滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤一般治療
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤西醫(yī)治療
?。ㄒ唬┲委?p class="article_name"> 1.葡萄胎的治療
葡萄胎雖屬良性，但處理不好也有一定的危險(xiǎn)性，葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)予以清除，目前均采用吸官方法，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短，出血量少，也較少見手術(shù)穿孔等危險(xiǎn)，比較安全。
1)葡萄胎的清除
?、傩g(shù)前準(zhǔn)備：
A.詳細(xì)了解患者一般情況及生命體征，合并重度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者，應(yīng)先積極對(duì)癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。
B.配血，保證靜脈通路開放。
C.陰試子培養(yǎng)，以便一旦發(fā)生感染可選擇有效抗生素。
②術(shù)中注意：
A.充分?jǐn)U張宮頸管，從小號(hào)依次擴(kuò)至8號(hào)以上，以免宮頸管過緊操作，并可減少創(chuàng)傷。
B.盡量選用大號(hào)吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，等基本吸凈后再用刮匙，宮壁輕刮2～3周至聞肌聲。
C.出血多時(shí)可予縮宮素靜脈點(diǎn)滴(10U，加入5%葡萄糖液500ml中)，但應(yīng)在宮口已擴(kuò)大，開始吸宮后使用，以免宮口未開，子宮收縮，將葡萄胎組織擠入血管。
D.由于葡萄胎子宮極軟，易發(fā)生穿孔，故第1次吸宮時(shí)，如果子宮較大，并不要求一次徹底吸凈，常在第1次清宮后1周左右行第2次刮宮術(shù)，一般不主張進(jìn)行第3次刮宮，除非高度疑有殘存葡萄胎必須再次刮宮，目前主張對(duì)子宮小于妊娠12周者，應(yīng)爭(zhēng)取一次清宮干凈。
?、坌g(shù)后處理：
A.仔細(xì)檢查清出物的數(shù)量，出血量，葡萄粒的大小，觀察術(shù)后陰道出血情況。
B.將宮腔內(nèi)吸出物與宮壁刮出物分別送病理檢查，以了解滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度。
?、苋缱訉m過大，宮底超過臍平線，為防止吸宮時(shí)發(fā)生大出血，也有主張剖宮取出葡萄胎組織，術(shù)中需注意用紗布填好腹腔及切口，以免葡萄胎組織進(jìn)入腹腔或遺留于切口，而發(fā)生種植，但自采用吸宮方法后，從陰道吸宮也同樣可以減少出血，已無必要行剖宮術(shù)。
?、萦捎?0歲以上婦女患葡萄胎后易發(fā)生惡變，也有人主張?jiān)谶@年齡組的病人中，采用子宮切除方法，但實(shí)踐證明，單純切除子宮并不能完全防止惡變，其預(yù)防惡變作用不如預(yù)防性化療。
2)黃素化囊腫的處理
葡萄胎清除后，大多數(shù)黃素化囊腫均能自然消退，無需處理，但如發(fā)生卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)，則需及時(shí)手術(shù)探查，如術(shù)中見卵巢外觀，無明顯變化，血運(yùn)尚未發(fā)生障礙，可將各房囊內(nèi)液穿刺吸出，使囊腫縮小自然復(fù)位，不需手術(shù)切除，如血運(yùn)已發(fā)生障礙，卵巢已有變色壞死，則應(yīng)切除病例卵巢而保留健側(cè)卵巢。
如病人癥狀嚴(yán)重，需先對(duì)癥治療，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再清理宮腔，但也不宜等待過久，因?yàn)槠咸烟ゲ慌懦话闱闆r也難恢復(fù)，一般地說葡萄胎排除后，妊娠期高血壓疾病癥狀和甲亢癥狀即迅速消失。
4)子宮穿孔的處理
如吸宮開始不久即發(fā)現(xiàn)穿孔，應(yīng)立即停止陰道操作，剖腹探查，并根據(jù)患者的年齡及對(duì)生育的要求，決定剖宮取胎子宮修補(bǔ)或切除子宮，如在葡萄胎塊已基本吸凈后發(fā)現(xiàn)穿孔，則應(yīng)停止操作，并給予宮縮劑及抗生素，嚴(yán)密觀察，如無活動(dòng)性子宮出血，也無腹腔內(nèi)出血征象，可等待1～2周后再?zèng)Q定是否再次剖宮，如疑有內(nèi)出血?jiǎng)t應(yīng)進(jìn)行超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或及早開腹探查。
5)葡萄胎排出后的隨診
由于葡萄胎排出后仍有可能發(fā)生惡變，葡萄胎治療后，還需做好隨診工作，一般要求在葡萄胎排出后每周測(cè)定血或尿HCG 1次;至正常后，每3個(gè)月測(cè)定1次;1年后，每半年測(cè)定1次;至少隨診2年。
在檢查HCG同時(shí)，需作肺X線或肺CT檢查，如葡萄胎排出后HCG一度陰性又轉(zhuǎn)陽性，并繼續(xù)上升，胸片又見轉(zhuǎn)移陰影，則應(yīng)按侵蝕性葡萄胎處理。
為避免再次妊娠，使尿或血HCG又出現(xiàn)陽性，造成診斷上的困難，一般勸告病人要避孕2年，自從可利用B超進(jìn)行確診后，現(xiàn)一般勸告病人避孕1年，避孕1年主要是為了可使病人體力有恢復(fù)機(jī)會(huì)，也可使造成葡萄胎發(fā)生的暫時(shí)因素消退，以避免再次葡萄胎，但如果1年內(nèi)已妊娠B超證實(shí)為正常，也不需勸告行人工流產(chǎn)，同時(shí)也需注意，以后即使有了1次正常分娩，仍不能排除葡萄胎發(fā)生惡變的可能，仍需繼續(xù)隨診。
關(guān)于避孕方法，有人認(rèn)為，避孕藥含有大量的雌激素，有促進(jìn)惡變可能，宮內(nèi)節(jié)育器有造成子宮穿孔危險(xiǎn)，但現(xiàn)已證明，如果血或尿HCG測(cè)定正常，口服避孕藥不會(huì)促進(jìn)惡變，宮內(nèi)節(jié)育器不在葡萄胎刮宮時(shí)立即放置，而是在月經(jīng)恢復(fù)后隨診時(shí)再放，也不會(huì)造成子宮穿孔或淋漓出血等，當(dāng)然，如果能應(yīng)用陰莖套避孕則更為放心。
2.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療
侵蝕性葡萄胎和絨癌的危害性遠(yuǎn)較良性葡萄胎為大，一經(jīng)診斷，即需及時(shí)處理，過去均采用手術(shù)切除子宮的方法，效果很差，尤以絨癌為甚，除了一些早期病例，病變局限于子宮無轉(zhuǎn)移的部分病人可以存活外，凡有轉(zhuǎn)移的，一經(jīng)診斷幾乎全部在半年內(nèi)死亡，總的病死率均在90%以上，為提高療效，手術(shù)后加用放療，對(duì)某些部位的腫瘤雖有一定的增效作用，但對(duì)較晚病例，療效依然很差，也有報(bào)道，個(gè)別病例采用氮芥性激素治療，手術(shù)或放射破壞垂體等也聲稱有效，但其他醫(yī)生都未重復(fù)出他們的結(jié)果。
自20世紀(jì)60年代開始，找到幾種有效的化療藥物后，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果才有了明顯的提高，國(guó)外最早試用成功的是甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治療2例絨癌和1例侵蝕性葡萄胎均取得了較好的療效，隨后又找到了放線菌素D(actinomycin，ActD)，不僅單獨(dú)使用有效，和甲氨蝶呤(MTX)交替或合并使用，效果更好，以后又試用了一些其他藥物如硫酸長(zhǎng)春堿(長(zhǎng)春花堿，VLB)，苯丁酸氮芥(chloroambucil)，環(huán)磷酰胺(cytoxan，CTX)等，因毒性太大，效果也不如前者的好，故不作為主要藥物使用，隨著細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，藥物動(dòng)力學(xué)等的發(fā)展，又出現(xiàn)了不少聯(lián)合用藥的方法，方式繁多，經(jīng)各方試用，優(yōu)選了幾種方案，成為國(guó)外當(dāng)前治療惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要方案，如大劑量甲氨蝶呤(MTX)和亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)解救的方案，EMA/CO方案等，也淘汰了一些復(fù)雜但效果不佳，副反應(yīng)較重的方案如CHAMOCA方案等。
在我國(guó)最早試用成功的是巰嘌呤(六巰基嘌呤，6-mercapto-purine，6-MP)，為解決耐藥問題隨后又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-Fu)，放線菌素D(更生霉素，Kenshengmycin，KSM)，磺巰嘌呤鈉(溶癌呤，AT-1438)，磷脂苯芥(抗瘤新芥，AT-581)，硝卡芥(消瘤芥， AT-l258)和依托泊苷(Etopose，VPl6)等，經(jīng)交替或聯(lián)合使用，也取得了極好的療效，根據(jù)不同藥物性質(zhì)和不同部位轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，制訂了不同治療方案，進(jìn)一步提高了療效。
由于上述化療藥物試用成功，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果有了極大的提高，即使已有全身廣泛轉(zhuǎn)移，極晚期病人，也可以取得根治，在化學(xué)治療惡性腫瘤史上創(chuàng)造了一個(gè)成功的先例，開創(chuàng)了化學(xué)治療惡性腫瘤史上新的一頁。
由于化療的進(jìn)展，手術(shù)和放射治療在惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中已退于次要的地位，只是在一些特定的條件中應(yīng)用。
除化學(xué)藥物以外，祖國(guó)醫(yī)藥方面，我國(guó)也有報(bào)道應(yīng)用有一定的效果，但因試用例數(shù)不多，較少追蹤遠(yuǎn)期效果，其治療效果尚難以正確評(píng)定。
近年來，隨著免疫學(xué)和新技術(shù)單克隆抗體發(fā)展，也有不少研究應(yīng)用特性單克隆作為載體，攜帶放射性物質(zhì)或特效性藥物進(jìn)行治療，但成功尚不多，有待于進(jìn)一步研究。
1)治療前評(píng)估
在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷成立后，必須在處理前對(duì)病人作全面評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括兩個(gè)方面，第一，評(píng)估腫瘤的病程進(jìn)展和病變范圍，為治療方案的制定提供依據(jù);第二，評(píng)估病人一般狀況及重要臟器功能狀況，既往是否接受過化療，以估計(jì)病人對(duì)所制定的治療方案的耐受能力，用于治療前評(píng)估的手段和方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過用于診斷者，包括仔細(xì)詢問病情，全面體格檢查，血清HCG測(cè)定，盆腔超聲，胸部X攝片，盆腔和(或)全身CT及MRI，血尿常規(guī)，心電圖，肝腎功能及甲狀腺功能測(cè)定等，盆腔超聲是估計(jì)子宮原發(fā)病灶和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的常用及有效的方法，尤其是彩色多普勒檢查可進(jìn)一步提高盆腔超聲的敏感性，當(dāng)病人選擇手術(shù)治療時(shí)，超聲對(duì)病灶定位及病變范圍的估計(jì)有重要意義(向陽，1997)對(duì)于無癥狀，盆腔檢查及胸片陰性的病人，甚少有其他部位轉(zhuǎn)移，尤其是肝，腦轉(zhuǎn)移的可能性極少，但是，僅胸部X線攝片陰性并不完全排除肺轉(zhuǎn)移，在胸片陰性而改用肺CT檢查時(shí)，?？赡馨l(fā)現(xiàn)肺微小轉(zhuǎn)移，Nevin等對(duì)121例胸部X線陰性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人再用肺CT檢查，發(fā)現(xiàn)23例有肺微小轉(zhuǎn)移，北京協(xié)和醫(yī)院前瞻性研究也證明40%的肺微小轉(zhuǎn)移灶，胸部X線不能發(fā)現(xiàn)，尤其位于心緣旁，橫膈上，鎖骨上者更易漏診(朱蘭，2000)，目前對(duì)胸部X線陰性者是否常規(guī)作肺CT尚無明確規(guī)定，但從準(zhǔn)確分期及肺CT高分辨率有利于正確分期因素考慮，應(yīng)對(duì)胸部X線陰性者再行肺CT以排除肺轉(zhuǎn)移，對(duì)于有肺或陰道轉(zhuǎn)移者或絨癌病人應(yīng)選擇顱腦及上腹部CT或MRI，以除外肝，腦轉(zhuǎn)移，對(duì)于判斷有無腦轉(zhuǎn)移還可通過測(cè)定血清和腦脊液HCG來間接估計(jì)，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外推薦血清/腦脊液HCG比值在60以下時(shí)，有腦轉(zhuǎn)移可能，但如果接受化療后，血清HCG變化快于腦脊液，血清/腦脊液HCG比值的臨床意義降低，更不能單憑一次測(cè)定便作出判斷，而應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤其化部位轉(zhuǎn)移相對(duì)不常見，可根據(jù)癥狀和體征，選擇有關(guān)輔助檢查，作出評(píng)估。
2)實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)
鑒于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對(duì)化療的高敏感性和HCG作為腫瘤標(biāo)志物的理想性，目前對(duì)是否應(yīng)對(duì)每一位葡萄胎病人診斷成立后立即實(shí)施治療，尚無統(tǒng)一意見，在美國(guó)，當(dāng)葡萄胎排空后若排除葡萄胎殘留或再次妊娠，β-HCG測(cè)定連續(xù)3周升高或不下降，便開始實(shí)施化療，根據(jù)這種相對(duì)較寬的實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有20%的登記在冊(cè)的葡萄胎病人日后接受化療，但在英國(guó)等其他歐洲國(guó)家，實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)嚴(yán)格，許多病人即使滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷成立，也不立即開始治療，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤實(shí)施化療的標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)這些嚴(yán)格的化療實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，使得只有5%的登記在冊(cè)的葡萄胎病人日后最終接受化療，這意味著，相當(dāng)部分的葡萄胎病人在惡變后即使不接受化療也可自然消退，對(duì)于哪些在觀察過程中最終并不自然消退，又必須接受化療的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人是否會(huì)因延遲治療而影響預(yù)后，從目前文獻(xiàn)報(bào)道看，延遲化療不影響預(yù)后，Gillesple等報(bào)道，在4257例登記的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，最終231例接受化療，其中18例在觀察等待過程中符合上述化療實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)后才開始化療，從葡萄胎排空至化療開始時(shí)間平均33周(24～56周)，全部18例均為低危病例，17例通過單一藥物化療達(dá)到完全緩解，1例在改用EA聯(lián)合化療后也達(dá)到完全緩解，結(jié)果提示，部分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可自行消退，無需處理，只要嚴(yán)密隨訪，對(duì)確需治療的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤即使延遲6個(gè)月后再開始化療也不影響預(yù)后。
我國(guó)目前尚未明確提出滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤實(shí)施化療的標(biāo)準(zhǔn)，香港瑪麗醫(yī)院實(shí)施化療的標(biāo)準(zhǔn)是β-HCG水平不變或上升，β-HCG水平不變是指連續(xù)4周β-HCG值下降不足50%，β-HCG水平上升是指連續(xù)3周β-HCG值上升超過上周25%以上，從大陸大多數(shù)臨床實(shí)踐來看，一般以滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷成立為實(shí)施化療標(biāo)準(zhǔn)，一般而論，采用相對(duì)寬松的實(shí)施化療標(biāo)準(zhǔn)可減輕隨訪壓力，并確保療效，但也會(huì)造成過度診療，使部分無需治療的病人接受化療或其他治療，引起軀體和心理創(chuàng)傷及費(fèi)用增加，相反，采用嚴(yán)格的實(shí)施化療標(biāo)準(zhǔn)，有助于減少化療或其他治療帶來的副作用，并發(fā)癥或心理創(chuàng)傷，也有助于減少醫(yī)療費(fèi)用，但可能造成延誤治療，提高復(fù)發(fā)或死亡率，英國(guó)等歐洲國(guó)家之所以能推行這種嚴(yán)格的實(shí)施治療標(biāo)準(zhǔn)是基于他們有完整的疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)及病人均有極好的依從性，鑒于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療現(xiàn)狀，是否有必要制定適合我國(guó)國(guó)情的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤實(shí)施治療標(biāo)準(zhǔn)，以便在確保療效的前提下，減少化療不良反應(yīng)和費(fèi)用，值得考慮。
3)治療方案的選擇
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤處理的總原則是以化療為主，結(jié)合手術(shù)，放療等其他治療，目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理，應(yīng)在處理前評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)有分期分類系統(tǒng)，實(shí)施分層次或個(gè)體化治療，目前世界上比較公認(rèn)的分期分類系統(tǒng)有宋鴻釗臨床分期(1962) (中國(guó)多采用此分期法)，Hammond臨床分類(1973)，WHO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(1983)和FIGO分期(1991)，Hammond臨床分類法于1973年由Hammond首先提出，目前主要在美國(guó)廣泛應(yīng)用，該方法根據(jù)：尿HCG>10萬U/L或血清HCG>4萬U/L;病程>4個(gè)月;出現(xiàn)腦或肝轉(zhuǎn)移;先前化療失敗;先行足月妊娠5個(gè)高危因素，將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為無轉(zhuǎn)移，低危轉(zhuǎn)移和高危轉(zhuǎn)移3類，WHO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)年齡，先行妊娠，病程，HCG水平，ABO血型，最大腫瘤直徑，轉(zhuǎn)移部位和先前化療8個(gè)因素綜合評(píng)分，將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為3類：≤4分為低危，5～7分為中危，≥8分為高危，F(xiàn)IG0分期則根據(jù)尿HCG≥10萬U/L或血清HCG>4萬U/L和病程≥6個(gè)月，兩個(gè)高危因素的有無或多少，在每一以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的期別下再分為A，B，C 3個(gè)亞期。
上述各種分期分類在世界各地均有采用，也各有優(yōu)缺點(diǎn)，但當(dāng)今流行趨勢(shì)，包括Novak婦科學(xué)等權(quán)威教科書均推薦聯(lián)合FIGO分期和WHO評(píng)分系統(tǒng)，以指導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療方案的制定，2002年FIGO公布了2000年在美國(guó)華盛頓修改的新的FIGO分期，該分期系統(tǒng)分為兩個(gè)部分，第一部分為解剖學(xué)分期，第二部分為WHO預(yù)后評(píng)分，其解剖學(xué)分期采納我國(guó)宋鴻釗教授早期提出的解剖學(xué)分期，分期標(biāo)準(zhǔn)，但取消Ⅱ期和Ⅲ期a，b亞期而以WH0預(yù)后評(píng)分代替，并對(duì)WH0預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)也進(jìn)行修改，WH0預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)改正后，與以前比較具有以下特點(diǎn)：評(píng)分更加精確;放棄了血型;肝轉(zhuǎn)移與腦轉(zhuǎn)移具有同等地位;根據(jù)評(píng)分分為低危和高危二組，低危組評(píng)分≤6分，高危組≥7分，取消了中危組。
?、佗衿谧甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理全部FIGOⅠ期均被認(rèn)為低危病例，治療方案的選擇主要取決于病人有無保留生育功能的要求，若病人不要求保留生育功能，則首選手術(shù)切除術(shù)和單一藥物輔助治療，雙側(cè)卵巢應(yīng)予保留，輔助性化療應(yīng)在手術(shù)同時(shí)實(shí)施，通常為單療程，其目的為：減少手術(shù)引起的腫瘤細(xì)胞播散;在外周血和組織中保持一定細(xì)胞毒水平的化療藥物濃度，以殺滅萬一在術(shù)中發(fā)生的腫瘤細(xì)胞播散;治療業(yè)已存在的隱匿性轉(zhuǎn)移，輔助性化療一般不增加手術(shù)和化療本身的并發(fā)癥。
對(duì)希望保留生育功能的婦女，則首選單一藥物化療，大量文獻(xiàn)報(bào)道，單一藥物化療治療Ⅰ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的完全緩解率高達(dá)90%以上，對(duì)于極少數(shù)對(duì)單一藥物化療耐藥病例，通常在改用聯(lián)合化療后達(dá)到完全緩解，對(duì)于希望保留生育但又發(fā)生化療耐藥者，若子宮病灶局限，可考慮行子宮病灶切除術(shù)。
?、冖蚱诤廷笃谧甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理對(duì)于FIGO分期為Ⅱ期和Ⅲ期的病人，可進(jìn)一步根據(jù)WH0評(píng)分系統(tǒng)將其分為低危和高危，WH0評(píng)分為≤6分者，則屬于低危轉(zhuǎn)移者，首選單一藥物化療，而WH0評(píng)分為≥7分者，則屬于高危轉(zhuǎn)移者，則首選聯(lián)合化療。
目前認(rèn)為，單一藥物化療對(duì)低危轉(zhuǎn)移病例仍然有效，美國(guó)新英格蘭滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心，首次報(bào)道1965～1997年應(yīng)用單一藥物甲氨蝶呤(MTX)或放線菌素D(ActD)治療Ⅱ和Ⅲ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的療效，結(jié)果在19例低危Ⅱ期中，16例(84.2%)達(dá)完全緩解，在91例低危Ⅲ期中，74例(81.3%)達(dá)完全緩解，重要的是全部對(duì)單一藥物耐藥者，在改用聯(lián)合化療后均達(dá)到完全緩解，此后又經(jīng)許多其他中心證實(shí)，單一藥物化療對(duì)低危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的完全緩解率在87%以上。
近年來，一些學(xué)者已開始關(guān)注有哪些高危因素可能與無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例對(duì)單一藥物化療發(fā)生耐藥有關(guān)而需要補(bǔ)救聯(lián)合化療，但結(jié)果尚不統(tǒng)一，Lurain等分析337例無轉(zhuǎn)移病例對(duì)單一甲氨蝶呤(MTX)化療發(fā)生耐藥的高危因素，認(rèn)為治療前β-HCG水平，非葡萄胎末次妊娠，臨床或病理診斷為絨癌為高危因素，而Roberts等分析92例低危轉(zhuǎn)移病例，僅發(fā)現(xiàn)較大的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)為高危因素，治療前高HCG的病例雖有更高比例需要補(bǔ)救聯(lián)合化療，但未達(dá)顯著性差異，最近Nevin等報(bào)道，與低危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)生單一藥物化療耐藥有關(guān)而需補(bǔ)救聯(lián)合化療的高危因素是大體積子宮病灶和經(jīng)CT診斷的肺轉(zhuǎn)移，鑒于目前有關(guān)報(bào)道不多，結(jié)果也不一致，所以有關(guān)高危因素的臨床意義尚不清楚，當(dāng)可能的高危因素存在時(shí)如何處理，是否需要首選聯(lián)合化療也無明確意見，所以這一問題尚有待進(jìn)一步研究。
?、邰羝谧甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理：全部Ⅳ期病例均屬于高危病例，其治療原則是首選聯(lián)合化療和選擇應(yīng)用放療及手術(shù)等其他治療，迄今已有許多聯(lián)合化療方案可用于高危轉(zhuǎn)移及Ⅳ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，但目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者均首推EMA-CO方案，用該方案初次治療高危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率及生存率大多在80%以上，對(duì)EMA-CO案發(fā)生耐藥或治療后復(fù)發(fā)者15%～20%，與高危轉(zhuǎn)移病例發(fā)生EMA-CO耐藥有關(guān)高危因素有：病程大于12個(gè)月;轉(zhuǎn)移臟器數(shù)目大于2個(gè);肺和陰道外部位轉(zhuǎn)移;不適當(dāng)?shù)南惹爸委?，包括無計(jì)劃的手術(shù)和不規(guī)范的化療，由于高危轉(zhuǎn)移尤其Ⅳ期病例容易發(fā)生耐藥，預(yù)后兇險(xiǎn)，故特別強(qiáng)調(diào)在聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同個(gè)體，適時(shí)選用化療，手術(shù)等治療手段，以縮短化療療程或減少耐藥復(fù)發(fā)，提高生存率。
3.單一藥物化療
單一藥物化療適用于無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例，目前國(guó)外常用一線單一化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)，放線菌素D(Act-D)和VP等，其中首選甲氨蝶呤(MTX)和放線菌素D(Act-D)，甲氨蝶呤(MTX)由Li等于1956年首次報(bào)道用于3例絨癌化療，而放線菌素D(Act-D)則由Ross等于1962年首次用于甲氨蝶呤(MTX)耐藥病例的治療，并獲得46%的完全緩解率，迄今，該兩種藥物已成為治療無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤首選的和標(biāo)準(zhǔn)的化療藥物，經(jīng)大量文獻(xiàn)報(bào)道，用甲氨蝶呤(MTX)或放線菌素D(Act-D)治療無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率分別為70%～100%和50%～70%，更重要的是，大多數(shù)病人對(duì)其中一藥物發(fā)生耐藥后，可改用另一藥物而達(dá)到完全緩解，當(dāng)二次單一藥物化療失敗后，可改用聯(lián)合化療，幾乎全部無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例均可通過聯(lián)合化療達(dá)到完全緩解，表19是目前常用的在一線單一藥物化療失敗后應(yīng)用的二線補(bǔ)救聯(lián)合化療方案。
在上述各種藥物中，一般認(rèn)為增加劑量強(qiáng)度不增加反應(yīng)率，甲氨蝶呤(MTX) FA是日前關(guān)注較多的方案，其反應(yīng)率可能優(yōu)于其他方案，美國(guó)新英格蘭滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心最近報(bào)道185例低危病例應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX) FA治療的療效，結(jié)果162例(87.6%)達(dá)到完全緩解，其中132例(81.5%)僅用了單一療程，在另外對(duì)甲氨蝶呤(MTX) FA耐藥的23例中，14例改用放線菌素D(Act-D)和9例改用聯(lián)合化療，均達(dá)到完全緩解。
我國(guó)以北京協(xié)和醫(yī)院為代表，更多選擇氟尿嘧啶(5-Fu)等藥物，也取得93%(Ⅰ期)和86%(Ⅱ期)的完全緩解率，國(guó)內(nèi)對(duì)單一藥物化療認(rèn)識(shí)主要認(rèn)為單一化療藥物治療主要用于臨床Ⅰ期患者，預(yù)防性化療，鞏固化療等情況，有時(shí)，患者病情雖屬Ⅱ，Ⅲ期，但因肝功異常等情況難以耐受高強(qiáng)度的化療方案，而病情緊急又不宜拖延，亦可先予單一藥物方案，以期在積極采取措施改善身體狀況的同時(shí)，使腫瘤得到初步的控制，為進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間。
4.聯(lián)合化療
適用于高危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及復(fù)發(fā)病例，在國(guó)外治療高危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的歷史上，基本集中在MAc三聯(lián)方案，CHAMOCA方案和EMA-CO方案(表21)，MAC方案最早由John Brewer滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心于1968年報(bào)道，他們首選MAC方案治療高危病例達(dá)到65%的生存率，而相比之下，那些首選單一藥物耐藥后再用MAC藥，生存率僅39%，MAC三聯(lián)方案最普遍應(yīng)用于20世紀(jì)70～80年代，其用于高危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率在63%～70%，但該方案對(duì)WHO評(píng)分>7分者的完全緩解率僅51%，CHAMOCA方案由Bagshawe于20世紀(jì)70年代中期提出，其所用藥物較多，包括羥基脲，放線菌素D(Act-D)，長(zhǎng)春新堿(VCR)，多柔比星(阿霉素)，環(huán)磷酰胺(CTX)等，據(jù)報(bào)道，用該方案治療高危病例可達(dá)82%的完全緩解率，但后來經(jīng)GOG臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)比較MAC和CHAMOCA治療高危轉(zhuǎn)移病例，MAC更有效且不良反應(yīng)更小，故目前CHAMOCA方案應(yīng)用不多。
大約在20世紀(jì)80年代初，人們發(fā)現(xiàn)了依托泊苷(VP16)對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特別療效，Newlands等報(bào)道了EMA-CO方案，用于高危轉(zhuǎn)移病例，該方案以依托泊苷(VP-16)為主，聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)，放線菌素D(ACt-D)等多種有效的細(xì)胞毒藥物，經(jīng)大量臨床研究證明，用該方案治療高危轉(zhuǎn)移病例，其完全緩解率和長(zhǎng)期生存率多在80%以上，已成為當(dāng)今治療高危轉(zhuǎn)移病例的首選方案，最近，Bower報(bào)道，用EMA-CO治療272例高危病例，213例(78%)達(dá)完全緩解，47例(17%)對(duì)EMA-CO耐藥，其中33例(70%)進(jìn)一步接受順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療和手術(shù)，在完全緩解并無避孕措施的152例中，85例(56%)妊娠，其中112個(gè)活胎分娩。
根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，EMA-CO一般來說耐受性較好，最常見的毒性反應(yīng)為骨髓抑制，其次為肝腎毒性，由于非格司亭(G-CSF)骨髓支持和預(yù)防性抗吐治療的實(shí)施，EMA-CO方案的計(jì)劃化療劑量強(qiáng)度已能得到保證，目前看來，應(yīng)用EMA-CO治療高危病例的最大問題是依托泊苷(VP-16)可誘發(fā)某些癌癥，已經(jīng)報(bào)道，依托泊苷(VP-16)可誘發(fā)骨髓細(xì)胞樣白血病，黑色素瘤，結(jié)腸癌和乳癌等，其中VP治療后繼發(fā)白血病的發(fā)生率高達(dá)1.5%，所以目前認(rèn)為EMA-CO方案的指征應(yīng)嚴(yán)格，僅適用于那些必須應(yīng)用EMA-CO的病例。
隨著對(duì)EMA-CO方案應(yīng)用的廣泛，一些學(xué)者提出對(duì)一些不十分高危的病例(WHO分在8～11分者)可選擇EMA方案，療程間隔12～14天，以減輕毒副反應(yīng)，而對(duì)高評(píng)分的高危病例可選擇EMA與其他藥物如順鉑和依托泊苷(VP-16)聯(lián)合應(yīng)用(EMA-EP)，以提高療效且不增加毒副反應(yīng)。
最近有文獻(xiàn)報(bào)道提出PEA方案治療高危轉(zhuǎn)移病例，已取得較好療效，但報(bào)道不多，是否能作為高危病例一線方案尚需積累病例進(jìn)一步探討，我國(guó)是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的高發(fā)地區(qū)，在治療高危病例方面也取得豐富的經(jīng)驗(yàn)，表23列舉了國(guó)內(nèi)常用的幾種聯(lián)合化療方案及其適用情況。
①二個(gè)藥物聯(lián)合化療主要用于臨床Ⅱ～Ⅲa期的患者。
A.氟尿嘧啶(5-Fu) 放線菌素D(KSM)：
氟尿嘧啶(5-Fu)24～26mg/(kg d) 5%GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線菌素D(KSM) 4～6μg/(kg d) 5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴1h。
一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長(zhǎng)春新堿(VCR )2mg NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)，以起同步化作用，6～8天為一療程，間隔17～21天。
B.氟尿嘧啶(5-FU) 硝卡芥(AT-1258)：
氟尿嘧啶(5-FU)24～26mg/(kg d) 5%GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
硝卡芥(AT-1258)0.4～0.6mg/(kg d) NS 30ml靜脈推注。
一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長(zhǎng)春新堿(VCR)2mg NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)，以起同步化作用，6～8天一療程，間隔17～21天。
C.依托泊苷(VP-16) 放線菌素D(KSM)：
依托泊苷(VP-16)100mg/(m2 d) NS 300ml靜脈點(diǎn)滴，第1～5天用。
放線菌素D(KSM)500μg/d 5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴，第3～5天用。
對(duì)于骨髓抑制嚴(yán)重者，可免除第1～2天的依托泊苷(VP-16)，間隔9天。
②三個(gè)或多個(gè)藥物聯(lián)合化療：主要用于臨床Ⅲb以上和(或)復(fù)發(fā)和耐藥患者。
A.ACM三聯(lián)序貫化療：
放線菌素D(Act-D)400μg 5%GS 500ml靜脈點(diǎn)滴。
環(huán)磷酰胺(CTX)400mg NS 20ml靜注。
甲氨蝶呤(MTX)20mg NS 20ml靜注。
以上抗生素類，烷化劑和抗代謝類3種藥物，每天用1種，每3天1輪，各共5次，療程間隔為4周。
B.氟尿嘧啶(5-Fu) 放線菌素D(KSM) 硝卡芥(AT-1258)：
氟尿嘧啶(5-Fu)24～25.5mg/(kg d) 5% GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線菌素D(KSM)4～5.5μg/(kg d) 5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴1h。
硝卡芥(AT-l258)0.4～0.55mg/(kg d) NS 30ml靜脈推注。
一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長(zhǎng)春新堿(VCR) 2mg NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)以起同步化作用，用藥5天一療程，間隔17～21天。
C.氟尿嘧啶(5-Fu) 放線菌素D(KSM) 依托泊苷(VP-16)：
氟尿嘧啶(5-Fu)800～900mg/(m2 d) 5%GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線菌素D(KSM)200μg/(m2 d) 5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴1h。
依托泊苷(VP-l6)100mg/(m2 d) NS 300ml靜脈點(diǎn)滴1h，一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長(zhǎng)春新堿(VCR)2mg NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)，以起同步化作用，用藥5天，療程間隔17～21天。
D.CMV方案：卡鉑100～200mg/d(一療程總量500～700mg)溶于5%GS 500ml中，靜滴2～4h;甲氨蝶呤(MTX)15～20mg溶于20ml NS中靜推，連續(xù)5天，療程間歇3周;長(zhǎng)春新堿(VCR)1～2mg溶于20ml NS中靜推，在每一療程開始前12～22h先用1次，化療間歇期每周1次，根據(jù)病情及預(yù)后評(píng)分可調(diào)整劑量。
1）化學(xué)治療的重要問題
?、偎幬锏倪x擇：原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選，病情輕的單藥治療即可，病情重的需聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥原則有：
A.每一藥物需單獨(dú)應(yīng)用時(shí)確有效果，否則加上后只增加毒性，不增加療效。
B.每一選用藥物的抗癌機(jī)制應(yīng)有不同，至少在抗癌兩個(gè)環(huán)節(jié)上起作用。
C.每一選用藥物的毒副作用也應(yīng)不完全一樣，否則增加療效同時(shí)也增加毒性。
D.每一選用藥物的給藥途徑也不一樣，對(duì)不同部位轉(zhuǎn)移采用不同給藥途徑。
?、谟盟巹┝浚荷厦娼榻B用藥劑量均經(jīng)多方探索實(shí)踐而決定的，不宜隨意更改，偏大劑量易于出現(xiàn)毒性反應(yīng)，偏小劑量易于發(fā)生腫瘤耐藥，如擔(dān)心無經(jīng)驗(yàn)發(fā)生毒副作用，開始用藥者可將用藥天數(shù)縮短1～2天，切勿將每天用量擅自減少，多數(shù)用藥均按體重或體表面積計(jì)算，因此，體重(及身高)必須測(cè)量準(zhǔn)確，計(jì)算所得用藥量必須全部輸給病人，切勿有浪費(fèi)，影響療效。
③給藥途徑：不同給藥途徑，藥物在體內(nèi)分布不全一樣，靜脈給藥沿回心血流，經(jīng)右心而首先至肺，所以肺是首先接受全部藥量，由肺再分布到全身其他器官，口服藥物，需經(jīng)腸道吸收(有的藥物易于吸收，有的藥物不易吸收)，通過門靜脈而首先至肝，由肝通過下腔靜脈經(jīng)右心而至肺，動(dòng)脈給藥則可直接進(jìn)入它所供血的部分臟器，所以，應(yīng)根據(jù)病情，各轉(zhuǎn)移所在不同部位，采取不同給藥途徑。
?、芙o藥速度：不少藥物給藥速度常對(duì)療效和毒性起決定作用，特別是氟尿嘧啶(5-Fu)需緩慢滴入，才能起到應(yīng)有的作用而少毒性反應(yīng)，一般溶于500ml葡萄糖水中應(yīng)于8h均勻滴完，約每分鐘滴入1.2ml(如用頭皮針每分鐘約18滴即等于1.2ml)，過快增加毒副作用，過慢影響療效，時(shí)快時(shí)慢也影響療效。
?、莜煶烫鞌?shù)：?jiǎn)嗡幰?～10天為1個(gè)療程最好，雙藥聯(lián)合至少也應(yīng)用6天，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞增殖周期為2～4天，用藥8～10天，藥物則可維持2～3周期。
?、薤煶涕g隔：主要根據(jù)兩個(gè)情況而定，一是病情需要，二是條件許可，病情急，需要縮短療程間隔，但需要上一療程藥物反應(yīng)完全消失，才可繼續(xù)用藥，如藥物反應(yīng)尚未恢復(fù)，骨髓抑制可應(yīng)用非格司亭(G-CSF)升白細(xì)胞藥，仍應(yīng)按時(shí)進(jìn)行下一療程，如條件不許可，則應(yīng)延緩給藥或延長(zhǎng)療程間隔，暫緩下一療程。
?、忒熜в^察：觀察療效主要依據(jù)血或尿內(nèi)HCG測(cè)定及X線胸片上的變化，藥物應(yīng)用后，一般并不立即可見到效應(yīng)，血或尿內(nèi)HCG含量下降需在藥物用完1個(gè)療程10天左右才出現(xiàn)，肺轉(zhuǎn)移陰影吸收也需在停藥后2周左右才明顯，因此，為觀察療效而進(jìn)行這些檢查不宜過早進(jìn)行，否則，?？稍斐慑e(cuò)覺，以為無效，HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)(即少1個(gè)十位數(shù)，如4位數(shù)變成3位數(shù))才稱有效。
?、鄵Q藥指標(biāo)：在一般情況下，用完1個(gè)療程后即可出現(xiàn)一定療效，但有個(gè)別病情療效不明顯，宜再應(yīng)用1個(gè)療程，如仍無明顯療效才換藥或合并用藥。
?、嵬Ｋ幹刚鳎耗壳皣?guó)內(nèi)許多醫(yī)院仍遵循經(jīng)典的停藥指征，即HCG測(cè)定持續(xù)正常，肺或其他轉(zhuǎn)移灶消失，臨床癥狀消失，還需再加1～2個(gè)鞏固療程后，才可停藥，觀察2～3周無變化才出院，有些病情原來復(fù)雜的，還應(yīng)多加幾個(gè)鞏固療程，但由于不少化療藥物具有免疫抑制作用，也不是療程愈多愈好。
近年來，國(guó)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)高危轉(zhuǎn)移病例仍推薦多療程，直至HCG測(cè)定連續(xù)3次正常，并在HCG正常后繼續(xù)給2個(gè)或更多療程的鞏固化療，但對(duì)于無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例，可在第一療程化療結(jié)束后，根據(jù)HCG下降趨勢(shì)決定是否進(jìn)行下一療程化療，只要HCG持續(xù)下降，可僅進(jìn)行單藥單療程化療，第1療程化療結(jié)束后進(jìn)行第2療程化療的指征是：
A.第1療程化療結(jié)束后持續(xù)3周HCG水平不下降或再次上升。
B.第1療程化療結(jié)束18天內(nèi)HCG下降不足1個(gè)常用對(duì)數(shù)。
?、獬鲈弘S訪：由于上述原因，病人出院仍有復(fù)發(fā)可能，出院還需做好隨診工作，一般于出院后每3個(gè)月1次，兩次后每半年1次，至2年后1年1次至少5年，如隨診中發(fā)現(xiàn)尿或血HCG又轉(zhuǎn)陽性或出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移應(yīng)入院檢查，確定為復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)治療，仍有治愈機(jī)會(huì)，由于50%的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，而85%在18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間是6個(gè)月，所以目前國(guó)外對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人初次治療后的隨訪相對(duì)簡(jiǎn)潔，他們建議在連續(xù)3周HCG正常后，可改為每月1次HCG測(cè)定，對(duì)Ⅰ～Ⅲ期病人，隨訪至12個(gè)月，對(duì)Ⅳ期隨訪至24個(gè)月，在隨訪期，病人應(yīng)嚴(yán)格避孕。
由于和正常妊娠不同，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤合成分泌的HCG含有更多異源成分，除完整HCG外，還包括游離β-HCC，缺刻HCG及β-核心片段等，因此，在HCG隨訪時(shí)，建議除測(cè)定β-HCG外，還應(yīng)測(cè)定各種代謝產(chǎn)物和片段，另外，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人在接受多療程化療后，卵巢功能受抑，性激素分泌不足，導(dǎo)致LH水平升高，升高的LH可能與HCG發(fā)生交叉反應(yīng)，引起HCG測(cè)定假陽性，因此國(guó)外有學(xué)者建議，隨訪期間采用口服避孕藥避孕，有助于抑制垂體LH分泌，減少HCG測(cè)定假陽性的發(fā)生率。
療效評(píng)定：根據(jù)出院病人隨訪結(jié)果，完全恢復(fù)持續(xù)至3年者，即復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)很少，所以，病人出院后至少要隨訪3年(最好5年)，才能稱為治愈。
維持治療：在治療其他腫瘤中，有人主張治療一階段出院，以后每隔一定時(shí)間用1個(gè)療程化療，但由于這種用法一方面可因機(jī)體長(zhǎng)期處于免疫功能低下，對(duì)細(xì)胞和腫瘤無抵抗力，另一方面也可使腫瘤細(xì)胞發(fā)生耐藥，為此，在治療絨癌這類疾病，不主張應(yīng)用維持治療。
2）化學(xué)治療的毒性反應(yīng)及其并發(fā)癥處理
上述各種藥均有一定的毒副作用，處理不好，可因誘發(fā)并發(fā)癥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
①主要副作用：
A.造血功能障礙：這是最常見的一種，主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，對(duì)紅細(xì)胞影響較少，在上述規(guī)定劑量和用法下，造血功能障礙在停藥后均可自然恢復(fù)，且有一定規(guī)律性，在服藥期間細(xì)胞計(jì)數(shù)雖有下降，但常在正常界線(白細(xì)胞4×109/L，血小板100×109/L)以上，但用完10天后即迅速下降，嚴(yán)重的白細(xì)胞可達(dá)1×l09/L上下，血小板可達(dá)20×109/L左右，但幾天后即迅速上升，以至恢復(fù)正常，血象下降本身對(duì)病人無嚴(yán)重危害，但如白細(xì)胞缺乏則可引起敗血癥，血小板減少引起出血。
B.消化道反應(yīng)：最常見的為惡心，嘔吐，多數(shù)在用藥后2～3天開始，5～6天后達(dá)高峰，停藥后即逐步好轉(zhuǎn)，一般不影響繼續(xù)治療，但如嘔吐過多，則可因大量損失胃酸而引起代謝性堿中毒和鈉，鉀和鈣的丟失，出現(xiàn)低鈉，低鉀或低鈣癥狀，病人可有腹脹，乏力，精神淡漠，手足搐搦或痙攣等，除嘔吐外，也常見有消化道潰瘍，以口腔潰瘍為最明顯，多數(shù)是在用藥后7～8天出現(xiàn)，抗代謝藥物常見于口腔黏膜，放線菌素D(更生霉素)常見于舌根或舌邊，嚴(yán)重的均可延至咽部，以至食道，甚至肛門，一般于停藥后均能自然消失，除影響進(jìn)食和造成痛苦外，很少有不良后患，但由于此時(shí)正值白細(xì)胞和血小板下降，細(xì)菌很易侵入機(jī)體而發(fā)生敗血癥，氟尿嘧啶(5-Fu)除上述反應(yīng)外，還常見腹痛和腹瀉，一般在用藥8～9天開始，停藥后即好轉(zhuǎn)，但如處理不當(dāng)，并發(fā)假膜性腸炎，后果十分嚴(yán)重。
C.藥物中毒性肝炎：主要表現(xiàn)為用藥后血轉(zhuǎn)氨酶值升高，偶也見黃疸，一般在停藥后一定時(shí)期即可恢復(fù)，但未恢復(fù)時(shí)即不能繼續(xù)化療，而等待恢復(fù)時(shí)腫瘤可以發(fā)展，影響治療效果。
D.腎功能損傷：甲氨蝶呤(MTX)和順鉑等藥物對(duì)腎臟均有一定的毒性，腎功能正常者才能應(yīng)用。
E.皮疹和脫發(fā)：皮疹最常見于應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)后，嚴(yán)重者可引起剝脫性皮炎，脫發(fā)最常見于應(yīng)用放線菌素D (KSM)，1個(gè)療程往往即為全禿，但停藥后均可生長(zhǎng)。
F.其他：巰嘌呤(6MP)可引起心電圖改變，應(yīng)用氟尿嘧啶(5-Fu)也可偶見，平陽霉素可引起發(fā)熱等。
?、谔幚恚?p class="article_content_text">目前我們尚無預(yù)防副作用的有效方法，處理要點(diǎn)在于防止并發(fā)癥的發(fā)生，用藥前需先檢查肝，腎和骨髓功能及血，尿常規(guī)，一切正常才可開始用藥(一般貧血對(duì)用藥無禁忌)，用藥時(shí)應(yīng)注意血象變化，宜每天檢查白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，如發(fā)現(xiàn)血象低于正常線即應(yīng)停藥，待血象恢復(fù)后再繼續(xù)用藥，療程完后仍要每天查血象至恢復(fù)正常為止，如血象下降過低或停藥后不及時(shí)回升，可輸少量新鮮血液，以防止感染或出血，如病人出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)給予有效抗生素，有出血傾向者可給云南白藥等止血藥物，嘔吐嚴(yán)重者引起脫水，電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)，可補(bǔ)給5%～10%葡萄糖鹽水，缺鉀時(shí)應(yīng)加氯化鉀(經(jīng)常測(cè)定二氧化碳結(jié)合率和鉀，鈉，氯)，因缺鈣而發(fā)生抽搐時(shí)可靜脈緩慢注射10% 10ml葡萄糖酸鈣(注射時(shí)需十分緩慢)，為防口腔潰瘍發(fā)生感染，用藥前即應(yīng)注意加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，常用清潔水漱口，已有潰瘍時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理，每天用生理鹽水清洗口腔2～3次，用5～Fu發(fā)生腹瀉時(shí)宜注意并發(fā)假膜性腸炎，一般5-Fu藥物大便次數(shù)不超過4次，大便不成形，但如見有腹瀉應(yīng)立即停藥，嚴(yán)密觀察，如大便次數(shù)逐步增多，即勤做大便涂片檢查(每半小時(shí)1次)如涂片經(jīng)革蘭染色出現(xiàn)革蘭陰性桿菌(大腸埃希桿菌)迅速減少，而革蘭陽性球菌(成堆)或陰性桿菌增加，即應(yīng)認(rèn)為有假膜性腸炎可能，宜及時(shí)給予有效抗生素如萬古霉素，鹽酸去甲萬古霉素及口服甲硝唑(滅滴靈)。
停止化療后1周，應(yīng)重復(fù)肝功能檢查，如應(yīng)用順鉑等腎毒性藥物，應(yīng)重復(fù)檢查腎功能，如發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶值升高，應(yīng)即口服五味子蜜丸(五味子500g研末加蜂蜜500g，做成蜜丸，每丸3錢，每天口服3次，每次1丸，連續(xù)服用2周)或口服聯(lián)苯雙酯，待血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再繼續(xù)化療，應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)發(fā)生皮疹時(shí)可口服地塞米松。
4.轉(zhuǎn)移部位及其治療
多數(shù)絨癌和侵蝕性葡萄胎病人入院時(shí)已有不同部位的轉(zhuǎn)移，因此，除全身用藥外，還需按照不同部位轉(zhuǎn)移采取相應(yīng)的處理。
1)外陰陰道轉(zhuǎn)移
以陰道轉(zhuǎn)移為多見，常發(fā)生在陰道前壁尿道周圍，破潰后可引起大出血，也易致感染，壓迫尿道可造成排尿困難，一般均采用靜脈點(diǎn)滴5-Fu，1～2個(gè)療程后均可完全消失，如已有破潰出血，可先用紗布條壓迫止血，并立即開始靜脈點(diǎn)滴5-Fu，用紗布條壓迫需注意：
①必須先弄清出血部位，用手指壓住，再填紗條，由陰道頂端向外有條不紊進(jìn)行，切忌盲目填塞，擴(kuò)大破潰，引起更多出血，填塞紗條必需緊壓出血處，
?、诩啑l填塞24h需更換1次，以免引起感染，更換時(shí)即使出血已止，仍宜繼續(xù)填塞，勿存僥幸心理，否則隨時(shí)可以再次大出血，形成被動(dòng)局面，一般需填6～7天后才可停用，
?、壑寡螅鸫婧闷嫘睦?，過早做陰道檢查，以免引起再次出血，陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)消失后，很少遺留瘢痕。
正確的陰道填塞可有效控制大部分轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破潰大出血，但在應(yīng)用過程中也有缺點(diǎn)，如填塞時(shí)間過久易招致陰道感染，為避免感染，過勤更換紗條，則會(huì)反復(fù)刺激陰道創(chuàng)面，影響愈合，這是一個(gè)較難處理的問題，近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療陰道結(jié)節(jié)破潰大出血，可明顯降低陰道填塞次數(shù)，減少失血量，避免多次輸血和感染的發(fā)生，取得顯著療效。
2)宮頸轉(zhuǎn)移
比較少見，一般經(jīng)靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)即可迅速消失，但極易復(fù)發(fā)，宜多用鞏固療程，必要時(shí)可合并手術(shù)切除。
3)宮旁轉(zhuǎn)移
多數(shù)為一側(cè)，靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)，轉(zhuǎn)移瘤可以消失，消失不滿意時(shí)，可加用局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或放射治療，宮旁轉(zhuǎn)移可并發(fā)子宮或盆腔動(dòng)靜脈瘺。
4)盆腔轉(zhuǎn)移
常由宮旁轉(zhuǎn)移擴(kuò)散而成，多數(shù)為一側(cè)，可用氟尿嘧啶(5-Fu)，靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)效果不佳時(shí)，也可考慮局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或動(dòng)脈插管給5-Fu。
5)肺轉(zhuǎn)移
是轉(zhuǎn)移中最常見的，一般均采用靜滴藥物氟尿嘧啶(5-Fu)和放線菌素D(KSM)，單用或聯(lián)合用，一般效果較好，少數(shù)療效不好的，如病變局限于肺的一葉，可考慮肺葉切除，為防止術(shù)中擴(kuò)散，需于術(shù)前后應(yīng)用化療，如肺轉(zhuǎn)移破裂，發(fā)生血胸，可靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)合并放線菌素D(更生霉素)，同時(shí)加用胸腔內(nèi)注射氟尿嘧啶(5-Fu)(先抽出部分血液)，如發(fā)生大咯血，可靜脈點(diǎn)滴縮宮素(催產(chǎn)素)，使血管收縮，并立即開始全身化療，必要時(shí)，止血后可考慮肺葉切除，但肺葉切除的作用是有限的，只有嚴(yán)格掌握指征，才能取得預(yù)期效果，Tomoda等提出肺葉切除的指征是：
?、倏梢阅褪苁中g(shù);
②原發(fā)灶已控制;
?、蹮o其他轉(zhuǎn)移灶;
④肺轉(zhuǎn)移局限于一側(cè);
?、軭CG滴度<1000mU/ml，在決定做肺葉切除前，必須注意鑒別肺部耐藥病灶和纖維化結(jié)節(jié)，因?yàn)樵贖CG正常后，肺部纖維化結(jié)節(jié)仍可在X線胸片上持續(xù)存在，對(duì)于難以鑒別的肺部陰影，外國(guó)推薦應(yīng)用放射核素標(biāo)記的抗HCG抗體顯像，有助于兩者間的鑒別。
6)腦轉(zhuǎn)
是絨癌和侵蝕性葡萄胎主要死亡原因之一，均繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，一般可分為3期：瘤栓期或起病期：細(xì)胞由肺擴(kuò)散，進(jìn)入腦血管，形成血管內(nèi)瘤栓，并引起附近血管痙攣，致使腦組織缺血，產(chǎn)生一時(shí)性癥狀，如猝然跌倒，暫時(shí)性肢體失靈，失語，失明等，約數(shù)分鐘即可消失。
腦瘤期或進(jìn)展期：血管內(nèi)瘤栓細(xì)胞繼續(xù)繁殖生長(zhǎng)，侵入腦組織，伴有出血及細(xì)胞反應(yīng)，水腫等，在腦內(nèi)形成占位性腫瘤，此時(shí)由于顱壓增高，病人常可發(fā)生劇烈頭痛，噴射性嘔吐，偏癱，失語，失明以至抽搐和昏迷等癥狀，并迅速進(jìn)展，不再自然消失。
腦疝期或終末期：由于顱壓逐步增高，腦室受壓或小腦嵌頓于枕骨大孔，形成腦疝，此時(shí)由于呼吸中樞受壓，病人即驟然停止呼吸，最后死亡，一般在瘤栓期或腦瘤早期，經(jīng)過積極治療，病人仍有獲救機(jī)會(huì)，如已至腦疝期，則挽救希望很少，治療方法如下：
?、偃碛盟帲?p class="article_content_text">由于腦轉(zhuǎn)移絕大部分繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，也常合并肝，脾等其他臟器轉(zhuǎn)移，為此，在治療腦轉(zhuǎn)移的同時(shí)，必需兼顧治療其他轉(zhuǎn)移，只有肺和其他轉(zhuǎn)移也同時(shí)被控制，則腦轉(zhuǎn)移治療效果才能令人滿意，一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)和放線菌素D(KSM)聯(lián)合應(yīng)用。
?、诰植拷o藥：
主要為鞘內(nèi)或頸內(nèi)動(dòng)脈插管給藥，鞘內(nèi)給藥時(shí)，一般用甲氨蝶呤(MTX)，用量如前表所述，為防止顱壓過高，防止腰穿時(shí)發(fā)生腦疝，穿刺時(shí)需注意：穿刺前給甘露醇等脫水劑以降低顱壓;穿刺時(shí)宜用細(xì)針，并要求一次成功，以免針眼過大或多次穿孔，術(shù)后腦積液外滲，引起腦疝;穿刺時(shí)不宜抽取過多腦脊液作常規(guī)檢查，以免引起腦疝，只測(cè)顱壓，再將測(cè)量管內(nèi)的腦脊液送作蛋白含量測(cè)定，其他如細(xì)胞計(jì)數(shù)，糖量測(cè)定均可免測(cè)。
頸動(dòng)脈插管給藥，由于插管技術(shù)復(fù)雜，術(shù)后護(hù)理工作要求高，工作量大，目前已少應(yīng)用。
?、蹜?yīng)急治療：
也是治療中的一個(gè)重要部分，主要在控制癥狀，延長(zhǎng)病人生命，使化學(xué)藥物有機(jī)會(huì)發(fā)揮充分作用，治療包括以下幾方面：
A.繼續(xù)降顱壓，減輕癥狀，可以每4～6小時(shí)給甘露醇1次(20%甘露醇250ml靜脈快速點(diǎn)滴，半小時(shí)滴完)，持續(xù)2～3天;也可靜脈注射地塞米松(氟美松)lOmg和甘露醇交替應(yīng)用。
B.鎮(zhèn)靜止痛劑以控制反復(fù)抽搐和劇烈頭痛等癥狀，肌注副醛6ml或地西泮(安定)15～20mg，以后酌情給以維持量，如同時(shí)有頭痛，也可用哌替啶100mg即刻，2h后再用100mg緩慢靜滴，共12h。
C.控制液體攝入量，以免液體過多，增加顱壓，每天攝入量宜限制在2500ml之內(nèi)并忌用含鈉的藥物，所用葡萄糖水也以10%(高滲)為宜。
D.防止并發(fā)癥如咬傷舌頭，跌傷，吸人性肺炎以及褥瘡等，急性期應(yīng)有專人護(hù)理。
目前國(guó)外比較推薦在全身化療的同時(shí)給予全腦放療，全腦放療有止血和殺瘤細(xì)胞雙重作用，可預(yù)防急性顱內(nèi)出血和早期死亡，早在1987年，Yorden等報(bào)道，在單用化療的25例腦轉(zhuǎn)移病人中11例(44%)死亡，而在化療聯(lián)合放療的18例病人中無一例死亡，最近有人報(bào)道，采用EMA-CO全身化療聯(lián)合2200cGy全腦放療治療21例腦轉(zhuǎn)移病人，其腦轉(zhuǎn)移病灶5年控制率高達(dá)91%，在全腦放療的同時(shí)，給強(qiáng)烈的全身化療是必要的，因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移病人通常合并全身其他臟器轉(zhuǎn)移，而這些腦外轉(zhuǎn)移部位的存在是影響腦轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的重要因素，當(dāng)腦外轉(zhuǎn)移灶已控制時(shí)，腦轉(zhuǎn)移的2年和5年生存率可高達(dá)100%和80%;而腦外轉(zhuǎn)移未能控制者，2年和5年生存率僅8%和0%，也有相反資料認(rèn)為單用化療治療腦轉(zhuǎn)移可取得較好的療效，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道應(yīng)用聯(lián)合化療結(jié)合鞘內(nèi)化療治療腦轉(zhuǎn)移57例，取得71.9%的緩解率和45.8%的5年生存率。
急診開顱手術(shù)是挽救瀕臨腦疝形成病人生命的最后手段，通過開顱減壓及腫瘤切除，可避免腦疝形成，從而為腦轉(zhuǎn)移病人通過化療達(dá)到治愈贏得了時(shí)間，目前對(duì)耐藥而持續(xù)存在的腦轉(zhuǎn)移病灶是否可通過手術(shù)切除尚有爭(zhēng)議，由于腦轉(zhuǎn)移常常是多灶性的，尤其對(duì)影像檢查不能顯示的微小轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)難以切凈，所以對(duì)通過開顱手術(shù)切除頑固耐藥病灶要慎重。
7)肝轉(zhuǎn)移
常常與肺，脾等其他臟器轉(zhuǎn)移同時(shí)存在，預(yù)后兇險(xiǎn)，病人通常死于嚴(yán)重的肝出血，肝轉(zhuǎn)移的處理比較棘手，一般采用全身聯(lián)合化療，有報(bào)道可在全身化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合全肝放療，為控制大出血和切除耐藥病灶，有時(shí)可選擇肝葉切除，但療效尚不肯定，近年有報(bào)道采用肝動(dòng)脈插管化療聯(lián)合全身化療，對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤的治療及肝出血的控制均有效，并有助于改善生存率。
8)腎及膀胱轉(zhuǎn)移
如腎無大出血，可靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)，?？勺孕邢В瑹o需手術(shù)切除，膀胱轉(zhuǎn)移可用氟尿嘧啶(5-Fu)膀胱內(nèi)灌注。
9)消化道轉(zhuǎn)移
目前治療效果最差，口服巰嘌呤(6MP)或氟尿嘧啶(5-Fu)(水劑)無效時(shí)，可考慮手術(shù)切除，但由于常為多發(fā)，手術(shù)較困難。
10)皮膚和牙齦轉(zhuǎn)移
這兩處轉(zhuǎn)移并不少見，一般在氟尿嘧啶(5-Fu)靜滴治療后即可迅速消失，牙齦轉(zhuǎn)移易出血，需用紗條加壓止血。
5.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療
手術(shù)是胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤首選的治療方法，手術(shù)范圍一般為全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，由于胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移不常見，而卵巢切除也不能阻止術(shù)后子宮外轉(zhuǎn)移或改善預(yù)后，故年輕婦女手術(shù)時(shí)未見卵巢轉(zhuǎn)移者可保卵巢。
有關(guān)通過刮宮治療胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的方法并不可取，因僅是病灶呈息肉狀位于宮腔者，雖可通過刮宮去除部分病變組織，但大多PSTT均有中間型細(xì)胞在肌纖維索間侵蝕生長(zhǎng)，甚至達(dá)子宮漿膜或超出子宮達(dá)盆腔者，故這些均非可通過刮宮而治愈的。
胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對(duì)化療不如絨癌和侵蝕性葡萄胎敏感，僅為手術(shù)治療后輔助治療，但對(duì)年輕，無子宮外轉(zhuǎn)移，希望保留生育功能者，可采用B超監(jiān)視下銳性刮匙刮宮，清除宮腔內(nèi)病灶，再予化療，但也須嚴(yán)密隨訪，若出血不止，HCG下降不理想或HPL高等仍應(yīng)切除。
凡有子宮外轉(zhuǎn)移者手術(shù)后均須化療，常用MAC，PVB和EMA/CO方案。
要保留生育功能者，若為內(nèi)膜息肉型可行多次刮宮并再予化療。
胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療對(duì)已有轉(zhuǎn)移者不甚敏感，EMA/CO用于轉(zhuǎn)移性PSTT總反應(yīng)率71%～75%，完全反應(yīng)率為28%～38%，EMA/EP方案可用于對(duì)EMA/C0復(fù)發(fā)或耐藥病例，也可使用其他化療方案如VIP，Taxol等。
（二）預(yù)后
1.20世紀(jì)80年代中期之前，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤被視為一個(gè)高度惡性的腫瘤，常導(dǎo)致致命的結(jié)果，即使屬于良性的葡萄胎，也可因各種并發(fā)癥如出血，感染，肺動(dòng)脈栓塞以及惡變等原因，其預(yù)后也不是均良性，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后則更差，手術(shù)治療后死亡率也約25%，而絨癌除極早期無轉(zhuǎn)移者早期手術(shù)有部分病人能生存外，凡有轉(zhuǎn)移者無一例可幸免于死亡，且絕大多數(shù)在發(fā)病半年內(nèi)死亡，Ewing在1941年評(píng)論：“如果某患者診斷為絨癌而存活者，則此診斷是錯(cuò)誤的”，1950年P(guān)ark和Lees仔細(xì)復(fù)習(xí)295例轉(zhuǎn)移性絨癌的病理標(biāo)本和臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)治療的病例中僅有32例(10.8%)轉(zhuǎn)移性絨癌生存，此32例幸存者中29例轉(zhuǎn)移灶位于陰道或盆腔，158例肺轉(zhuǎn)移者僅3例(2%)治愈，其余病例從確診轉(zhuǎn)移性絨癌到死亡，平均生存4個(gè)月，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)已有轉(zhuǎn)移或術(shù)后廣泛播散之故，所以單純手術(shù)對(duì)這些病人難以治愈。
2.自從1956年Li在3例使用MTX治療轉(zhuǎn)移性絨癌取得完全緩解后在治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤上開創(chuàng)了一個(gè)新紀(jì)元，此后Hertz等報(bào)道國(guó)家癌腫中心有關(guān)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤使用MTX治療的成績(jī)，證實(shí)處理轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中MTX作為一個(gè)有效的，有可能治愈該病的化療藥物，1967年Hammond報(bào)道MTX治療非轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者95%獲完全緩解，其中2l例完全緩解后有29次妊娠，其中足月妊娠23次，且陰道自然分娩，開創(chuàng)了化療可不切除有病灶的子宮，而保存生育功能的先例，此后又發(fā)現(xiàn)ActD對(duì)抗MTX者有效，20世紀(jì)50年代末～60年代中期我國(guó)宋鴻釗教授先后發(fā)現(xiàn)6-MP及5-Fu對(duì)本類疾病的優(yōu)良治療效果，在國(guó)內(nèi)大力推廣，尤以5-Fu為我國(guó)治療本類疾病中化療組合之主要藥物之一，北京協(xié)和醫(yī)院侵蝕性葡萄胎的死亡率在1958年前為89.2%，20世紀(jì)70年代已幾乎接近O，絨癌由89.2%降至80年代為15%，預(yù)后大為改善，總之，目前文獻(xiàn)報(bào)道惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤總的治愈率已超過90%，無轉(zhuǎn)移者，低危轉(zhuǎn)移者近代文獻(xiàn)報(bào)道治愈已接近100%。
3.滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大都發(fā)生在生育期年齡的年輕婦女，其中又有相當(dāng)一部分為年輕的未產(chǎn)婦，她們迫切希望保留子宮，保留生育功能，以往的處理是凡診斷惡性者均行子宮切除，從而喪失生育機(jī)會(huì)，自從采用化療后，情況大為改觀，各國(guó)均有單純予以化療，保留子宮而獲生育成功的報(bào)道，國(guó)內(nèi)宋鴻釗教授等報(bào)道265例青年患者均獲保留子宮成功，其中205例治療后孕育，所生303位子代均健康，智力良好，有的已生育了后代，浙江石一復(fù)報(bào)道化療配合子宮病灶挖出術(shù)后獲80%的妊娠率，總之，單純化療和(或)子宮病灶挖除術(shù)等保守治療的成功為年輕婦女達(dá)到消滅腫瘤，保留生育功能之目的，與過去相比其預(yù)后大為改觀。
高危轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療通過改換藥物及不同方案，采用化療，插管化療，手術(shù)，免疫，放射等相互配合，使療效大為提高，預(yù)后較前明顯好轉(zhuǎn)，如北京協(xié)和醫(yī)院絨癌肝轉(zhuǎn)移采用全身 局部化療，治愈率為23.3%，Ⅳ期病例盡管多數(shù)有數(shù)處轉(zhuǎn)移，但也均獲痊愈。
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后與多方面因素有關(guān)，涉及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤本身的生物學(xué)行為，機(jī)體免疫功能，早期診斷，早期治療等腫瘤本身方面的問題，患者和醫(yī)務(wù)人員以及經(jīng)濟(jì)狀況等多方面的問題。
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤辨證論治
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中醫(yī)治療
本病在治療上，目前單純依靠中醫(yī)中藥治療效果較差，難以快速驅(qū)除病邪，應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法為主，通過清理宮腔，迅速清除病灶，以使疾病得到有效的控制。在此基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)中藥進(jìn)行辨證治療，則即可扶正，又可祛邪，常使療效滿意。本病的治療，當(dāng)以調(diào)整臟腑陰陽平衡為基本原則，扶正與祛邪兼顧。陽虛血瘀者，重在溫腎換陽、活血行瘀;濕熱瘀阻者，則當(dāng)清熱除濕、解毒化瘀并注意調(diào)氣血，具體療法應(yīng)以口服湯劑或丸劑為主。
（一）辨證選方
l.陽虛血瘀
治法：溫腎扶陽，活血行瘀。
方藥：少腹逐瘀湯加減。當(dāng)歸 15g，赤芍15g，川芎10g，小茴10g，肉桂10g，蒲黃15g，牛膝15g，益母草30g，白花蛇舌草30g，紅花15g。血瘀重者，可加三棱15g，莪術(shù)15g;惡心嘔吐甚者，可加姜竹茹15g，姜半夏15g;伴氣血虛弱者，可加黨參20g，黃芪25g，白術(shù)15g;腹痛者，可加白芍20g。
2.瘀熱互結(jié)
治法：清熱除濕，解毒化瘀。
方藥：公英敗醬湯加減。蒲公英30g，敗醬20g，黃柏15g，白花蛇舌草30g，紅花15g，紅藤30g，丹皮15g，丹參15g，茯苓15g。低熱、胸悶者，可加黃芩15g，柴胡10g;惡心嘔吐重者，加姜竹茹15g，姜半夏15g;大便溏瀉、周身乏力者，可加黨參15g，白術(shù)20g，山藥20g。
?。ǘ┢渌煼?p class="article_name"> 中藥
1.大黃蟄蟲丸：具有祛瘀生新的作用，主治五勞虛極羸瘦、腹脹腹痛、內(nèi)有干血等?？捎糜谥委?a >葡萄胎。每次1丸，每日3次，口服。
2.桂技茯苓丸：具有活血化瘀、緩消癥塊的作用，主治婦人小腹宿有癥塊、停經(jīng)腹脹痛等?？捎糜谥委熎咸烟?。每次1丸，每日3次，口服。
針灸
體針：曲池穴直刺1～1.2寸，三陰交穴從內(nèi)向外直刺0.5～1.0寸。每日1次。
