蛛網(wǎng)膜下腔出血有原發(fā)性的原因和繼發(fā)性因素,繼發(fā)性因素常見的就是外傷引起的,外傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血要及時(shí)治療,絕對(duì)臥床休息,根據(jù)自己的病情選擇合適治療方法,但是很多都需要手術(shù)治療。
1、內(nèi)科治療
(1)一般處理:SAH病人應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療,絕對(duì)臥床休息4~6周,床頭抬高15°~20°,病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的 誘因,如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動(dòng)等,以免發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂。由于高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,需審慎降壓至160/100mmHg,通常臥床休息和輕 度鎮(zhèn)靜即可。頭痛時(shí)可用止痛藥,保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注,低鈉血癥常見,可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴 注,不應(yīng)限制液體。心電監(jiān)護(hù)防止心律失常,注意營(yíng)養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。
(2)SAH引起顱內(nèi)壓升高,可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢(shì)者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流,挽救病人生命。
(3)預(yù)防再出血:抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成,推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4~6g加于0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注,15~30min內(nèi)滴完,再以1g/h劑量靜滴12~24h;之后24g/d,持續(xù)3~7天,逐漸減量 至8g/d,維持2~3周;腎功能障礙者慎用,副作用為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g緩慢靜注,2次/d,或促凝血藥(立止血)、維生素K3等,但止血藥應(yīng)用仍有爭(zhēng)論。高血壓伴癲癇發(fā)作可增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn),常規(guī)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗 癲癇藥如苯妥英(苯妥英鈉)300mg/d。
(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥(calcium channel antagonist):尼莫地平(nimodipine)40mg口服,4~6次/d,連用21天;尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d,6h內(nèi)緩慢靜脈滴注,7~14天為一療程。可減少動(dòng)脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥。用去氧腎上腺素(苯腎上腺素)或多巴胺使血壓 升高可治療血管痙攣,確定動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后用此方法較安全。
2、手術(shù)治療
是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。
(1)動(dòng)脈瘤:破裂動(dòng)脈瘤最終手術(shù)治療常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。患者意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān),臨床采用Hunt和Hess分級(jí)法(表 2)對(duì)確定手術(shù)時(shí)機(jī)和判定預(yù)后有益。完全清醒(Hunt分?jǐn)?shù)I、Ⅱ級(jí))或輕度意識(shí)模糊(Ⅲ級(jí))患者手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸,昏睡(Ⅳ級(jí))或昏迷(V級(jí))患者似 乎不能獲益。手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議,目前證據(jù)支持早期(出血后2天)手術(shù),可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn)期,并允許用擴(kuò)容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動(dòng)脈瘤治療 應(yīng)個(gè)體化,年輕的、有動(dòng)脈瘤破裂家族史和低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者適宜手術(shù),無癥狀性動(dòng)脈瘤患者適合保守治療。血管內(nèi)介入治療采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)、可脫性球囊或鉑金 微彈簧圈栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤。
(2)動(dòng)靜脈畸形:力爭(zhēng)全切除是最合理的,也可采用供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞或γ刀治療等。由于動(dòng)靜脈畸形早期再出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)脈瘤,手術(shù)可擇期進(jìn)行。
預(yù)后