、嘔吐、乏力、直立性低血壓等不良反應。還可導致服藥后腫瘤發(fā)生纖維化，造成手術成功率（44％）較未服藥者的（81％）顯著降低。溴隱亭適用于：A、PRL微腺瘤者；B、PRL大腺瘤病人不愿手術或不適于手術者；C、手術和（或）放療后無效者；D、大型PRL瘤向鞍外生長，可先服藥3個月，如腫瘤明顯縮小，則為手術創(chuàng)造條件；E、妊娠期腫瘤長大者；F、GH瘤和混合性腫瘤（GH-PRL，TSH-PRL），但僅在部分病人有效。
　?、卩呃兀荷唐访爸Z果亭”，是一種新型非麥角類長效多巴胺D2受體選擇性激動藥，對PRL的抑制作用是溴隱亭的35倍，消化道不良反應少。藥物半衰期為11～12h，故多數(shù)患者每天僅需服藥1次。
　?、叟喔呃兀合祰a(chǎn)麥角衍生物，亦是多巴胺激動藥，能作用于PRL細胞膜內多巴胺受體抑制PRL合成與分泌。國內協(xié)作組臨床治療高PRL血癥90例，療效觀察有效率為98.9％，其中PRL降至正常88例（97.8％），溢乳消失94.6％，月經(jīng)恢復84.8％，妊娠21.1％，腫瘤縮小及消失47％，療效略遜于溴隱亭治療的對照組。但不良反應（同溴隱亭）僅有22.2％，低于溴隱亭治療組的35.6％，且癥狀輕微，不需停藥，2～4周內自然消失。治療采用口服25～50μg/d，每2周調整1次，極量為150μg/d。
　　（2）GH腺瘤：藥物治療GH腺瘤主要依靠奧曲肽，其他有溴隱亭、賽庚啶等。
　?、賷W曲肽：是生長抑素的衍生物，能較特異地抑制GH，且較生長抑素有更強的生物活性（抑制GH的活性比生長抑素高102倍）。該藥皮下注射后血漿半衰期為120min，使GH濃度明顯下降，故可用于治療GH腺瘤。經(jīng)觀察，該藥治療后可使2/3以上的肢端肥大癥患者的GH水平降至正常，20％～50％的患者腫瘤縮小，同時對TSH分泌腺瘤和促性腺素瘤亦有治療作用。該藥不良反應較小，包括局部注射疼痛、腹部痙攣性痛、膽石癥和暫時性脂肪性腹瀉及對GH瘤者的糖代謝呈雙重影響。但由于此藥需每天2～3次皮下注射，病人常難以長期堅持。
　?、贐IM23014（BIM-LA）：是一種新長效型（緩慢釋放）生長抑素類似物，可避免重復注射或持續(xù)給藥的不便，每2周注射1次。
　　③溴隱亭：對肢端肥大者亦有治療作用，有報道治療后GH水平降低者占2/3，但降至正常者僅20％，且治療劑量較高PRL血癥者明顯為大，每天用量常達15～50mg。
　?、芷渌幬铮嘿惛た芍苯右种艷H分泌，有一定療效。雌二醇作用于周圍靶組織對GH起拮抗作用，使癥狀減輕。另有醋酸甲地孕酮（甲地孕酮）、氯丙嗪、左旋多巴等。
　　（3）ACTH腺瘤：許多藥物已被用于治療庫欣病，包括5-羥色胺拮抗藥賽庚啶、利他賽寧、多巴胺激動藥溴隱亭和腎上腺功能抑制劑或毒性劑如酮康唑、米托坦（密妥坦）、美替拉酮（甲吡酮）、氨魯米特（氨基導眠能）等。
　?、儋惛ぃ嚎梢种蒲逅卮碳RH釋放，使ACTH水平降低。每天劑量24mg，分3～4次給予，療程3～6個月，緩解率可達40-60％，對納爾遜綜合征也有效，但停藥后癥狀復發(fā)。適用于重病人的術前準備及術后皮質醇仍增高者。
　?、诶悓帲盒滦烷L效5-羥色胺拮抗藥，每天10～15mg，連服1個月左右，效果較好且無明顯不良反應，但停藥后癥狀往往復發(fā)。
　　③酮康唑：作為臨床應用的抗真菌藥，能通過抑制腎上腺細胞色素P-450所依賴的線粒體酶而阻滯類固醇合成，并能減弱皮質醇對ACTH的反應。每天劑量400～800mg，分3次服用，療程數(shù)周到半年，較嚴重的不良反應是肝臟損害。
　　4、放射治療
　　在垂體腺瘤的治療中，放射治療或可作為手術治療或藥物治療的輔助療法，也可作為一種確定的治療方法。它可分為外放療和內放療兩種。外放療常用有超高壓照射的60Co和直線加速器，重粒子放療（α粒子、質子、中子等）以及γ-刀、X-刀等。內放療有放射性核素（198Au、90Y等），與藥物治療的情況相同，放療的有效性因垂體腺瘤的不同類型而有所不同。
　　（1）超高壓照射（60Co、直線加速器）：穿透性能較強，對皮膚、顱骨及正常組織影響較小。目前國內應用最多，已取代常規(guī)X線治療。常用總劑量為45～55Gy，每周5次，每次180～200Gy。
　?、贌o分泌功能腺瘤：多為大腺瘤，早期單純手術后的復發(fā)率為55％～67％，晚期腫瘤全切除后的復發(fā)率在12％～21％，復發(fā)多發(fā)生在術后4～8年。國外有報道即使腫瘤肉眼全切除，仍可有鏡下殘留的病變，如88％和94％的鞍內或向鞍上擴展的大腺瘤有硬膜的侵犯。故為防止腫瘤復發(fā)，提高手術治療的效果，一般主張術后放療。但近來也有研究者認為腫瘤全切除者，可臨床密切觀察，定期隨訪影像學，一旦腫瘤復發(fā)才予放療，以免放療引起的并發(fā)癥。無分泌腺瘤對放射線治療中度敏感，療效較有分泌功能腺瘤為好。放療后可使大部分腫瘤組織被破壞、體積縮小，所剩瘤組織增殖力明顯減退，復發(fā)延緩。
　　放療適應證：A.手術未全切除者。B.術后腫瘤復發(fā)且腫瘤不大者。C.診斷肯定而臨床癥狀不顯著者。D.年老體弱，或有重要器官疾病等不能耐受手術者。
　　放療效果：國外報道單純放療腫瘤控制率為71％，手術后放療病人的控制率可達75％。也有許多報道手術加放療10年的局部控制率可達85％～94％。腫瘤復發(fā)后放療，10年的控制率為78％；首次手術后放療10年控制率可達91％。放療后約半數(shù)病人的視力、視野障礙可望有些恢復，但亦有在放療過程中或治療以后發(fā)生腫瘤出血或囊變而使癥狀反而加重。
　　②分泌性垂體腺瘤：放射治療分泌性腺瘤的療效，以內分泌亢進癥狀較輕及激素升高水平較低者為好。
　　A.PRL瘤經(jīng)放療后部分病例血清PRL濃度可以降低，腫瘤縮小，但PRL多不能降至正常水平，部分無效。相對于手術或溴隱亭治療的效果，放療效果不滿意。
　　B.GH瘤對放療比較敏感，30％～70％的病人放療后GH水平可低于5μg/L，60％～80％的病人GH水平可低于10μg/L，治療的最大效應在3～5年。
　　C.ACTH瘤的放療效果在20％～50％。兒童患者療效較好，可達80％，有效時間短于GH瘤患者的。對納爾遜綜合征，無論用于預防或治療，均能減少發(fā)生率或控制疾病。
　　由于開展經(jīng)蝶顯微手術后治療效果有了明顯提高，現(xiàn)多主張治療分泌性腺瘤（TSH及PRL微腺瘤除外）應首選手術治療，對手術未能全切除腫瘤病例，術后輔以放射治療，可以減少腫瘤復發(fā)率。對肉眼全切除腫瘤病例，術后是否常規(guī)放療，有研究認為腫瘤與正常組織之間無明顯界限，瘤細胞常侵入正常垂體組織中，主張術后應放療，但目前多認為手術后達到治愈標準者不需作放療，可定期隨訪。對術中有腦脊液漏者應延期放療，以待修補處充分機化。
　　（2）重粒子放療：國外應用回旋加速器開展的重粒子治療有α粒子束、質子束、負π介子、快中子等。利用Bragg峰效應，在確切的靶區(qū)內（垂體腺）可獲高能量釋放，但在鄰近組織內能量釋放甚小，故可用較大劑量治療，而不良反應或并發(fā)癥并不增加。國外用質子束治療431例肢端肥大癥病人，在以后的4年中有80％病人獲得控制（GH　?。?）γ-刀（X-刀）治療：國內已引進并開展該項技術。它是應用立體定向外科三維定位方法，將高能射線準確匯聚于顱內靶灶上，一次性或分次毀損靶灶組織，而周圍正常組織因射線劑量銳減可免受損害。對垂體腺瘤的治療始于20世紀70年代，其目的是控制腫瘤生長和激素的過度分泌。由于視器鄰近垂體（瘤）組織，所耐受的射線劑量較腫瘤所需的劑量為小，故該治療的先決條件是視器相對遠離腫瘤邊緣，僅適應于無分泌功能腺瘤術后有部分殘留者和高分泌功能微小腺瘤不愿手術及藥物治療無效或不能耐受者。γ刀的療效在無功能腺瘤局部控制率為89％左右，ACTH瘤的治愈緩解率為70％～85％，GH瘤為67％～75％，PRL瘤為50％～60％。其主要并發(fā)癥為視路損害和垂體功能低下。
　　二、預后
　　20世紀初經(jīng)顱垂體腺瘤手術死亡率在10％以上。隨著科技的發(fā)展，診療技術的進步和手術經(jīng)驗的積累，現(xiàn)經(jīng)顱手術死亡率已下降至4-5％，有的報道在1.2-16％。北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)顱手術死亡率為4.7％，近20多年來開展現(xiàn)代經(jīng)蝶顯微外科技術，手術死亡率又下降至0.4％～2％。據(jù)Laws治療505例中7例死亡，死亡率為1.38％（死于腦膜炎、腦脊液漏、下丘腦損傷、頸內動脈損傷和腦底動脈環(huán)閉塞各1例，顱內血腫2例）。Zerves統(tǒng)計國際大宗材料2606例微腺瘤死亡率為0.27％，2677例大腺瘤的死亡率為0.86％。北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)蝶手術892例，死亡4例，死亡率為0.44％，均為大腺瘤（1例死于復發(fā)瘤第2次手術中異常血管損傷，經(jīng)止血后突然心室纖顫；死于腦血管病出血和下丘腦出血各1例；1例術后12天死于心血管意外）。微腺瘤死亡率為0％，ACTH腺瘤256例和PRL腺瘤184例均無死亡。死亡原因除與手術直接有關的并發(fā)癥外，尚與術后誤吸窒息、肺栓塞、心血管意外等有關。
　　嚴格掌握手術適應證，提高手術技巧，嚴密觀察病情變化，積極防治并發(fā)癥，是降低死亡率的關鍵。

很多時候，面對垂體腺瘤，我們要認真了解相關知識，否則對身體一點好處都沒有，反而會給身體帶來負擔，引發(fā)器官的病變，嚴重會危及生命。