腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝臟手術(shù)的首次嘗試是在腹腔鏡下對淋巴瘤病人進(jìn)行肝活檢，此后相繼出現(xiàn)了腹腔鏡下對肝臟周圍良性病變切除的個例報道和小樣本總結(jié)。近年來，腹腔鏡下肝左葉、肝右葉切除術(shù)的病例又被相繼報告。伴隨著肝臟腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大，新的理念和技術(shù)已改變了肝臟疾病尤其是肝臟良、惡性腫瘤的診療模式。
肝囊腫手術(shù) 決策不再猶豫不定
在腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)開展以前，外科醫(yī)生常常為肝囊腫手術(shù)的切口而苦惱。因?yàn)橐氤浞钟坞x并顯露肝臟，必須采用右肋緣下切口并向腹正中線或者左肋緣下延長。雖然該切口在肝切除術(shù)時總被常規(guī)采用，但對于肝囊腫尤其是無癥狀的肝囊腫患者來說，以此大切口為代價而施行帶有探查性質(zhì)的手術(shù)，常令外科醫(yī)生猶豫不決。
腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用以后，外科醫(yī)生對肝囊腫的手術(shù)更容易決策。他們可以經(jīng)腹腔鏡取囊腫壁活檢而決定術(shù)式。當(dāng)然，從年輕病人的美容角度來說，腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)的優(yōu)勢是不言而喻的。此外，腹腔鏡手術(shù)的小切口降低了老年病人切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。我們已施行三孔法腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)30余例，平均住院時間4.5天，由于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后沒有膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生。
腺瘤手術(shù) 處理起來更加從容
肝臟影像技術(shù)的發(fā)展使得越來越多的無癥狀肝臟良性腫瘤被偶然發(fā)現(xiàn)，而這些病變的處理亟待規(guī)范。肝臟良性病變的鑒別診斷主要包括肝臟腺瘤、局灶結(jié)節(jié)增生。盡管這兩種疾病的診斷方法有了很大進(jìn)展，但仍有很大的不確定性。即便是活檢，只有鏡下見到與局灶結(jié)節(jié)增生一致的Kupffer細(xì)胞或瘢痕才可以診斷，而這是非常難于實(shí)現(xiàn)的。因此，肝活檢也具有不確定性。同時，由于這兩種疾病常好發(fā)于年輕女性患者，因此切口的美觀格外受到關(guān)注。標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)的手術(shù)切口嚴(yán)重影響了美觀，這對于肝臟惡性腫瘤或確診為肝臟腺瘤的患者來說似乎可以接受，但對于那些術(shù)前并未明確診斷的患者來說，則是不得不慎重考慮的問題。
如今，對于診斷不明確的肝臟小病灶的來說，腹腔鏡病灶切除術(shù)是一個很好的選擇。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，不僅肝臟周邊的小病灶切除，而且深部的大病灶也可以考慮腹腔鏡下完成切除從而明確診斷。腹腔鏡技術(shù)的成熟使得外科醫(yī)生對那些診斷不明確的肝臟病灶的處理更加從容。從另一個角度來說，保守治療的患者也不必頻繁接受影像學(xué)檢查，使得治療更加經(jīng)濟(jì)和人道。
肝血管瘤 像在刀鋒上跳舞
肝血管瘤是肝臟比較常見的良性腫瘤，其中海綿狀血管瘤占絕大部分，手術(shù)切除是最有效的治療方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。因此，國內(nèi)外同行很早就將希望寄托于腹腔鏡手術(shù)，并為之進(jìn)行了艱苦的探索。然而，肝臟質(zhì)脆，肝內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝靜脈壁薄，一旦破裂，氣腹中大量CO2進(jìn)入肺循環(huán)將導(dǎo)致致命的氣體栓塞，因此腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)較傳統(tǒng)的開腹肝切除手術(shù)更具風(fēng)險性，其中出血和CO2氣栓是最難解決的問題。
我們采用超聲刀為主要切肝器械，完成腹腔鏡下肝血管瘤切除9例。包括肝血管瘤局部切除6例，左外葉切除3例。手術(shù)時間75～225min，術(shù)中出血200～1000ml，術(shù)后住院3～10天，除一例出現(xiàn)皮下氣腫外其余無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此有理由認(rèn)為對于肝功能正常的患者，在一定腹壓下和一定時間范圍內(nèi)肝門血流阻斷，是安全可行的。
惡性腫瘤 晚期患者的又一選擇
對于腹腔鏡下肝臟惡性腫瘤的切除，目前仍存在很大爭議。支持者認(rèn)為腹腔鏡肝癌切除術(shù)可減少創(chuàng)傷，在術(shù)中出血方面同開腹手術(shù)相比沒有顯著區(qū)別。而且隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時間有著明顯減少的趨勢。
此外，肝細(xì)胞癌的肝內(nèi)再發(fā)率為50%～70%，多需要再次治療，包括無水酒精注射、肝動脈栓塞、微波固化或再次手術(shù)等。然而常規(guī)手術(shù)常會導(dǎo)致比較嚴(yán)重的腹內(nèi)粘連，這將會干擾下一步的治療，甚至?xí)蓴_常規(guī)的B超檢查。相比之下，腹腔鏡手術(shù)由于切口小，形成粘連少，對于以后的治療可留有充分余地。合并有慢性肝病患者，即使是肝功能失代償期的肝硬化患者，腹腔鏡手術(shù)也是安全的。
國外學(xué)者報道，3名病人均為肝功能Child C級患者，在這個等級術(shù)后肝功能衰竭和住院期間的死亡率為50%～90%。結(jié)果顯示，報道中的病人相對平穩(wěn)并且全部10天內(nèi)出院。
腹水也是肝硬化病人行剖腹手術(shù)后死亡的一個重要原因，哪怕是一個簡單剖腹探查手術(shù)，術(shù)前腹水也是術(shù)后肝衰的一個高危因素，常導(dǎo)致腎衰、切口部的腹水漏等。腹腔鏡手術(shù)的小切口更有利于控制滲漏，同時術(shù)后疼痛小、膈肌活動較好將十分有利于腹水的吸收。這也表明了腹腔鏡手術(shù)不僅是治療肝癌的一種選擇，同時對于不適合開腹手術(shù)的病例也是一種很好的治療方法。
腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得其在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，但是該技術(shù)尚不十分成熟，遠(yuǎn)期效果還有賴于大樣本的隨機(jī)對照研究來證實(shí)。臨床中施行腹腔鏡肝臟手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以免給患者帶來不必要的痛苦和風(fēng)險。
