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滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 )

別名:
滋養(yǎng)層細(xì)胞瘤,滋養(yǎng)層腫瘤,滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,滋養(yǎng)葉腫瘤,致潰瘍性胰島細(xì)胞瘤,滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病
傳染性:
無(wú)傳染性
治愈率:
60%
多發(fā)人群:
成年女性
發(fā)病部位:
女性生殖
典型癥狀:
血壓高 水腫 陰道不規(guī)則出血 蛋白尿 妊娠反應(yīng)
并發(fā)癥:
腹膜炎 腎病綜合征
是否醫(yī)保:
掛號(hào)科室:
腫瘤科 婦科
治療方法:
手術(shù)治療、西醫(yī)藥物治療

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤檢查

   1.絨毛膜促性腺激素測(cè)定

滋養(yǎng)細(xì)胞所產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素(HCG)是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤理想的腫瘤標(biāo)記物。對(duì)該類腫瘤的診斷和治療都具有特殊意義。近年來(lái)由于生物化學(xué)、分子生物學(xué)、放射免疫測(cè)定、放射受體測(cè)定、單克隆抗體制備、激素免疫熒光測(cè)定以及電子顯微鏡技術(shù)等科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展,對(duì)HCG的分泌部位、分子結(jié)構(gòu)、氨基酸排列和生物學(xué)及免疫學(xué)功能有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)?,F(xiàn)知HCG是一種精蛋白,極易溶解,受熱不凝固。HCG的亞單位與促卵泡激素(FSH)、促黃體生成素(LH)及促甲狀腺激素(TSH)的α-亞單位相同,因此可以產(chǎn)生交叉免疫反應(yīng),而亞單位結(jié)構(gòu)為HCG所持有。血、尿和腦脊液中HCG的含量與體內(nèi)滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量及其活性有關(guān)。因此測(cè)定HCG含量有助于正常和異常妊娠的診斷和治療,特別在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診治中應(yīng)用價(jià)值更大,可視為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特異性腫瘤標(biāo)志物。

  HCG測(cè)定的方法很多,最早為生物法測(cè)定,以后逐漸發(fā)展為免疫測(cè)定、放射免疫測(cè)定,1972年以后又發(fā)展了HCG-亞單位部分的放射免疫測(cè)定等,近年更有放射受體、單克隆抗體檢測(cè)等,不僅使測(cè)定方法的敏感度提高,而且更具特異性。

  近年來(lái)HCG的測(cè)定方法主要如下:

  1)放射免疫測(cè)定

此為一種放射性核素技術(shù)與免疫化學(xué)相結(jié)合的體外測(cè)定超微量物質(zhì)的技術(shù)。HCG放射免疫測(cè)定法(HCG-RIA)中常用雙抗體法和因相法分離特異與非特異結(jié)合,由于與LH有交叉反應(yīng),使HCG-RIA的特異性及靈敏度受限?,F(xiàn)用-HCG-RIA可避免LH的干擾,選擇性地測(cè)定HCG。目前應(yīng)用的-HCG-RIA快速測(cè)定法,靈敏度為100~200pg/ml(0.68mUml)。

  2)單克隆抗體技術(shù)

抗HCG抗體的制備應(yīng)用單克隆技術(shù),用只與HCG相結(jié)合而不與整分子HCG結(jié)合,也不與TSH、FSH、LH等的亞單位有交叉反應(yīng)的高度特異的單克隆抗體測(cè)定HCG與放射、熒光等方法相結(jié)合,此為測(cè)定血清HCG水平的又一高親和力、高靈敏度、高特異性的免疫測(cè)定方法。

  3)免疫放射分析法(IRMA)

此為用放射性核素標(biāo)記抗體而非標(biāo)記抗原進(jìn)行的放射免疫測(cè)定法。HCG-IR-MA與HCG-RIA一樣具高度特異性,而HCG-IRMA的靈敏度更高,在HCG水平低時(shí)IRMA更為敏感。

  4)放射受體測(cè)定

其原理是根據(jù)卵巢卵泡膜細(xì)胞或睪丸間質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞膜上有HCG/LH受體,用牛的黃體的細(xì)胞膜作為HCG受體。此法可作定量測(cè)定,靈敏度為3U/L。全部試驗(yàn)在1h內(nèi)完成。但本法不能區(qū)別HCG與LH特別是測(cè)定低水平的HCG時(shí),可受LH干擾。此法在國(guó)外已廣泛應(yīng)用,國(guó)內(nèi)尚少。

  5)免疫吸附分析

英文縮寫(xiě)ELISA法,不僅可定性,還可定量。其靈敏度、特異性與RIA相似,而ELISA法與RIA法相比不需特殊設(shè)備,對(duì)人無(wú)害,操作簡(jiǎn)單,尤其適用于大面積應(yīng)用,靈敏度高。

  6)熒光免疫法

即DELFIA技術(shù),已有商品化的標(biāo)準(zhǔn)試劑供應(yīng),靈敏度為0.5U/L。

  7)HCG抗體放射標(biāo)記影像檢查

采用131I或111In標(biāo)記HCG抗體,作靜脈注射,體外閃爍攝像發(fā)現(xiàn)腫瘤部位,再與CT、超聲及手術(shù)結(jié)果比較,結(jié)果陽(yáng)性顯像率78%,陰性32%,陽(yáng)性均出現(xiàn)于血HCG值較高者。本法可作為其他影像學(xué)檢查的一種補(bǔ)充,對(duì)耐藥滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者手術(shù)選擇有參考價(jià)值。

  目前應(yīng)用最多的是HCG-RIA,HCG-RIA和HCG ELISA法。

  葡萄胎病人外周血HCG水平比相同孕期的正常妊娠要高,所以疑患葡萄胎者應(yīng)定量檢測(cè)HCG。HCG是最重要、最有價(jià)值、最廣泛應(yīng)用于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷的標(biāo)志物。

  一般血清和尿中HCG值十分相關(guān),在血清中濃度是尿中的2倍。游離HCG在血清和尿中同樣相關(guān),但游離-HCG與總HCG相比是絕對(duì)的低。游離-HCG/總HCG比值是比血清和尿中HCG和游離-HCG明顯為高。核心片段僅能在病人尿中發(fā)現(xiàn)。葡萄胎病人核心片段在總尿產(chǎn)HCG免疫活性計(jì)數(shù)中約占40%,在絨癌中約占70%。對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者來(lái)說(shuō),應(yīng)測(cè)定血清中總HCG值,這比測(cè)定尿HCG更有腫瘤標(biāo)記價(jià)值??侶CG值,游離-HCG和核心片段的測(cè)定對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者來(lái)說(shuō)均有意義。美國(guó)Cole等報(bào)告,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者和妊娠婦女血中至少有7種不同的HCG分子規(guī)則HCG、缺刻HCG、酸性HCG、規(guī)則游離-HCG、缺刻游離-HCG、核心片段和核心片段蛋白化合物,指出檢測(cè)總-HCG對(duì)監(jiān)測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤最為理想。

  以往認(rèn)為葡萄胎和正常妊娠HCG水平并無(wú)明顯界限,所以難以單純從HCG水平來(lái)診斷葡萄胎,同樣HCG水平的高低也并不能準(zhǔn)確地鑒別葡萄胎。侵蝕性葡萄胎和絨癌,因三者血清HCG值無(wú)明顯差異。但現(xiàn)在卻不然,美國(guó)Kardana和Cole報(bào)告正常妊娠,葡萄胎和惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者血清中都存在游離-HCG,但后者的游離-HCG/總-HCG比值明顯高于前兩者,認(rèn)為游離-HCG是區(qū)別良惡性的標(biāo)記,將比值大于6%作為診斷惡性變的指標(biāo),可測(cè)出65%的惡性患者。最近他們又研究病人血清和尿中HCG的碳水化合物和微肽結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)絨癌時(shí)80%HCG為缺刻HCG,因而建議在區(qū)別良惡性時(shí)直接測(cè)缺刻HCG和酸性HCG代替測(cè)定游離-HCG,也有以游離-HCG/總共-HCG作為區(qū)別惡性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其他也有一些基本類似的報(bào)告。

  有關(guān)HCG測(cè)定對(duì)診斷腦轉(zhuǎn)移的意義,至今仍有爭(zhēng)議,腦脊液HCG一部分是血中HCG通過(guò)血-腦脊髓屏障而來(lái),另一部分是腦轉(zhuǎn)移灶直接釋放入腦脊液。日本鳥(niǎo)取孝成等報(bào)道正常妊娠時(shí)血清和腦脊液HCG比例為400∶1~300∶1,多數(shù)絨癌無(wú)轉(zhuǎn)移時(shí),其比在20∶1,而絨癌腦轉(zhuǎn)移時(shí)比例在20∶1以下。石一復(fù)等的報(bào)告基本與上述符合,建議作血清與腦脊液HCG比例有助于腦轉(zhuǎn)移的早期診斷,特別是CT價(jià)格昂貴,設(shè)備尚未普及的情況下更值得推薦使用。

  亞單位包括非缺刻亞單位(游離)及缺刻-HCG(HCG-n)。正常妊娠時(shí)血中游離的水平很低,占HCG濃度的0.5%~0.9%,GTD時(shí)由于非缺刻HCG的降解增強(qiáng)導(dǎo)致游離-HCG的比例異常高,其水平可增加4~100倍,因此當(dāng)血中可測(cè)到高濃度的游離時(shí)則高度提示滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,游離亞單位還可用來(lái)區(qū)分部分性葡萄胎(PHM)和完全性葡萄胎(CHM),以及葡萄胎和侵蝕性葡萄胎研究表明,游離-HCG/總HCG的比值與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的類型有強(qiáng)相關(guān)性,主要與滋養(yǎng)細(xì)胞分化有關(guān),比值在葡萄胎最低,在絨癌最高。王小平等應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法對(duì)GTT患者及正常妊娠血清中的整分子HCG、總HCG及游離亞單位(F-HCG)進(jìn)行了檢測(cè),結(jié)果表明,即HCG在葡萄胎及惡性GTT組明顯高于正常妊娠組,F(xiàn)-HCG與HCG的比值在正常妊娠,葡萄胎及惡性GTT之間呈上升趨勢(shì),且絨癌患者又高于侵蝕性葡萄胎患者,因此認(rèn)為F-HCG可以作為妊娠后判斷是正常妊娠,還是葡萄胎的一項(xiàng)輔助指標(biāo);F-HCG/HCG的比值有助于判斷滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的惡性程度,可為葡萄胎惡變的預(yù)測(cè)與早期診斷以及高?;颊叩呐袛嗵峁┮罁?jù)。最近的研

  究又發(fā)現(xiàn),高糖化HCG(hyperglycosylated HCG)在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者中含量極高,它是絨癌細(xì)胞分泌的主要HCG相關(guān)分子,故又稱侵蝕性滋養(yǎng)細(xì)胞抗原(invasive trophoblast antigen,ITA),其分子含有兩個(gè)O鍵連接的寡糖側(cè)鏈及一個(gè)大的N鍵連接的寡糖側(cè)鏈。另外在唐氏妊娠時(shí)ITA含量也有所增高,而正常妊娠時(shí)其血清濃度則很低。因此,ITA可作為鑒別正常與異常妊娠的重要指標(biāo),尤其對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷具有獨(dú)特的參考價(jià)值。

  HCG測(cè)定時(shí)應(yīng)注意假陽(yáng)性結(jié)果的可能性。近年臨床研究發(fā)現(xiàn),在少數(shù)無(wú)妊娠、無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史的婦女血清中可測(cè)到持續(xù)低水平的HCG,而被誤診為絨癌接受了不必要的化療。該現(xiàn)象稱為錯(cuò)覺(jué)HCG(phantom HCG)及錯(cuò)覺(jué)絨癌綜合征(phantom choriocarcinoma syndrom)。美國(guó)耶魯醫(yī)學(xué)院報(bào)道了12例患者因HCG假陽(yáng)性造成了不必要的手術(shù)和化療。能與動(dòng)物抗體結(jié)合的人體內(nèi)異嗜性抗體的存在是造成HCG假陽(yáng)性反應(yīng)的主要原因,而這些人異嗜性抗體是大分子糖蛋白,并不能分泌到尿中,故即使血清樣本中發(fā)現(xiàn)有人異嗜性抗體所致HCG免疫活性,而同時(shí)采取的尿樣本中卻測(cè)不到HCG或HCG的降解產(chǎn)物。另外隨著血清稀釋倍數(shù)的增加HCG免疫測(cè)定結(jié)果也不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的平行變化。異嗜性抗體引起假陽(yáng)性結(jié)果的機(jī)制與商業(yè)免疫試劑盒測(cè)定的原理有關(guān)。大多數(shù)HCG測(cè)定都應(yīng)用至少兩種針對(duì)HCG的動(dòng)物源性抗體。第一抗體通常是鼠單克隆IgG,通過(guò)HCG分子上的一個(gè)位點(diǎn)與之結(jié)合。第二抗體(標(biāo)記抗體)是被酶或化學(xué)熒光劑包被,通過(guò)與HCG另一個(gè)遠(yuǎn)端位點(diǎn)結(jié)合,標(biāo)記一抗固定的抗體。二抗通常是來(lái)源于鼠、兔或羊的多克隆抗體??贵w-HCG標(biāo)記抗體復(fù)合物中HCG的數(shù)量是與標(biāo)記物的數(shù)量成比例的。異嗜性抗體通常結(jié)合與人類或其他種屬相同位點(diǎn)的化驗(yàn)IgG。它們是二價(jià)的,可以連接固定抗體和標(biāo)記抗體,因此模仿了HCG的免疫活性。人抗體與鼠IgG的結(jié)合是最常見(jiàn)的造成干擾的原因。研究發(fā)現(xiàn)1%~3%的健康婦女血清中存在嗜異性抗體,因此對(duì)于可疑假陽(yáng)性HCG的患者,應(yīng)同時(shí)測(cè)定血和尿中HCG的代謝產(chǎn)物,以確保血清HCG濃度反應(yīng)體內(nèi)的真實(shí)水平,從而避免不必要的誤診與化療。

  2.妊娠特異蛋白檢測(cè)

養(yǎng)細(xì)胞腫瘤產(chǎn)生的妊娠特異蛋白中,除了HCG外,還有胎盤(pán)催乳素(HPL),妊娠特異糖蛋白(SP),胎盤(pán)蛋白5(PP5)和妊娠相關(guān)蛋白A(PAPPA)。HCG在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診治中最為重要,臨床應(yīng)用最廣泛,已于前敘述,不予贅述?,F(xiàn)分別介紹其他幾種妊娠特異蛋白,對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的進(jìn)一步研究均有裨益。

  1)胎盤(pán)催乳素

又名妊娠相關(guān)血清蛋白(PAPP-D),其存在于合體細(xì)胞胞漿內(nèi),正常妊娠時(shí)孕5周即可檢出,34周濃度上升維持平穩(wěn),產(chǎn)后即消失。一般滋養(yǎng)細(xì)胞疾病時(shí)均可呈陽(yáng)性,因HPL在血中半衰期很短,可望作為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的一種敏感標(biāo)志。HPL和HCG之間無(wú)關(guān)系,局部病變?nèi)コ螅琀PL很快消失,在活動(dòng)病灶血中可檢出HCG,但HPL則不能檢出,因此HPL對(duì)轉(zhuǎn)移灶無(wú)監(jiān)護(hù)作用。葡萄胎病人HPL水平比相應(yīng)月份的正常妊娠病人低10~100倍,可以此區(qū)別正常妊娠與葡萄胎。

  2)妊娠特異性糖蛋白(SP1)

其由合體細(xì)胞產(chǎn)生,正常妊娠排卵后7天即可檢出SP1,隨著妊娠月份增大,SP1血清濃度漸上升,在36周達(dá)平穩(wěn)水平。各種惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的合體細(xì)胞均有SP1,所以大多滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可檢出SP1,一般SP1值比HCG低,SP1和β-HCG的比例似可反映滋養(yǎng)細(xì)胞的分化程度,兩者比值高表明滋養(yǎng)細(xì)胞分化好,常為正?;蚱咸烟?,絨癌時(shí)兩者比值低,而侵蝕性葡萄胎介于兩者之間。

  3)胎盤(pán)蛋白5(PP5)

其在合體細(xì)胞內(nèi)合成。PP5在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人外周血可檢出,但含量很少。因其半衰期短,切除腫瘤后很快下降。臨床上檢查血中PP5濃度可用于鑒別正常妊娠及惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。一般正常妊娠時(shí)HCG,SP1和PP5 三者均可檢出,而惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤時(shí),雖HCG及SP1可檢出,但卻查不到PP5。

  4)妊娠有關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)

此物質(zhì)也存在于合體細(xì)胞和未分化的滋養(yǎng)細(xì)胞漿內(nèi)。一般本物質(zhì)測(cè)定其價(jià)值并不比HCG大,至今僅有少數(shù)作為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志。

  5)抑制素

抑制素是由異源二聚體組成的一種生殖激素,妊娠期胎盤(pán)是抑制素的來(lái)源部位及作用的靶器官,它可調(diào)節(jié)胎盤(pán)其他激素的分泌,使HCG、孕激素的分泌下降,并調(diào)節(jié)母體免疫。孕期抑制素的水平及分布隨孕齡和細(xì)胞類型的不同而不同。早孕時(shí)抑制素;在合體滋養(yǎng)細(xì)胞中有強(qiáng)表達(dá),中、晚孕時(shí)下降,而胎盤(pán)種植部位的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞及平滑絨膜樣中間型滋養(yǎng)細(xì)胞中抑制的表達(dá)隨著孕齡的升高而升高。孕齡各個(gè)時(shí)期細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞中無(wú)抑制素的表達(dá)。關(guān)于抑制素對(duì)GTD意義的研究表明:

 ?、俦O(jiān)測(cè)GTD對(duì)治療反應(yīng)和預(yù)測(cè)預(yù)后

抑制素水平在葡萄胎明顯高于正常妊娠,研究表明葡萄胎吸宮后血清抑制素在7~10天內(nèi)下降到早卵泡期水平(<0.4U/ml)的病人,都不發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(PGTD),吸宮后1~2周血清抑制素仍高于早卵泡期的水平是發(fā)展為PGTD的高危因素。

 ?、谠谥虚g型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中的應(yīng)用

抑制素亞單位對(duì)于低HCG水平的中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病如PSTT、上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(ETT)有特殊意義。PSTT中抑制素是比HPL更敏感的指標(biāo)。ETT對(duì)CD146、HPL著色淺而局限,但所有ETT總持續(xù)表達(dá)抑制素亞單位,因而抑制素的血清水平是估價(jià)ETT對(duì)治療反應(yīng)和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的有用指標(biāo)。

  ③與非滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的鑒別診斷

抑制素是GTD高度敏感和特異性的標(biāo)志物,可用來(lái)鑒別GTD與非滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。抑制素除在40%的EPS中染色陽(yáng)性外,在其他所有GTD染色都為陽(yáng)性,絨癌中強(qiáng)陽(yáng)性,而在各種非滋養(yǎng)細(xì)胞疾病如宮頸鱗狀細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、平滑肌肉瘤等都無(wú)染色。

  6)主要堿性蛋白(MBP)

MBP主要定位于中間型滋養(yǎng)細(xì)胞,在細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞中不著色。妊娠相關(guān)性主要堿性蛋白(pMBP)絕大部分以前蛋白的形式存在于孕婦血清中,在無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞增多的情況下,孕婦血清中pMBP是非孕婦的10~20倍。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中HPL與MBP染色有陽(yáng)性關(guān)聯(lián)但亦有不同,MBP主要為細(xì)胞外較弱的染色,而HPL為細(xì)胞漿較強(qiáng)的均一染色,pMBP聯(lián)合HPL是診斷中間型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的極好方法,但不能鑒別EPS和PSTT。pMBP在良性PSTT中染色強(qiáng),而在有轉(zhuǎn)移的PSTT中淺著色,因只有15%~20%的PSTT有惡性表現(xiàn),這就為確定合理的治療方案,估計(jì)預(yù)后提供了良好手段。血清低水平的pMBP預(yù)示著持續(xù)性或惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。正常妊娠pMBP血清水平低限為500ng/mL,而100%的絨癌和85%的PGTD患者的血清PMBP<500ng/mL,這就為臨床上判斷GTD的惡性潛能提供了早期信號(hào)。

  3.細(xì)胞因子檢測(cè)

細(xì)胞因子是由免活性細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞分泌的可溶性的小肽和糖蛋白。它們組成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳導(dǎo)細(xì)胞間的信號(hào),除了參加必要的免疫功能外,還作為自分泌及旁分泌生長(zhǎng)因子,對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生及生長(zhǎng)有重要作用。

  1)白介素(IL)

  ①白介素1-(IL-):IL-1是宿主對(duì)各種感染免疫反應(yīng)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)可導(dǎo)致合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎和子宮肌炎,GTD中IL-1的升高與子宮內(nèi)膜和肌層被浸潤(rùn)的程度有關(guān),IL-1正?;虻椭悼勺鳛轭A(yù)后良好的指標(biāo)。

 ?、贗L-2及受體(IL-2R):GTD病人血清IL-2水平都低于正常妊娠。絨癌細(xì)胞上清液強(qiáng)烈抑制其產(chǎn)生,在絨癌擴(kuò)散中起一定作用;IL-2R水平與腫瘤負(fù)荷高度相關(guān),低危及高危絨癌的IL-2R分別比正常高2及6.1倍,正常血清IL-2R水平可排除高危疾病。

  ③IL-6:葡萄胎需要化療組血清IL-6明顯高于良性轉(zhuǎn)歸組,IL-6<175pg/ml是葡萄胎預(yù)后良好的指標(biāo),>78000pg/ml高度預(yù)示絨癌轉(zhuǎn)移。

  2)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)

腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移:需血管形成,許多腫瘤組織都表達(dá)高水平的VEGF。妊娠及GTD時(shí)VEGF的水平與滋養(yǎng)細(xì)胞的子宮肌層浸潤(rùn)有關(guān),正常妊娠時(shí)、VEGF水平在早孕期升高,中孕時(shí)下降,晚孕時(shí)低于非孕婦。葡萄胎時(shí)VEGF的水平明顯高于正常妊娠,故VEGF可作為早期診斷葡萄胎妊娠的標(biāo)志物。

  3)表皮生長(zhǎng)因子(EGF)及受體(EGFR)與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)

TGF-a與EGF具有結(jié)構(gòu)功能的同源性,和EGFR結(jié)合能促進(jìn)DNA復(fù)制。正常妊娠和葡萄胎中都有EGF-EGFR、TGF-a-EGFR自分泌途徑激活,EGF-EGFR主要與正常胎盤(pán)早期分化和增生有關(guān),而TGF-a-EGFR途徑則與腫瘤的高侵襲性有關(guān),與CHM的自然消退組相比,PGTD組TGF-a-EGFR表達(dá)顯著升高。TGF可抑制滋養(yǎng)層分化,絨癌中的抑制作用明顯減弱,與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)。

  4.流式細(xì)胞計(jì)數(shù)(FCM)

腫瘤組織制成單細(xì)胞懸液,用DNA特異熒光色素染色,利用熒光強(qiáng)度與DNA含量成正比的原理,顯示檢測(cè)結(jié)果,每秒可檢查至少1000個(gè)以上細(xì)胞。大多實(shí)體瘤細(xì)胞群為DNA二倍體,當(dāng)具有另外一個(gè)G1峰時(shí)則為非整倍體。非整倍體的不同程度用DNA指數(shù)(DI)表示。DI 1相當(dāng)于二倍體腫瘤,DI 1.5表示三倍體,DI高表示腫瘤增殖力強(qiáng)。

  采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)(FCM)對(duì)不同類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的滋養(yǎng)細(xì)胞DNA含量進(jìn)行估價(jià),國(guó)內(nèi)外均已開(kāi)展。因?yàn)镕CM對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤非整倍體DNA含量的研究是一種可靠的方法,并能對(duì)胞核DNA含量進(jìn)行正確的定量估計(jì)。對(duì)于組織學(xué)形態(tài)不典型者,以前診斷依靠確定二倍體的核型的細(xì)胞遺傳學(xué)來(lái)區(qū)別,但耗時(shí)太長(zhǎng),且很少成功。現(xiàn)采用FCM技術(shù),應(yīng)用組織的DNA研究可得出確切的依據(jù)。本法可用于進(jìn)行回顧性分析,又可同鄰近的組織學(xué)研究進(jìn)行對(duì)照,且耗費(fèi)低,可靠性強(qiáng),省時(shí),也是協(xié)助葡萄胎病理診斷的一種有效手段,可區(qū)別完全性或部分性葡萄胎。

  美國(guó)報(bào)道,86%完全性葡萄胎為DNA非整倍體,國(guó)內(nèi)河北報(bào)道葡萄胎DNA非整倍體為25%。浸潤(rùn)性葡萄胎為83%,絨癌為85.7%;山東省人民醫(yī)院報(bào)道葡萄胎DNA和RNA的正確診斷率分別為60%和85.7%,在侵蝕性葡萄胎中均為86.7%,統(tǒng)計(jì)分析中RNA的假陽(yáng)性率低于DNA。若采用FCM-DNA和RNA聯(lián)合診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)96.7%。DNA非整倍體可作為預(yù)測(cè)葡萄胎惡變的指標(biāo),兩者可作為是否行預(yù)防性治療或治療性治療和預(yù)后的重要指標(biāo)。

  5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)

英國(guó)Fisher等報(bào)道采用DNA聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù),通過(guò)檢測(cè)夫婦血淋巴細(xì)胞和葡萄胎組織中的DNA可將葡萄胎正確地分為部分性,單精子完全性和雙精子完全性3種不同類型。

  6.熒光原位雜交法(FISH)

美國(guó)匹茲堡大學(xué)應(yīng)用熒光原位雜交技術(shù)(簡(jiǎn)稱FISH法),在絨癌細(xì)胞株中檢出第1,7,12,13和21號(hào)染色體有異常,第12號(hào)染色體部分片段DNA擴(kuò)增。

  7.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查

用基因微矩陣芯片技術(shù)篩選表達(dá)基因。

  8.B型超聲檢查

超聲檢查法的臨床應(yīng)用表明,B型超聲檢查可以清楚顯示軟組織圖像。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用B超在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷,治療效果觀察及隨訪已十分普遍,配合HCG測(cè)定可提高早期診斷率。具體應(yīng)用于:

①對(duì)完全性葡萄胎的診斷,正確率最高可達(dá)90%以上;

②對(duì)部分性葡萄胎的診斷也較敏感,符合率也高,而臨床上在胎塊排出前不易發(fā)現(xiàn),葡萄胎與胎兒共存者也易超聲查出,而單靠臨床很難確診;

③有助于對(duì)胎盤(pán)水泡樣退行性變也可作出診斷;

④對(duì)持續(xù)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病行超聲檢測(cè),配合HCG測(cè)定可早期確診;

⑤惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷,治療過(guò)程中觀察病灶消退情況,估計(jì)療效;

⑥滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶(肝、腎轉(zhuǎn)移)病灶探測(cè)。

  1)完全性葡萄胎超聲圖像

 ?、僮訉m增大,多數(shù)大于孕周。

 ?、谧訉m內(nèi)回聲豐富,宮腔內(nèi)充滿閃亮密集光點(diǎn)及大小不等蜂窩狀小暗區(qū),光點(diǎn)為眾多的水泡,暗區(qū)為退化組織和血液。

 ?、圩訉m腔內(nèi)無(wú)胎兒及羊膜等附屬物。

 ?、芗s1/3患者可有一側(cè)或雙側(cè)黃素化囊腫,大小不等,多房性。

  2)部分性葡萄胎超聲圖像

子宮增大或不增大,宮腔內(nèi)含有水泡樣結(jié)構(gòu)及一部分正常胎盤(pán)組織,并可見(jiàn)胎兒或羊膜腔等,胎兒常合并有畸形。合并胎兒者宮腔內(nèi)可見(jiàn)水泡狀胎塊,同時(shí)有一完整胎盤(pán)及胎兒。

  3)持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲顯像

它比良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病豐富多樣,無(wú)特異性,可靠性也差,應(yīng)結(jié)合HCG及臨床表現(xiàn),??梢?jiàn)子宮增大、外形不規(guī)則,子宮內(nèi)回聲增多,病變可局灶或彌漫性分布,病灶常呈海綿狀,由肌層向?qū)m腔或向漿膜突出,病灶邊緣不規(guī)則,也不清楚,海綿狀病灶內(nèi)光團(tuán)與暗區(qū)相間,多見(jiàn)一側(cè)或兩側(cè)黃素囊腫,如有子宮穿孔,則子宮直腸窩內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)。

  4)胎盤(pán)水泡樣退變超聲圖像

表現(xiàn)為胎盤(pán)結(jié)構(gòu)紊亂,可見(jiàn)類似水泡狀胎塊圖像,子宮一般不大,無(wú)卵巢黃素化囊腫。

  5)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤超聲圖像

病灶區(qū)早期改變?yōu)閷m壁見(jiàn)棉團(tuán)狀強(qiáng)回聲光團(tuán),形態(tài)不規(guī)則,有的強(qiáng)光團(tuán)中的部分呈弱回聲。宮腔無(wú)內(nèi)容物者,宮壁見(jiàn)散在粗大強(qiáng)反射光點(diǎn)。疾病晚期病灶,可見(jiàn)子宮增大、不規(guī)則,宮壁有大小不等的不規(guī)則弱反射區(qū)或暗區(qū),暗區(qū)或孤立或相互溝通,形如沼澤地,無(wú)明顯界限。

  病灶部位經(jīng)與手術(shù)對(duì)照,B超所見(jiàn)的弱回聲及暗區(qū)為宮壁的病灶壞死組織及出血,聲像圖所見(jiàn)宮壁粗大光點(diǎn)為擴(kuò)張血管回聲,棉團(tuán)狀光團(tuán)為浸潤(rùn)灶,但尚未發(fā)生壞死。

  將B型超聲探測(cè)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮內(nèi)病灶的正確性與手術(shù)、子宮造影。腹腔鏡檢查進(jìn)行對(duì)照,其中19例手術(shù)標(biāo)本與超聲圖結(jié)果符合,符合率達(dá)95%,較其他方法為優(yōu)。傅慶詔等(1990)還對(duì)聲像圖與血-HCG測(cè)定的關(guān)系作研究,發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)指標(biāo)呈正相關(guān)性,圖像顯示宮壁破壞嚴(yán)重時(shí),血-HCG處于較高峰值;聲像圖顯示病灶縮小時(shí),-HCG值呈下降趨勢(shì);聲像圖正常時(shí)-HCG呈正常水平。采用陰道B超較腹部B超對(duì)診斷子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和盆腔變化更為清晰有助,能顯示直徑<2cm的包塊,可觀察治療后的變化包括病灶的縮小、液化、消失,也可觀察葡萄胎病變區(qū)的血流速度變化等。

  1990年第五屆國(guó)際滋養(yǎng)細(xì)胞疾病會(huì)議上,英國(guó)Long等用B超和多普勒超產(chǎn)檢查侵蝕性葡萄胎和絨癌,記錄子宮對(duì)循環(huán)的阻力以搏動(dòng)指數(shù)(PI)表示,正常非孕婦女為3.25,患者為1.43,耐藥者為0.03,表明腫瘤患者子宮對(duì)循環(huán)阻力減低。而耐藥者更低于非耐藥者。

  近年國(guó)內(nèi)外采用彩色B超也逐見(jiàn)增多,同樣可用于對(duì)各種滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的診斷。除了子宮圖像觀察外,有關(guān)血管及血流方面的特異表現(xiàn)也有助診斷。

  彩色多普勒超聲技術(shù)在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷、治療和隨訪中的應(yīng)用逐漸增多,由于子宮肌層有浸潤(rùn),造成肌層破壞,使子宮肌層血運(yùn)增加,局部血管豐富,此為利用超聲多普勒血流圖像(CDBFI)觀察病理學(xué)基礎(chǔ),病灶內(nèi)血流顯示明顯,大多呈束狀,見(jiàn)有血管扭曲、變形、擴(kuò)張及動(dòng)靜脈瘺形成,頻譜多為雙峰低阻型血流,包絡(luò)線不光滑呈毛刺狀。子宮病灶彩色多普勒血流顯像一般也隨化療療程增加而有所改變,病灶血流逐步減少,原有五彩鑲嵌現(xiàn)象均有范圍縮小,彩色輝度減弱,色彩逐步暗淡,后轉(zhuǎn)為正?;蛞虿≡羁s小、血流減少,血流僅在實(shí)性區(qū)域散在可見(jiàn)。

  血流指數(shù)中搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)和收縮期峰值血流速度/舒張末期血流速度(S/D)也有變化,PI與化療前比較有所提高,RI化療后均較化療前上升。

  根據(jù)病灶血管分布形態(tài)可將妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者子宮分為4種類型:

 ?、裥停簭浬⑿?,二維超聲于子宮肌層未見(jiàn)明顯局灶性病變,但肌層較疏松,回聲減低。CDBFI則可見(jiàn)子宮肌層血流著色明顯增加,血管彌漫性擴(kuò)張。

 ?、蛐停貉]型,二維超聲于子宮肌層內(nèi)見(jiàn)不均質(zhì)包塊,內(nèi)含條狀或囊狀無(wú)回聲區(qū)。CDBFI顯示這些無(wú)回聲區(qū)全被血流充填,色彩明亮。

  Ⅲ型:水泡型,二維超聲見(jiàn)子宮肌層出現(xiàn)局灶性蜂窩狀無(wú)回聲區(qū),CDBFI顯示無(wú)回聲區(qū)內(nèi)無(wú)血流著色,但周邊血流豐富。

 ?、粜停簩?shí)質(zhì)型,二維超聲見(jiàn)子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)境界清晰回聲不均的實(shí)質(zhì)性光團(tuán),無(wú)液性暗區(qū)。CDBFI顯示腫塊內(nèi)血流稀少,周邊血流豐富。

 ?、裥驼邔?duì)化療敏感,有可能單純化療而愈,隨分型級(jí)別升高,手術(shù)率增高,尤以Ⅱ、Ⅲ型手術(shù)率高于Ⅰ、Ⅱ型。Ⅱ、Ⅲ型者常為侵蝕性葡萄胎,Ⅳ型多為絨毛膜癌。

  CDBFI動(dòng)態(tài)觀察子宮病灶血流圖像變化及血流參數(shù)改變,結(jié)合HCG變化可指導(dǎo)臨床治療工作,如觀察病灶消退,推測(cè)是否有耐藥可能,需否更改化療方案,因?yàn)樽訉m病灶隨化療增加而有改變,尤是化療敏感者以第2~3個(gè)療程的病灶縮小為明顯,若3個(gè)療程后病灶不縮小或縮小不明顯,結(jié)合HCG下降變化,也作為耐藥的指標(biāo)之一。同時(shí),血流參數(shù)經(jīng)2~3個(gè)療程后,PI、RI不增高,也說(shuō)明血流仍豐富,為對(duì)化療反應(yīng)不佳的指標(biāo)之一。

  總之,應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)GTT子宮內(nèi)病灶分型,對(duì)指導(dǎo)臨床診治,判斷其病理類型及預(yù)后均有一定價(jià)值。

  9.X線檢查

X線檢查是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷中的一項(xiàng)重要手段,主要用于肺部檢查,其他如子宮、骨、心臟、胃腸道、泌尿系等轉(zhuǎn)移也需采用X線診斷。

  1)肺轉(zhuǎn)移的X線表現(xiàn)

北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺部轉(zhuǎn)移的X線表現(xiàn)進(jìn)行了詳細(xì)的研究,其經(jīng)驗(yàn)已為國(guó)內(nèi)公認(rèn),現(xiàn)介紹如下:

  肺部X線表現(xiàn)多種多樣,但基本形態(tài)可分兩類:

 ?、倨瑺铌幱埃翰灰?guī)則形態(tài)有云片狀陰影,常分布在肺的一側(cè)或兩側(cè)邊界不清,陰影可僅只1個(gè)片,也可滿布雙肺,如不結(jié)合病史和HCG很難和肺結(jié)核或不典型肺炎相鑒別,此種陰影常見(jiàn)于早期病例。

 ?、趫A形陰影:轉(zhuǎn)移灶呈圓形,密度不高。根據(jù)圓形陰影又可按其大小,再分為3種:

  A.小豆或結(jié)節(jié)狀陰影,直徑<3cm。

  B.中型或棉球狀陰影,呈圓形,直徑3~5cm。

  C.大型或團(tuán)塊狀陰影,直徑>5cm。

  上述每類陰影又可按邊緣模糊和邊緣清楚兩種。除上述常見(jiàn)片狀和圓形陰影外,尚可見(jiàn)肺紋理增粗(常是肺轉(zhuǎn)移最早出現(xiàn)的現(xiàn)象)、不定型(在肺片上若隱若現(xiàn),多數(shù)以后發(fā)展為片狀陰影,也有自然消失者)。串珠狀或鼓槌路狀(沿肺紋理有一節(jié)一節(jié)的擴(kuò)大,形狀像佛珠,或紋理末端粗大);彌散型或粟粒形(在一側(cè)或雙側(cè)肺野有散在的斑點(diǎn)樣陰影,如粟粒性肺結(jié)核,但粟粒較粗,分布不勻,有部分融合現(xiàn)象)。此外尚有胸腔積液、血胸、胸膜粘連,以及肺不張,氣胸和心影擴(kuò)大,右心擴(kuò)大等。上述各種形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)。

  惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺轉(zhuǎn)移病灶的分布兩下肺較中、上肺為多,右側(cè)較左側(cè)肺轉(zhuǎn)移灶易出現(xiàn),外側(cè)帶比中、內(nèi)側(cè)帶為多,由于以上特點(diǎn),所以閱片時(shí)須掌握上述特點(diǎn),再結(jié)合肺部X線表現(xiàn)及HCG值。病史等不難作出診斷。

  北京協(xié)和醫(yī)院尚對(duì)肺部X線檢查與病理切片對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),肺片示片狀陰影者,主要為肺動(dòng)脈有瘤栓存在,部分血管壁向外突出,有的已破裂使滋養(yǎng)細(xì)胞侵入附近肺泡內(nèi),將血管內(nèi)及肺泡內(nèi)癌變聯(lián)結(jié)成片,但范圍不大,無(wú)明顯壞死和凝血塊。周圍組織可見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫和出血。圓形病灶者,病理均相似,中心為凝血塊及壞死組織,周圍有滋養(yǎng)細(xì)胞集聚。圓形陰影邊緣模糊者,其周圍的滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)很活躍,周圍肺組織受壓擠而萎縮,并有出血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。HCG已轉(zhuǎn)正常但肺轉(zhuǎn)移陰影持續(xù)存在者,病理檢查顯示病變周圍已形成纖維組織,已無(wú)或僅有少量已壞死的滋養(yǎng)細(xì)胞。

  惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤肺部轉(zhuǎn)移宜進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,一般在治療期間至少每月攝片1次,常為正位片,必要時(shí)須加攝側(cè)位片,以了解肺部病灶大小及部位。肺部病灶經(jīng)過(guò)幾個(gè)療程化療,多數(shù)皆能逐漸消失,但也有少數(shù)雖經(jīng)多個(gè)療程化療,臨床癥狀消失,HCG也達(dá)正常水平,肺部轉(zhuǎn)移灶基本消失,但肺片仍有殘存淡薄陰影,甚至持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院總結(jié)148例肺轉(zhuǎn)移者中,肺部殘留陰影者31例,占20%左右,主要為小片狀或條索狀,停止化療后有時(shí)持續(xù)1年以上,甚至2~3年才逐漸消退,個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)4~5年。國(guó)外Tow和Swet也報(bào)道類似情況,后經(jīng)肺切除,證實(shí)系纖維化,也有與化療藥物有關(guān),Act.D或其他化療藥物會(huì)引起肺纖維化。

  肺部轉(zhuǎn)移灶有時(shí)X線攝片常顯示陰性,但若有條件作CT,則易發(fā)現(xiàn)病灶。

  此外,滋養(yǎng)細(xì)胞急性肺栓塞時(shí)由于廣泛肺小動(dòng)脈栓塞及出血性肺梗死,使呼吸面積銳減,肺循環(huán)受阻而引起急性肺心病,或由于肺水腫可致呼吸衰竭,此時(shí)X線也有相應(yīng)改變。另一種情況是肺部廣泛轉(zhuǎn)移,可出現(xiàn)呼吸功能障礙,導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征(ARDS),X線除顯示廣泛轉(zhuǎn)移病灶外,常合并肺部感染,若不結(jié)合病史及血清HCG值易誤診為肺炎、肺癌、肺結(jié)核等內(nèi)科疾患。

  2)心臟X線表現(xiàn)

一些惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病例可有心臟擴(kuò)大,胸片以右心擴(kuò)大為主。并可見(jiàn)肺動(dòng)脈段顯著突出。此也常發(fā)生于盆腔檢查、手術(shù)等情況下,癌細(xì)胞脫落而移行至肺,造成肺動(dòng)脈栓塞及肺動(dòng)脈痙攣而影響肺循環(huán),使右心負(fù)擔(dān)增加。同時(shí)肺動(dòng)脈受阻,左心因血量不足,致冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌缺氧等因素有關(guān)。

  3)子宮輸卵管造影

自1914年Rubin首用子宮造影術(shù)診斷子宮肌瘤以來(lái),已逐步發(fā)展為診斷子宮內(nèi)新生物的一種輔助診斷方法。浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院自1972年起對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者作子宮輸卵管造影術(shù),并與臨床和手術(shù)標(biāo)本對(duì)照。

  本法操作簡(jiǎn)單,步驟同一般子宮輸卵管碘油造影,宮腔輸卵管充盈后在80mA/S、75kV的條件下攝前后位片,繼將Rubin頭拔除,碘油急速外流,宮腔呈半充盈狀時(shí)攝第2張片,以資對(duì)照,次晨再攝片1次,觀察造影劑有否在宮腔,病灶內(nèi)殘留或經(jīng)輸卵管流入腹腔。一般在無(wú)子宮出血或停止出血3天后即可造影。

  惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤子宮造影有9種X線表現(xiàn):

  ①宮腔充盈缺損:宮腔內(nèi)類圓形陰影密度減低,陰影邊界不規(guī)則但尚清楚,病灶大小不一,一般在1~2cm。

 ?、趯m腔淺表充盈缺損:陰影呈壓跡狀向?qū)m腔突出,呈半月?tīng)罨蚧⌒螇痕E陰影,邊緣清楚,深度1cm以下。

 ?、蹖m腔充盈缺損陰影并向?qū)m壁浸潤(rùn),邊界粗糙。

 ?、芟?qū)m腔外宮壁穿鑿灌注狀陰影。

  ⑤宮腔造影劑靜脈逆流,造影劑注入時(shí)可見(jiàn)宮腔完全顯影,然后突然出現(xiàn)宮腔外團(tuán)塊密度增高,數(shù)分鐘又突然淡薄,隱約如網(wǎng)狀,而后消失。

 ?、迣m腔弛緩狀,子宮缺乏張力,子宮形態(tài)松弛,宮腔不能保持原有形態(tài)。

 ?、邔m腔邊線或部分邊緣呈細(xì)小絨毛狀不規(guī)則缺損陰影。

 ?、鄬m腔陰影均勻性增大。

 ?、釋m腔顯影正常。

  部分患者X線所見(jiàn)可同時(shí)兼有上述多種表現(xiàn)。上述1~5種表現(xiàn)者則可確定子宮內(nèi)存在病灶。6~9種表現(xiàn)者須結(jié)合臨床、HCG、子宮大小等綜合考慮。即使宮腔造影正常,也不能單憑此而否定子宮內(nèi)病灶存在,還需結(jié)合子宮實(shí)體大小,有無(wú)某處突起感等。因若病灶在肌壁間未累及內(nèi)膜或向漿膜面突起,不向?qū)m腔方向伸展者,則子宮造影可以正常。本法對(duì)需要保留子宮者,觀察輸卵管是否通暢也屬重要,若見(jiàn)輸卵管閉塞,或部分通暢者,則需加強(qiáng)抗炎治療。應(yīng)用于它造影術(shù)除確定子宮內(nèi)有無(wú)病灶,對(duì)比觀察化療效果,病灶有否消除和決定子宮去留外,它對(duì)病灶定位也有很大參考價(jià)值。也有2例未生育的年輕惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者,根據(jù)子宮造影的發(fā)現(xiàn),進(jìn)行保守性手術(shù)即子宮內(nèi)病灶挖出術(shù),保留子宮獲生育成功。

  4)盆腔動(dòng)脈造影術(shù)

鑒于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤極易侵入子宮肌層,造成肌壁破壞,并使子宮血運(yùn)增多,1955年有人開(kāi)始試用盆腔動(dòng)脈造影術(shù)用于這些疾病的診斷,有助于明確病變大小和部位。1962年北京協(xié)和醫(yī)院也曾應(yīng)用本法。本操作是創(chuàng)傷性的,須股動(dòng)脈穿刺插管或股動(dòng)脈切開(kāi)插管,將造影導(dǎo)管插入股動(dòng)脈,逆行至腹主動(dòng)脈,均在放射科X線透視下進(jìn)行,插管后快速(1~2s內(nèi))注入造影劑,立即快速連續(xù)攝片,每隔1~2s攝片1張。

  造影劑注入后盆腔動(dòng)脈即顯影,自腹主動(dòng)脈向下分左右骼總動(dòng)脈,再向下分髂內(nèi)、外動(dòng)脈。髂外向下通過(guò)腹股溝管為股動(dòng)脈;髂內(nèi)動(dòng)脈分支有子宮動(dòng)脈,造影劑進(jìn)入子宮小血管,即通過(guò)這些小血管而逐漸匯集在一起而進(jìn)入靜脈內(nèi)。造影劑在盆腔,子宮動(dòng)脈全部顯影,稱動(dòng)脈期,2~3s后肌壁弓形動(dòng)脈顯影,3~5s內(nèi)肌壁血管網(wǎng)顯影,此稱微血管期,5~7s造影劑進(jìn)入靜脈且顯影稱靜脈期,大約7s后造影劑即全部從子宮或盆腔消失。一般情況下,3個(gè)時(shí)期有規(guī)律地循序出現(xiàn),如有紊亂也說(shuō)明子宮內(nèi)有異常。

  惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤在動(dòng)脈造影中可見(jiàn):

 ?、倩紓?cè)子宮動(dòng)脈延長(zhǎng)屈曲且變粗,子宮肌壁血管豐富,病灶部位出現(xiàn)多血管區(qū)。

  ②弓形動(dòng)脈不經(jīng)過(guò)子宮肌壁血管網(wǎng)而直接與肌壁間因動(dòng)靜脈瘤形成的血竇相通。

 ?、奂”谘]中有時(shí)可見(jiàn)有圓形或半圓形和邊緣銳利的充盈缺損,但一般并不常見(jiàn)。

  ④靜脈期提前出現(xiàn)。

  ⑤病變區(qū)造影劑排空延緩。

 ?、薏∽兿蜃訉m外發(fā)展而成宮旁轉(zhuǎn)移時(shí),可見(jiàn)子宮范圍外有多血管區(qū)或血竇造成的成團(tuán)陰影。

  ⑦如轉(zhuǎn)移至陰道,在陰道上端也有同樣所見(jiàn)。

  10.電子計(jì)算機(jī)橫斷體層攝影(CT)

肺部是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。腦轉(zhuǎn)移繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移,早期診斷肺、腦轉(zhuǎn)移時(shí)對(duì)改善預(yù)后極為重要,以往常用普通X線攝片診斷肺轉(zhuǎn)移,但難以顯示微小和隱蔽的病灶,對(duì)臨床造成錯(cuò)誤導(dǎo)向。腦轉(zhuǎn)移一般均靠臨床判斷,發(fā)現(xiàn)較晚,延誤治療。采用CT對(duì)肺、腦轉(zhuǎn)移早期診斷有價(jià)值。

  肺CT可見(jiàn)單個(gè)小結(jié)節(jié)。類圓形,邊界清,兩肺散在或廣泛轉(zhuǎn)移,病灶從米粒大小至核桃大小不等,以胸膜下居多,邊界清,銳利,圓形或類圓形為主,若伴有周圍炎性滲出時(shí)邊界模糊,個(gè)別為單個(gè)團(tuán)塊病灶。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤單個(gè)團(tuán)塊型轉(zhuǎn)移較少,常系多個(gè)病灶融合而成。

  腦CT見(jiàn)有直徑大小不等的低密度軟化處,轉(zhuǎn)移灶周圍均見(jiàn)腦組織水腫。

  肺CT與普通X線對(duì)照有助診斷,常CT顯示單個(gè)小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)而X線片上為兩肺正常。散在或廣泛轉(zhuǎn)移者,普通X線胸片病灶均較CT少,CT易發(fā)現(xiàn)胸片忽視的病灶。

  常規(guī)肺CT可早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷肺部病灶,因CT的高分辨力和軸位掃描是普通X線所不能及到的,對(duì)肺尖、胸膜下、脊柱旁、心影后及縱隔內(nèi)等處,普通X線不易發(fā)現(xiàn)的病灶,CT可以顯示其形態(tài)及大小。CT能顯示米粒大的極微小病灶和胸膜細(xì)微改變,此均優(yōu)于普通X線片。腦CT對(duì)早診斷也作用很大。北京協(xié)和醫(yī)院資料胸相微小肺轉(zhuǎn)移漏計(jì)率40%,一般若有條件,滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者應(yīng)將肺CT作為常規(guī)檢查,有肺轉(zhuǎn)移者應(yīng)常規(guī)作腦CT為宜。

  11.磁共振成像(MRI)

磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是近10年發(fā)展起來(lái)的影像新技術(shù),具有無(wú)創(chuàng),軟組織對(duì)比度好及多斷面成像等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)婦科疾病,尤其是腫瘤定位、定性診斷均較其他技術(shù)優(yōu)越。MRI可三維成像,以顯示盆腔的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)。盆腔成像至少需要3個(gè)斷面,橫斷面是必要的,其他斷面可根據(jù)病情需要選擇。冠狀面顯示附件病變較好,而矢狀面對(duì)檢查子宮。子宮頸、陰道及局限于膀胱前后壁的病變最佳,檢查常規(guī)采用10mm層厚,根據(jù)情況可間隔0~10mm。

  滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨癌,一般超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查(β-HCG-RIA)相結(jié)合已能確立診斷。MRI具有同樣功效,同時(shí)由于MRI軟組織對(duì)比度好,對(duì)顯示子宮肌層有無(wú)受累非常敏感,判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移處存在,MRI也較優(yōu)越。

  葡萄胎主要由胎塊囊狀擴(kuò)大的血管和出血組成,在MRI圖像上主要是在橫向恢復(fù)加權(quán)成像(T2,weishte dimases)時(shí)呈小圓形高密度區(qū)和樹(shù)樣低明暗度,在縱向和橫向恢復(fù)加權(quán)成像上可見(jiàn)各種不同的高或低明暗度陰影,這些MRI上的發(fā)現(xiàn)與病理組織學(xué)改變相一致。侵蝕性葡萄胎和絨癌肌層內(nèi)病灶MRI的發(fā)現(xiàn)率可達(dá)83%,而CT為50%。MRI上觀察到侵蝕性葡萄胎和絨癌均有連接帶消失和肌層中斷,此是提示肌層內(nèi)有病灶的一個(gè)重要征象。

  葡萄胎刮宮后HCG持續(xù)下降的病例,MRI可清楚顯示子宮肌層有局灶性多血管損傷,正常結(jié)構(gòu)消失,所以葡萄胎刮宮后根據(jù)HCG判斷是否惡性變時(shí),MRI是協(xié)助診斷的一個(gè)有價(jià)值的手段,但MRI顯示肌層損傷在HCG低時(shí)無(wú)意義。

  總的說(shuō)來(lái),此項(xiàng)檢查費(fèi)用昂貴,所以盆腔磁共振檢查僅用于臨床檢查不能肯定診斷的病例,而腦和肝磁共振檢查亦僅在其價(jià)格與CT檢查相同的檢查中選擇進(jìn)行。

  12.正電子發(fā)射斷層顯像(PET)

正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography,PET)是現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的尖端技術(shù),也將是21世紀(jì)人類研究生命現(xiàn)象的最先進(jìn)的手段之一。它是利用11碳(11C)、13氮(13N)、15氧(15O)、18氟(18F)等發(fā)射正電子的短壽命核素,PET可以從體外無(wú)創(chuàng)、定量、動(dòng)態(tài)的觀察人體內(nèi)的生理、生化變化,從分子水平洞察標(biāo)記的藥物在正常人或病人體內(nèi)的活動(dòng)。因此,PET也被稱為活體生化顯像。PET可以一次獲得三維的全身圖像,可以發(fā)現(xiàn)其他檢查所不能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。在臨床上特別適應(yīng)在沒(méi)有形態(tài)學(xué)改變之前,早期診斷疾病。發(fā)現(xiàn)亞臨床病變以及早期、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)治療效果等。研究表明,PET可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的原發(fā)、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病灶,鑒別腫瘤和瘢痕壞死組織,在腫瘤分期、惡性程度分級(jí)和療效判斷等方面,PET均有顯著的優(yōu)勢(shì)。已證實(shí)PET對(duì)卵巢惡性腫瘤原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶及其復(fù)發(fā)灶的定性與定位診斷有十分重要的價(jià)值。對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,特別是肺轉(zhuǎn)移的診斷,鑒別活性腫瘤和斑痕壞死組織方面有其獨(dú)特之處。Lee HP等對(duì)3例耐藥性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行了PET檢查,并準(zhǔn)確的定位了活動(dòng)性轉(zhuǎn)移病灶,有利于選擇針對(duì)性治療方案,認(rèn)為PET檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶及判斷腫瘤的活動(dòng)性的價(jià)值明顯優(yōu)于CT及MRI檢查。但其可行性仍需積累更多的經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

  13.腹腔鏡檢查

腹腔鏡可用于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷和治療,且有獨(dú)特之處。1981年起浙江石一復(fù)等對(duì)122例滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(葡萄胎24例,侵蝕性葡萄胎69例,絨癌29例)中的62例作了65人次腹腔鏡檢查,發(fā)現(xiàn)子宮和(或)宮外轉(zhuǎn)移病變40例,卵巢黃素化囊腫58例,比國(guó)外單純用于觀察卵巢黃素囊腫,有進(jìn)一步發(fā)展。對(duì)這類疾病作腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)婦科雙合診時(shí)未能發(fā)現(xiàn)的病變,如子宮壁突起的小病灶或?qū)m旁的轉(zhuǎn)移灶,在鏡下可見(jiàn)呈藍(lán)紫色結(jié)節(jié)向漿膜外突起。病灶位于肌層者,則可見(jiàn)子宮呈不對(duì)稱狀,局部色澤較蒼白,呈紅白相間的突起,表面可見(jiàn)少許小血管。對(duì)年輕未生育者可根據(jù)子宮病灶大小、范圍等決定是否能保留子宮,或作進(jìn)一步臨床分期的依據(jù)。腹腔鏡直視下子宮病灶及周圍注入抗癌藥物,同時(shí)配合全身化療,對(duì)保留生育機(jī)能者是一新療法,比子宮病灶挖出術(shù)具有病人易接受及子宮不遺留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡下對(duì)卵巢黃素化囊腫穿刺抽液可防止扭轉(zhuǎn),個(gè)別急性扭轉(zhuǎn)歷時(shí)不長(zhǎng)者予以抽液與復(fù)位可免除剖腹手術(shù)及切除卵巢之弊,此外抽吸囊液易使患者血清HCG值迅速下降等。此法檢查如能正確仔細(xì)進(jìn)行,不僅安全而且并發(fā)癥少。雖也有一定的局限性,但不失為對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者有用的輔助診治措施之一。

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    擅長(zhǎng)疾病: 普外科腫瘤的診斷治療

  • 王慶平,主任醫(yī)師
    王慶平 主任醫(yī)師
    未開(kāi)通
    烏魯木齊市友誼醫(yī)院 腫瘤科

    擅長(zhǎng)疾?。?/span> 肝膽外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治,對(duì)腹部腫瘤胃癌、大腸癌的診斷與治療有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)

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    魏秀清 主任醫(yī)師
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    擅長(zhǎng)疾病: 婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病、內(nèi)分泌疾病及婦科腫瘤的診治。從事婦產(chǎn)科臨床20余年,尤其對(duì)宮腹腔鏡下婦科疾病的微創(chuàng)診斷及治療技術(shù)有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

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    羅劍儒 主任醫(yī)師
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