手足口病診療指南

手足口病是多發(fā)生在五歲以下小朋友身上的一種疾病，并且具有傳染性，這樣很多家長都會(huì)格外的注意，尤其是上幼兒園的小朋友，玩的時(shí)候不懂得注意，容易交叉感染，所以家長們就更加的不放心了，因?yàn)楹芏嗉议L都不知道這種疾病的具體癥狀和應(yīng)對(duì)措施，所以我們要好好的了解一下。

其實(shí)國家在幾年前就已經(jīng)有了手足口病診療指南了，它介紹了這種疾病發(fā)生時(shí)的癥狀，病例，治療等等很詳細(xì)的情況，如果孩子在幼兒園回來后不像以前那樣活潑，病伴有發(fā)熱，手腳或者口腔有潰瘍累的病變，那么家長就一定要高度重視起來，及時(shí)帶孩子就醫(yī)，那么我們就了解一下手足口病的診療指南吧。

手足口病診療指南(2008年版)

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)，腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。

一、臨床表現(xiàn)

(一)普通病例表現(xiàn)

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好。

(二)重癥病例表現(xiàn)

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。

1.神經(jīng)系統(tǒng)

精神差、嗜睡、易驚;頭痛、嘔吐;肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失;危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。

2.呼吸系統(tǒng)

呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰);肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺;出冷汗;心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失;血壓升高或下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血常規(guī)

普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。

(二)血生化檢查

部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

(三)腦脊液檢查

神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。

(四)病原學(xué)檢查

腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。

(五)血清學(xué)檢查

急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學(xué)檢查(一)胸片

可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。

(二)磁共振

神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

(三)腦電圖

部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

(四)超聲心動(dòng)圖

左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。

(五)心電圖

無特異性改變?？梢姼]性心動(dòng)過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

1.普通病例

發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。

2.重癥病例

出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。

(二)確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

五、鑒別診斷

(一)普通病例：需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。

(二)重癥病例：

1.與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別

(1)其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。

(2)以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。2.與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。

3.循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。

六、重癥病例早期識(shí)別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。

(一)持續(xù)高熱不退。

(二)精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。

(五)高血壓或低血壓。

(六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

(七)高血糖。

七、處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過;體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。

(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。

(三)3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。

留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。

(四)具備以下情況之一者應(yīng)住院治療

1.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。

2.肢體肌陣攣、無力或癱瘓。

3.呼吸淺促、困難。

4.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢(與發(fā)熱程度不相稱)、末梢循環(huán)不良。

具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。

八、治療

(一)普通病例