一、癥狀
1.葡萄胎
是一種良性的滋養(yǎng)細胞腫瘤，故又稱“良性葡萄胎 (benignmole)”。如前所述，葡萄胎有完全性和部分性兩種;臨床所見以完全性葡萄胎為多，部分性較少見。過去認為，部分性葡萄胎繼續(xù)發(fā)展即成為完全性葡萄胎，兩者是發(fā)展程度上的差異。近代細胞染色體研究證實，兩者是不同性質(zhì)的疾病。
1)臨床癥狀
良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經(jīng)和妊娠反應(yīng)。但妊娠反應(yīng)常比正常妊娠早而明顯，閉經(jīng)6～8周即開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時出時止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現(xiàn)不同程度的貧血。當葡萄胎要自行排出時(常在妊娠4個月左右)，可發(fā)生大出血，處理不及時，可導(dǎo)致病人休克，甚至死亡。在排出血液中，有時可見雜有透明的葡萄樣物，如有發(fā)現(xiàn)則對診斷幫助很大。
在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現(xiàn)子癇癥狀，發(fā)生抽搐和昏迷。也有發(fā)生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病，如有發(fā)生應(yīng)即懷疑為葡萄胎。有時病人也可有心慌氣短。過去認為是合并心臟病，近年來知道是由于HCG增加導(dǎo)致甲狀腺功能亢進。在葡萄胎中腹痛并不常見，即使有也屬急性腹痛，主要發(fā)生于初孕婦子宮異常增大者。但葡萄胎將排出時，可因子宮收縮而有陣發(fā)性腹痛，此時常伴有出血增多現(xiàn)象。不在排出時有急性腹痛，應(yīng)考慮并發(fā)癥發(fā)生。葡萄胎病人肺無明顯轉(zhuǎn)移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失。過去認為無重要意義，但長期隨訪結(jié)果具有咯血史者，將來惡變機會增加很多，應(yīng)予重視。由于長期陰道流血，子宮內(nèi)常有輕度感染，因而病人可出現(xiàn)低熱和白細胞升高。
部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產(chǎn)相似。
2)臨床體征
在婦科檢查時，葡萄胎子宮常比相應(yīng)月份子宮為大(約占50%)。但葡萄胎在早期時，往往增大不明顯。為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據(jù)。如有異常增大，有助于葡萄胎的診斷。反之，不能除外葡萄胎的可能。除子宮增大，檢查時還可發(fā)現(xiàn)子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮。同時子宮即使已有4～5個月妊娠大小，仍不能聽到胎心、胎動或摸到胎肢。近來，由于A、B超聲設(shè)備的更新技術(shù)人員檢查經(jīng)驗的積累，病人就診時間提前等因素，使確診葡萄胎的時間大大提前，大多數(shù)患者于妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。
在子宮一側(cè)或兩側(cè)常可摸卵巢黃素化囊腫(lutinizcng cyct of ovany)。但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮后則不易摸到。黃素化囊腫易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，破潰時也可引起腹內(nèi)出血，或?qū)е赂顾?/p>
部分性葡萄胎子宮常不見明顯增大，黃素化囊腫也較少見。
3)胎兒情況
在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤等組織。在部分性葡萄胎中，則可見到發(fā)育不良的胚胎及胎盤等組織。在雙胎妊娠中，偶可見一胎已變?yōu)槠咸烟ィ硪惶檎Ｌ夯蛩劳鎏菏軌憾梢患垬犹?fetus papyraceus)。正常胎兒也有出生存活的。
4)殘余葡萄胎
葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內(nèi)，可使子宮持續(xù)少量出血，子宮復(fù)歸欠佳，血或尿內(nèi)HCG測定持續(xù)陽性。但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失，HCG即轉(zhuǎn)正常，這種情況稱“殘存葡萄胎(residualmole)”，一般無嚴重后果。但由于長期流血，也易發(fā)生宮內(nèi)感染，處理也應(yīng)極為小心。
5)持續(xù)性葡萄胎和惡變
如上述情況經(jīng)再次刮宮，仍未見癥狀和體征好轉(zhuǎn)，血或尿內(nèi)HCG持續(xù)3個月仍陽性，不降，則稱為“持續(xù)性葡萄胎 (persistent mole)”。部分持續(xù)性葡萄胎雖過一定時期，可自行轉(zhuǎn)為正常。但我國情況多數(shù)在不久后即出現(xiàn)血或尿內(nèi)HCG含量上升或出肺或陰道轉(zhuǎn)移，則明確已發(fā)生惡變。應(yīng)及時處理。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國外報道惡變率相近。40歲以上婦女惡變機會將更高。
6)轉(zhuǎn)移問題
有人認為，良性葡萄胎也能發(fā)生陰道或肺轉(zhuǎn)移。部分病人在葡萄胎排出后轉(zhuǎn)移可自行消失，但這種情況比較少見，論證依據(jù)也不足。有的病例轉(zhuǎn)移暫時“消失”不久又復(fù)出現(xiàn)，就成為侵蝕性葡萄胎。這些情況事前很難預(yù)料。因之，如有轉(zhuǎn)移應(yīng)按惡性處理，似對病人較為有利。
7)重復(fù)性葡萄胎
一次葡萄胎之后，再次妊娠又為葡萄胎并不少見，稱“重復(fù)性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”。文獻報道發(fā)病率為葡萄胎病人的2%～4%。國外報道最多有連續(xù)達10多次者，但資料不可靠。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計，葡萄胎病人發(fā)生率為3.7%其中3例連續(xù)3次，7例連續(xù)2次。另外筆者在院外曾見到4例連續(xù)5次，其中有的中間有足月分娩或流產(chǎn)。再次葡萄胎惡變機會并不增加，甚至還較少，原因不明。山東省臨沂地區(qū)報道一家姊妹3人均連續(xù)有3～4次葡萄胎。國外也報道2例。家譜分析，葡萄胎的發(fā)生有家族性，問題可能在女方。
8)死亡率
自輸血術(shù)和抗生素藥物發(fā)明以及刮宮時改用吸宮術(shù)后，上述前3項的并發(fā)癥已顯見減少。但仍偶見急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報道。前者發(fā)生主要是用了縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺素引產(chǎn)或為減少刮宮時出血，在刮宮時宮口未開，過早應(yīng)用上述兩素以加強子宮收縮，迫使小葡萄珠進入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動脈中。應(yīng)引以為戒。
2.侵蝕性葡萄胎
多繼發(fā)于葡萄胎之后。也有報道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。同時，認為這是原發(fā)的侵蝕性葡萄胎。事實上，這些病例多發(fā)生于未及時清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發(fā)生惡變。侵蝕性葡萄胎原發(fā)于子宮的病灶切除后，有時轉(zhuǎn)移灶可自行消失，但不多見。有的暫時消失后，在一定時間又再出現(xiàn)。這些變化事前很難預(yù)測。因此，凡出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者均應(yīng)及時治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機會。有時子宮原發(fā)灶亦可自行消失，但轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)發(fā)展仍可導(dǎo)致病人死亡。
侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性，但惡性程度不高，在應(yīng)用有效化療藥物治療前，單純子宮切除，死亡率均為25%。采用化療后，可以做到無死亡。
1)臨床癥狀
侵蝕性葡萄胎主要臨床表現(xiàn)常是在葡萄胎排出后，陰道持續(xù)不規(guī)則出血，血或尿內(nèi)HCG含量持續(xù)不正常或一度正常又轉(zhuǎn)不正常，胸部X線攝片或肺CT可見肺內(nèi)有小圓形陰影。如有陰道轉(zhuǎn)移，則可見有紫藍色結(jié)節(jié)。
自葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎，相隔時間不一，有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性，也有如前節(jié)所述的葡萄胎排出后只是血或尿內(nèi)HCG，持續(xù)不下降，所謂“持續(xù)性葡萄胎”，經(jīng)過一定時候再出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的。有的病例在葡萄胎排出后可先有幾次正常月經(jīng)，然后出現(xiàn)閉經(jīng)、再發(fā)生陰道出血和(或)轉(zhuǎn)移。臨床上常誤把這次閉經(jīng)認為是再次妊娠。也有在葡萄胎排出后，月經(jīng)轉(zhuǎn)正常并再流產(chǎn)或甚至足月產(chǎn)1次，以后出現(xiàn)惡性變(常是絨癌)。這時很難區(qū)分這惡變是繼發(fā)于葡萄胎或最近的這次流產(chǎn)或足月產(chǎn)?？傊?，葡萄胎發(fā)生惡變時間是長短不一，潛伏期是多變多樣的。
侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層、穿破漿膜，可引起腹內(nèi)出血，發(fā)生急性腹痛。但更多見的是葡萄胎在即將穿破漿膜時，大網(wǎng)膜常先移行過來，黏附于出血處，出血緩慢，只在大網(wǎng)膜中形成血腫，病人只有感覺輕微腹痛。如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內(nèi)，則在闊韌帶可形成巨大腫物。
侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣，很早就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移。但常見于陰道和肺、偶見于腦，其他臟器轉(zhuǎn)移則少見，原因不明。陰道轉(zhuǎn)移如破潰可出現(xiàn)陰道大出血。肺轉(zhuǎn)移也可使病人有咯血。但轉(zhuǎn)移一般并不廣泛，很少出現(xiàn)胸痛或氣短。如有出現(xiàn)，應(yīng)注意心臟是否有右心衰竭問題。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移病人可出現(xiàn)一些神經(jīng)性癥狀，甚至抽搐或昏迷。因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現(xiàn)，比良性葡萄胎更為復(fù)雜。
2)婦科檢查
侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關(guān)，但也有子宮內(nèi)病變不大，而子宮異常增大的。這可能是由于大量雌激素刺激，子宮肌層增厚所致。子宮上病灶如已接近于漿膜面達一定大小時，可觸到該處子宮向外突出，質(zhì)軟且有壓痛。檢查不慎可導(dǎo)致急性破潰出血，故宜慎行。
3.絨毛膜癌
是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤。絕大多數(shù)絨毛膜癌繼發(fā)于正常或不正常妊娠之后，稱“繼發(fā)性絨癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性絨癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要發(fā)生于生育年齡婦女，是由妊娠時滋養(yǎng)細胞發(fā)生惡變而成。但也有極少數(shù)絨癌發(fā)生于未婚女性或男性青年，常和卵巢或睪丸的惡性腫瘤(如生殖細胞瘤，睪丸細胞瘤等)同時存在。這是病人自己在胚胎時原始生殖細胞異常分化的結(jié)果，稱“原發(fā)性絨癌 (pnimary choriocarcinoma)”或“非妊娠性絨癌 (non-gestational chriocarcinoma)”。這兩類絨癌在病理形態(tài)上無明顯差別，但從發(fā)生學(xué)或組織來源觀點看，原發(fā)絨癌系來自自身一代的滋養(yǎng)細胞，妊娠性絨癌系來自下一代的滋養(yǎng)細胞。從免疫性看，妊娠性絨癌是有丈夫細胞(精子)成分在內(nèi)的異體細胞變成的腫瘤，具有較強的免 疫源性。原發(fā)性絨癌和其他腫瘤一樣，系自體細胞變成的腫瘤，免疫原性弱。由于這兩類絨癌臨床表現(xiàn)亦不一樣，現(xiàn)分開予以敘述。
另文獻報道，尚有另一種類似絨癌的滋養(yǎng)細胞腫瘤，在胎盤原位發(fā)生，稱“胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(plancental site trophoblastic tumor，PSTT)”。由于這類腫瘤報道不多，多數(shù)人尚不太熟悉，也有認為和絨癌不全相同，故另立一類將于第九節(jié)加以專題敘述，在此只介紹妊娠性和非妊娠性絨癌。
1)妊娠性絨癌(gestationalchonocarcinoma)
?、偾按稳焉?p class="article_content_text">在妊娠性絨癌中前次妊娠可以為葡萄胎，也可以為流產(chǎn)(包括異位妊娠，人工流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)或足月產(chǎn)及早產(chǎn))，說明絨癌可以繼發(fā)于正?；虿徽Ｈ焉?。但繼發(fā)于前次妊娠的幾率，文獻報道很不一致。這和診斷標準和統(tǒng)計方法有關(guān)。如絨癌診斷不十分嚴格，包括3部分的侵蝕性葡萄胎在內(nèi)，則前次妊娠為葡萄胎發(fā)生率就可明顯增加。又如有人指出，如將所有病人統(tǒng)計在內(nèi)，則前次妊娠為葡萄胎∶流產(chǎn)∶足月產(chǎn)的比例2∶1∶1，但是僅將死亡病例進行統(tǒng)計，則比例就成為1∶1∶1。此外，影響這種統(tǒng)計數(shù)字的還有一個問題，即是有不少病例前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，但有葡萄胎史，在這種情況下，有人認為前次妊娠為足月產(chǎn)或流產(chǎn)，而有人認為絨癌是繼于葡萄胎，因而統(tǒng)計結(jié)果就不同。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料自1949～1975年共收治絨癌429例，其中有15例前次妊娠性質(zhì)不詳。其余414例中，凡有葡萄胎史者均列入繼發(fā)于葡萄胎者共284例，占69.1%，而繼發(fā)于流產(chǎn)或足月產(chǎn)者分別為15.7%和15.2%。如將有葡萄胎史者仍依末次妊娠分析，則繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月產(chǎn)的數(shù)字分別為56.8%，18.1%和24.1%。總的看來絨癌繼葡萄胎而來的占總數(shù)的半數(shù)以上(上述數(shù)字中流產(chǎn)75例中有4例宮外孕，12例人工流產(chǎn);在足月產(chǎn)100例中有4例早產(chǎn)，尚有1例絨癌合并妊娠)。
?、跐摲?p class="article_content_text">前次妊娠至發(fā)病其中時間間隔并無一定，文獻有報道(Acosta-Aizon，1995)有所謂“直接絨癌”，即初次妊娠就有絨癌，中間無間隔期，也無前次妊娠史。也有報道間隔可長達17年的。但這些報道的證據(jù)均有爭
論。據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院資料，葡萄胎發(fā)生絨癌的潛伏期在1年以內(nèi)占1/10。而流產(chǎn)和足月產(chǎn)的潛伏期在1年以內(nèi)占1/2。最長一例潛伏期為13年，是一例葡萄胎，在當時外院已切除子宮。在我院資料中未見有直接絨癌者。4例絨癌合并妊娠者均有前次葡萄胎史。
?、郯Y狀
絨癌在臨床上常見癥狀為葡萄胎、流產(chǎn)或足產(chǎn)后，陰道有持續(xù)不規(guī)則出血，量多少不定。有時也可出現(xiàn)一時期正常月經(jīng)之后再閉經(jīng)，然后發(fā)生陰道出血，此時和一般流產(chǎn)極易相混。有人還因而把閉經(jīng)認為一次流產(chǎn)，絨癌是繼發(fā)于這次流產(chǎn)。如絨癌未及時發(fā)現(xiàn)(早期者)，也可合并再次妊娠。則可表現(xiàn)為妊娠中反復(fù)出血，因而誤診為先兆流產(chǎn)(早期妊娠)或前置胎盤(中晚期妊娠)。出血量多少也不一定，但以經(jīng)常反復(fù)大出血為多。
④體征
檢查時可發(fā)現(xiàn)陰道有醬色而特臭的分泌物，子宮增大、柔軟，形狀不規(guī)則。有時可發(fā)現(xiàn)宮旁兩側(cè)子宮動脈有明顯搏動，并可觸到像貓喘樣的血流漩渦感覺，這是因為宮旁組織內(nèi)有轉(zhuǎn)移瘤或已發(fā)生動靜脈瘺(arteriovenousqistala)。有時也可探到雙側(cè)卵巢腫大的黃素化囊腫，但不如在葡萄胎中常見，也沒有葡萄胎那樣大于手拳的。
長期陰道出血可使患者發(fā)生嚴重貧血。大出血時可使病人發(fā)生休克。腫瘤在體內(nèi)多處破壞，大量消耗，也可病人極度衰弱，出現(xiàn)惡病質(zhì)，這也是病人死亡原因之一。這種腫瘤也極易感染，可早期出現(xiàn)體溫升高及蛋白尿等。
子宮內(nèi)腫瘤穿破漿膜可引起腹腔出血，但多數(shù)在將穿破時大網(wǎng)膜即移行過來而黏于破口處，因而出血緩慢，而在腹腔內(nèi)或盆腔中形成血腫。如腫瘤破入闊韌帶內(nèi)，可在闊韌帶內(nèi)形成血腫，嚴重的可沿腹膜后間隙，上達至肝或脾區(qū)(侵蝕性葡萄胎也可發(fā)生這種情況)。
絨癌發(fā)生轉(zhuǎn)移后，則因轉(zhuǎn)移部位不同而發(fā)生不同的癥狀。如陰道轉(zhuǎn)移破潰出血可發(fā)生陰道大出血，檢查時可見陰道有一個或數(shù)個大小不一的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，以陰道下段前壁或尿道口為多見。如發(fā)生腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐、偏癱以及昏迷等。如發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，則病人可有咯血、胸痛及憋氣等，肺部X線攝影或肺CT可見有肺轉(zhuǎn)移陰影。肝脾轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝脾腫大以及上腹脹悶或黃疸等，破潰可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，形成急腹癥。如在肝包膜內(nèi)出血，則可突然觸到肝脾腫大，并有壓痛，如潛在包膜破裂可能而再形成腹內(nèi)出血。消化道轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)嘔血或柏油樣便。腎轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)尿血等。嚴重者一處出血即可致病人死亡。但最常見的死亡原因則為腦轉(zhuǎn)移。許多病人入院時主訴常是一些轉(zhuǎn)移瘤的癥狀，如不注意?？烧`診為其他疾病，特別是不少病例子宮原發(fā)灶消失而繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)展時，更易引起誤診。原發(fā)灶在子宮內(nèi)消失，而繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)展的原因目前尚不清楚。有說是由于子宮局部的抵抗力增強的結(jié)果，但有待證實。原發(fā)灶消失而繼發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)展而致病人死亡的并不鮮見，約占病例總數(shù)的10%。所謂母瘤切除后，子瘤可以自然消失，在絨癌中未見有明確的報道。
異位絨癌(ectopic choriocarcinoma)：主要指原發(fā)于子宮以外的(輸卵管或卵巢)絨癌，而不是由子宮絨癌繼發(fā)轉(zhuǎn)移至輸卵管或卵巢所形成的轉(zhuǎn)移癌。這種情況文獻上雖有報道，但不多見，有的也有待證實。
輸卵管或卵巢絨癌：可以是輸卵管或卵巢妊娠后滋養(yǎng)細胞發(fā)生惡變而形成。因此，也屬妊娠性絨癌的一種。妊娠性卵巢絨癌需和非妊娠卵巢絨癌相區(qū)別。后者常合并其他卵巢生殖細胞病部分。妊娠性輸卵管或卵巢絨癌，由于所在部位的關(guān)系，易于出現(xiàn)癥狀，但由于組織學(xué)特點，較易侵入血管而早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，死亡率極高。異位絨癌的診斷必須有病理證明。
胎兒絨癌(fetal choriocarcinoma)：絨癌合并癥妊娠時，不僅在妊娠期可發(fā)生大出血，誤診為流產(chǎn)或前置胎盤，分娩時出血也可很嚴重。由于胎盤常被腫瘤侵蝕，通過臍帶血運，胎兒也可發(fā)生絨癌。其轉(zhuǎn)移途徑是通過臍靜脈。一方面經(jīng)肝門靜脈或經(jīng)肝靜脈形成肝轉(zhuǎn)移。另一方面，經(jīng)臍靜脈和靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈而進入右心。此時由于胎兒房間隔卵圓孔尚未閉合，癌細胞即由右心房直接進入左心房，經(jīng)左心室而由主動脈擴散而分布至全身各器官，形成各個部位的轉(zhuǎn)移。由于此時血流很少進入肺臟，故胎兒絨癌肺轉(zhuǎn)移很少見。這是胎兒絨癌和成人絨癌不同之處。
胎兒發(fā)生絨癌后，有的在宮內(nèi)死亡，但也可以為活產(chǎn)而于新生兒期死亡。有的是由于發(fā)現(xiàn)了胎兒絨癌，進一步檢查胎盤和母親，才發(fā)現(xiàn)母親為絨癌。胎兒絨癌并不多見，北京協(xié)和醫(yī)院共收治4例(占此期間收治絨癌病人429例中的1%)。
2)非妊娠性絨癌
非妊娠性絨癌也稱原發(fā)性絨癌(primary choriocarcinoma)，是一種極少見的絨癌。不僅在女性中出現(xiàn)，也可在男性中出現(xiàn)。原發(fā)灶可在生殖系統(tǒng)內(nèi)，也可以發(fā)生在生殖系統(tǒng)外：發(fā)生于生殖系統(tǒng)內(nèi)的多見于男性的睪丸和女性卵巢。發(fā)生于生殖器官外的男性常多于女性。據(jù)各方面報道，原發(fā)部位有縱隔、腹膜后、腹腔、盆腔、肺、食管、胃、肝、膀胱、腎以及顱內(nèi)等處。
非妊娠性絨癌在病理形態(tài)上與妊娠性絨癌基本相同。也存在細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞，也可見到從細胞滋養(yǎng)細胞過渡到合體滋養(yǎng)細胞的中間型(或過渡型)細胞和瘤巨細胞。即使在電鏡下，細胞在形態(tài)上也未見有明顯的不同。所不同的是在非妊娠絨癌中，發(fā)生在卵巢的?？梢娪新殉采臣毎[瘤同時存在，常見的為無性細胞瘤(dyzgezminoma)、畸胎瘤(teratoma)、內(nèi)胚竇瘤(endolevma aimuotumor)、精原細胞瘤(seminoma)等。絨癌組織在這些腫瘤中所占的成分，各不相同。在多數(shù)病例中，絨癌只占其中極小一部分。但也有腫瘤為大部分絨癌組成，其他腫瘤只占極少部分，甚至腫瘤中全部為絨癌而無其他腫瘤組織。這種情況稱為“單純性原發(fā)絨癌”，但更為少見。
非妊娠性絨癌和妊娠性絨癌一樣，極易在早期就通過血運發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移為肺，其次為腦、肝、脾、腎、胃腸等。如絨癌原發(fā)于縱隔或腹膜后，則淋巴轉(zhuǎn)移的機會較妊娠性絨癌為大，頸部淋巴結(jié)常見腫大(這可能和合并存在的生殖細胞有關(guān))。有些病人原發(fā)絨癌病灶不大，但轉(zhuǎn)移廣泛，發(fā)展迅速而致病人于短期內(nèi)死亡。
非妊娠性絨癌的組織來源，已逐步取得一致意見，絨癌組織來源于原始的生殖細胞。由于某種不明原因，出現(xiàn)異常分化和發(fā)育，產(chǎn)生了多種生殖細胞腫瘤。向性腺方向異常發(fā)育則為無性細胞瘤和精原細胞瘤;向多能性方向分化，發(fā)生在胚體的，就形成胚體畸胎瘤(包括成熟的和未成熟的)，如發(fā)生于胚外則可形成內(nèi)胚竇瘤和非妊娠絨癌。原始生殖細胞在向尾部運行中，部分細胞停留在半途，以后發(fā)生異常分化即在縱隔或腹膜后形成畸胎瘤和絨癌等腫瘤。這學(xué)說不僅說明了原發(fā)絨癌的組織來源，也說明了為什么原發(fā)絨癌常和各種生殖細胞瘤同時存在。因此，這學(xué)說已為多數(shù)學(xué)者所接受。
非妊娠絨癌的臨床表現(xiàn)和妊娠性絨癌則很不相同。妊娠性絨癌的均發(fā)生于生育年齡婦女，并有既往妊娠史。而非妊娠絨癌則多見于青春期發(fā)育男女或甚至兒童期。由非妊娠性絨癌的滋養(yǎng)細胞也同樣能產(chǎn)生絨毛促性腺激素HCG等糖蛋白激素和雌激素等類固醇激素，男性病人?？沙霈F(xiàn)乳房腫大、睪丸腫脹(曲精細胞和睪丸間質(zhì)細胞增生)。青春發(fā)育期女子可有性早熟和乳腺增殖現(xiàn)象。也由于非妊娠性絨癌常合并其他生殖細胞腫瘤，除了絨癌部分發(fā)生轉(zhuǎn)移，造成各種癥狀外，尚可因其他腫瘤的發(fā)展而產(chǎn)生更多的其他癥狀。因而臨床表現(xiàn)也更為復(fù)雜。
?、俑鶕?jù)多數(shù)報道，非妊娠性絨癌的臨床表現(xiàn)如下：
A.原發(fā)睪丸絨癌的典型癥狀：睪丸腫大、質(zhì)硬、有時也可有紅腫疼痛或鞘膜積液;腹股溝及下腹部下墜感或墜痛;一側(cè)或雙側(cè)乳腺腫大。
B.原發(fā)卵巢絨癌典型的癥狀：青春期前女子可有性早熟和乳房脹大;成年婦女可有月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)或功能性子宮出血或不規(guī)則陰道出血;下腹腫脹，有時有腹水增長。檢查可摸到盆腔腫物。
C.原發(fā)縱隔絨癌的典型癥狀：咳嗽、咯血;胸痛、氣促;女性乳房和聲音嘶啞。如發(fā)生轉(zhuǎn)移，則依據(jù)轉(zhuǎn)移部位而出現(xiàn)一些相應(yīng)的癥狀。
?、诜侨焉镄越q癌診斷比較困難。多數(shù)病例是手術(shù)或尸檢取得標本進行病理檢查才發(fā)現(xiàn)。但如對這類腫瘤提高認識，凡青年男女患有睪丸或卵巢生殖細胞腫瘤或患有縱隔或腹膜外腫瘤時，應(yīng)進行一次血或尿HCG測定。如陽性也可在術(shù)前作出診斷。但對生育年齡婦女還應(yīng)和妊娠性絨癌相區(qū)別，以免誤診為非妊娠性絨癌。為了尋找其他腫瘤的成分，明確非妊娠性絨癌，所有標本作病理切片時，必須十分仔細，每隔一定的距離即應(yīng)切片一張。
?、鄯侨焉镄越q癌治療效果較差，遠不如妊娠性絨癌的效果，主要原因有四點：
A.妊娠性絨癌細胞成分有部分來自男方，免疫源性強，化療藥物殺死大部分癌細胞后，剩余的細胞即可由機體的免疫力加以處理。而非妊娠性絨癌則癌細胞來自自身，免疫源性差，化療后剩余細胞無法繼續(xù)消滅，很易復(fù)發(fā)，效果較差。
B.非妊娠性絨癌含有其他腫瘤細胞和絨癌多種成分：現(xiàn)有治療絨癌的化療方法，不一定也對其他腫瘤有效，因此，化療后絨癌可以獲得控制，而其他惡性腫瘤發(fā)展，仍可致病人死亡。
C.非妊娠性絨癌比較少見，很多醫(yī)生對此認識不足，難以在早期作出診斷，很多病例住院時已到晚期，有的尸檢才確診，已失去了治療的機會。
D.由于迷信于這類腫瘤難以治療，即使早期作出診斷，也很少有人去積極處理，因而難以取得效果。
但是事實上，如果我們能對此癥提高認識，早期作出診斷，并采取積極措施，療效是可以改進的。我院自1949年以來共收治18例非妊娠性絨癌，經(jīng)積極治療有8例治愈，有的存活已超過25年，這種情況國外也有不少報道。
4.胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤
1)前次妊娠性質(zhì)：根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院董淑英收集53例文獻報道：60%繼發(fā)于足月產(chǎn)，25%繼發(fā)于流產(chǎn)，13.6%繼發(fā)于葡萄胎和我國絨癌統(tǒng)計學(xué)數(shù)字相比，24%繼發(fā)于足月產(chǎn)，18%繼發(fā)于流產(chǎn)，60%繼發(fā)于葡萄胎，兩者有明顯的差別。
2)潛伏期：即前次妊娠終止至出現(xiàn)本病癥狀的間隔時間。根據(jù)董淑英收集53例報道，43例有明確的潛伏期，絕大多數(shù)為2年內(nèi)。最久1例潛伏期為15年。也有1例無潛伏期，患者孕30周開始陰道流血，孕35周剖宮產(chǎn)1男孩，子宮肌層活檢為本病。
3)癥狀和體征：主要癥狀為閉經(jīng)和陰道出血，閉經(jīng)發(fā)生率為74%，多數(shù)發(fā)生于妊娠終止月經(jīng)恢復(fù)正常后，閉經(jīng)時間1個月～1年不等，陰道不規(guī)則出血發(fā)生率為78%。多為少量連續(xù)出血，少數(shù)病例出血較多。
有報道瘤組織侵蝕肌層至漿膜而穿破出血，也有報道瘤組織向闊韌帶和卵巢轉(zhuǎn)移。個別也可像絨癌一樣，經(jīng)血行廣泛轉(zhuǎn)移，可多處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。
盆腔檢查半數(shù)以上有子宮增大，因而易誤診為妊娠。
5.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的臨床分期
國內(nèi)外對絨癌和侵蝕性葡萄胎的診斷標準已漸趨一致，但對其臨床分期的標準一直未能完全統(tǒng)一。由于這類腫瘤無轉(zhuǎn)移和有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移少和轉(zhuǎn)移多的以及不同部位轉(zhuǎn)移的預(yù)后都很不同，缺乏一個統(tǒng)一的臨床分期與預(yù)后評分標準，統(tǒng)計方法就無法一致，所有資料也難以相比。1965年有學(xué)者(Ishizuka等)在菲律賓一次會議上提出了一個臨床和病理的分類，1967年在國際抗癌聯(lián)盟(U.L.C.C)會議上通過成為國際性的分類的方法。這一分類方法，雖亦將病變有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移是否超出盆腔進行分類，但分期過程難以詳細說明病變過程。1975年Jones提出了另一種臨床病理分類，主要分4類，如下：
?、耦悾翰∽儫o轉(zhuǎn)移。
?、蝾悾翰∽冇修D(zhuǎn)移，低危組(low risk)：
診斷標準：①HCG測定值<10萬U/24h尿;②病程<4個月;③無腦或肝轉(zhuǎn)移。
?、箢悾翰∽冇修D(zhuǎn)移，高危組(high risk)：
診斷標準：①HCG測定值>10萬U/24h尿;②病程>4個月;③無腦或肝轉(zhuǎn)移。
?、纛悾耗X或肝轉(zhuǎn)移(高危組)。
隨后在國外有許多學(xué)者即沿用這種方法或稍加 改變用以指導(dǎo)臨床治療(Bageshave，1976;Goldstein，1977)。但是這種方法，作為分期尚不夠理想，分級標準不一致，比較復(fù)雜，除腦及肝轉(zhuǎn)移列為Ⅳ期外，Ⅱ期和Ⅲ期差異不是根據(jù)病變發(fā)展過程而是依據(jù)發(fā)病時間及HCG測定結(jié)果。但發(fā)病時問有時很難確定，例如病人前次患葡萄胎，以后有一次流產(chǎn)或足月產(chǎn)，再發(fā)現(xiàn)有惡變，發(fā)病時間是從前次葡萄胎算起，還是從上次流產(chǎn)或足月產(chǎn)算起，很難確定下來。再有HCG測定目前方法很多，各地應(yīng)用均不一樣，不同方法測定值往往差異很大，特別是現(xiàn)在已有放射免疫測定血漿內(nèi)HCG的方法，上述以10萬U/24h尿的標準已經(jīng)不再適用。此外，從轉(zhuǎn)移看，只分有轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移以及有無腦或肝轉(zhuǎn)移，其他均在一起，也不夠清楚，因此，仍不能用以代替臨床分期。
1962年起，北京協(xié)和醫(yī)院宋鴻釗教授等根據(jù)大量和系統(tǒng)的臨床和病理資料，總結(jié)了病變發(fā)展規(guī)律，提出了一個臨床分期(宋鴻釗，1983)，經(jīng)過幾十年的應(yīng)用證明這種分期方法雖還存在一些缺點，但在實用中還有一定的價值，可以說明病變發(fā)展情況和病人預(yù)后。這一分期方法在1962年莫斯科召開的第八屆國際抗癌會議上全文介紹后，發(fā)表于1964年該國際抗癌聯(lián)盟雜志。以后又經(jīng)大量病例的驗證修改后，又于1982年在非洲肯尼亞首都召開的第一屆國際滋養(yǎng)細胞腫瘤會議上宣讀，受到與會專家的重視。同年世界衛(wèi)生組織進行了詳細討論，推薦給國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)，作為國際統(tǒng)一臨床分期標準(WH0 Scientific Group，1983)。FIGO討論后同意采納。
1)臨床分期的依據(jù)
為制定臨床分期，宋鴻釗教授等于1962年復(fù)習(xí)了113例絨癌和103例侵蝕性葡萄胎，所有這些均經(jīng)病理證實，并在治療過程中，均經(jīng)過詳細和系統(tǒng)的臨床觀察和實驗室檢查。有不少病例系由葡萄胎開始一直追蹤到發(fā)展為絨癌，以至死亡(經(jīng)尸檢證實)。
病變開始均局限于子宮，經(jīng)過一定時間之后(時間長短不一)，即從子宮向外發(fā)展，其途徑主要通過血液循環(huán)，只有6例絨癌是穿破子宮直接種植于附件/膀胱和直腸，9例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通過血循環(huán)，瘤細胞首先由子宮侵入子宮壁內(nèi)血竇進入子宮或卵巢靜脈叢。臨床?？梢娺@兩處靜脈明顯充盈，有的肉眼即可見血管內(nèi)有瘤栓存在。有的在病理切片中可見到血管內(nèi)有瘤栓或細胞團。這些瘤細胞如繼續(xù)發(fā)展即可在宮旁或卵巢等處形成轉(zhuǎn)移灶。如逆行至陰道靜脈叢，繼續(xù)發(fā)展即成為陰道轉(zhuǎn)移灶，但更多的是沿卵巢靜脈或子宮靜脈向上，經(jīng)下腔靜脈流入右心，再侵入肺動脈，首先在肺動脈內(nèi)形成瘤栓。經(jīng)過一定時間，瘤細胞繁殖生長而穿破血管壁而侵入肺泡，發(fā)展為肺轉(zhuǎn)移瘤。
根據(jù)臨床病理檢查及手術(shù)病例術(shù)中所見，凡有腦、肝、脾、腎等臟器轉(zhuǎn)移，都是繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤細胞侵入肺靜脈，回至左心，然后通過體循環(huán)而擴散到全身各處，在各處繁殖生長而形成轉(zhuǎn)移瘤。此時病情往往發(fā)展至晚期，如無適當治療，病人不久即死亡。在這過程中，宮旁、陰道及附件轉(zhuǎn)移瘤基本上均開始于靜脈內(nèi)形成瘤栓，然后再發(fā)展為轉(zhuǎn)移瘤，因此，屬于靜脈轉(zhuǎn)移。自肺內(nèi)轉(zhuǎn)移開始，繼續(xù)擴散至其他器官，則都是先在動脈內(nèi)形成瘤栓，然后發(fā)展成為轉(zhuǎn)移瘤，故屬于動脈轉(zhuǎn)移。
由于肺內(nèi)瘤細胞可來自子宮原發(fā)灶，也可來自宮旁、陰道或附件轉(zhuǎn)移灶，也可來自肺本身的繼發(fā)擴散(肺轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)瘤細胞侵入肺靜脈，回至左心，再由體循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺)，甚至有時也可來自其他器官如肝、脾、腎等處轉(zhuǎn)移的繼發(fā)擴散。因此，肺內(nèi)?？沙霈F(xiàn)多處轉(zhuǎn)移，在同一X線胸片上可見早晚不同的各種轉(zhuǎn)移灶。
2)臨床分期標準
①宋鴻釗教授提出的臨床分期標準：根據(jù)以上所說，絨癌和侵蝕性葡萄胎的發(fā)展過程，大致可分為4個階段。第1階段為病變開始于子宮但仍局限于子宮，第2階段為病變由子宮經(jīng)肌層內(nèi)靜脈竇侵入宮旁組織、附件或陰道，第3階段為病變轉(zhuǎn)移至肺，第4階段為病變由肺繼發(fā)擴散而廣泛轉(zhuǎn)移至全身各器官。根據(jù)這4個階段，我們乃將病變分為4期。
由于宮旁及附件轉(zhuǎn)移和陰道轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)、預(yù)后及處理方法不一樣，故將它又分為兩分期，宮旁或附件轉(zhuǎn)移屬第Ⅱ期A，陰道轉(zhuǎn)移屬第Ⅱ期B。又由于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的多少和轉(zhuǎn)移灶的大小，也標志著病變發(fā)展的早晚，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移少和小的，一般說來尚屬肺轉(zhuǎn)移早期，而肺內(nèi)轉(zhuǎn)移多或大的，一般說來已屬晚期，預(yù)后很不一樣，在后者有一些病例常合并其他臟器的轉(zhuǎn)移，但因臨床癥狀不明顯，無法明
確診斷，為區(qū)分這兩種情況起見，我們也將第3期分為A和B兩分期。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，球形陰影直徑小于3.0cm或片狀陰影總面積估計不超過一側(cè)之一半的預(yù)后較好。但如超過上述范圍，則預(yù)后就差得遠。前者乃稱為ⅢA期，后者稱為ⅢB期。確定臨床分期，主要依據(jù)入院時或治療前臨床檢查所見。如不久(2周內(nèi))手術(shù)，則可依據(jù)手術(shù)中所見，加以修改。如入院時肺片所見為ⅢB期，但手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已有早期肝轉(zhuǎn)移或脾轉(zhuǎn)移，則可修正為臨床Ⅳ期。有時病人有陰道、宮旁或附件合并肺轉(zhuǎn)移，也有的病人僅有肺轉(zhuǎn)移而無其他盆內(nèi)轉(zhuǎn)移，兩者都屬臨床Ⅲ期。為區(qū)分起見，前者在Ⅲ期后加注陰道、宮旁或附件，標志方法為“臨床Ⅲ期(A或B) 宮旁(或附件或陰道)”。而如僅有肺轉(zhuǎn)移則就寫成“臨床Ⅲ期(A或B)”。在臨床Ⅳ期病人中，有的為腦轉(zhuǎn)移，有的為肝或脾轉(zhuǎn)移，有的合并多處轉(zhuǎn)移，為區(qū)分起見，可在Ⅳ期后加注括號，內(nèi)注明轉(zhuǎn)移部分。如病人僅有腦轉(zhuǎn)移，則可寫成臨床Ⅳ期(腦)。如病人同時有腦、肝和脾轉(zhuǎn)移，則可寫成臨床Ⅳ期(腦、肝、脾)。
?、诿绹鴩⑿l(wèi)生研究所(NIH)提出的滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床分類標準：20世紀70年代，NIH根據(jù)滋養(yǎng)細胞腫瘤的發(fā)生與臨床發(fā)展過程，將滋養(yǎng)細胞腫瘤分為良性與惡性兩大類(Miller DS，1988)。良性滋養(yǎng)細胞腫瘤包括有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤又分為未轉(zhuǎn)移性和轉(zhuǎn)移性兩類，轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤又根據(jù)高危因素的存在與否分為許多亞類但由于滋養(yǎng)細胞腫瘤有極強的親血管性，而可發(fā)生全身各臟器轉(zhuǎn)移，該分類方法并不能全面準確的反映許多患者的具體情況與預(yù)后，因而該方法目前并未被臨床廣泛應(yīng)用。
?、蹏H婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)——1992年的滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床分期標準：1982年由世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)采納了宋鴻釗教授提出的臨床解剖分期標準，認為該標準可以較為客觀的反映疾病的進展與病情的嚴重程度，1992年正式提出了宋式分期法修改后的FIGO關(guān)于滋養(yǎng)細胞腫瘤的臨床分期標準。該臨床分期標準已被國際上廣泛應(yīng)用(Creasman WT，1992)。
3)滋養(yǎng)細胞腫瘤的預(yù)后評分標準
1976年Bagshawe首先提出了主要與腫瘤負荷有關(guān)的預(yù)后評價指標。這些指標包括了13個影響預(yù)后的因素，即年齡、孕產(chǎn)次、前次妊娠史、組織學(xué)診斷、發(fā)病至化療開始的間隔時間、HCG水平、患者及其配偶的ABO血型、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、轉(zhuǎn)移部位、最大腫瘤直徑、淋巴浸潤與否、患者免疫狀況以及化療后再次復(fù)發(fā)。1983年世界衛(wèi)生組織(WHO)對Bagshawe的評分標準進行修改后，提出了改良的預(yù)后評分系統(tǒng)，并根據(jù)累加總分將患者分為低、中或高危3組。依此指導(dǎo)化療方案的選擇及進行預(yù)后判斷(Ngan HYS，1992;Greenfield AW，1995)。
4)FIGO新的臨床分期與預(yù)后評分標準
由于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的WH0預(yù)后評分和FIGO分期在實際使用過程中有其局限性，與臨床實際情況有出入，所以1998年國際滋養(yǎng)細胞腫瘤協(xié)會(ISSTD)即提出建立新的滋養(yǎng)細胞腫瘤分期與預(yù)后評分標準，并將修改意見提交FIGO討論。FIGO于2000年討論并審定了新的分期及預(yù)后評分標準(KohornEI，2000;Kohorn EI，2001)。新的分期標準其基本框架仍按宋鴻釗教授提出的解剖分期標準，仍分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，刪除了a，b，c亞期，但以修改后的FIGO評分替代。修改后的評分系統(tǒng)與原WH0評分標準的區(qū)別為：ABO血型作為危險因素被去掉，肝轉(zhuǎn)移的記分由原來的2分上升至4分。總記分<6分者為低?；颊?，≥7分者為高?；颊?，刪除了原來WH0評分系統(tǒng)中的中危記分，因為中危患者亦需進行聯(lián)合化療，故中危因素不再單獨列出。臨床診斷病人時應(yīng)結(jié)合解剖分期與預(yù)后記分，如患者為絨癌肝轉(zhuǎn)移，預(yù)后評分為16分，則應(yīng)表注為Ⅳ：16。這樣能更客觀準確的反映患者的具體情況及估計患者的預(yù)后。以下是該分期方法的三個具體病例。
病例1：45歲患者，葡萄胎清宮術(shù)后10周，血HCG 900miu/ml，宮腔內(nèi)無殘留物，無轉(zhuǎn)移灶。FIGO分期與評分應(yīng)為：Ⅰ：1(低分期，低評分)。
病例2：40歲患者，足月產(chǎn)后7個月，不規(guī)則陰道出血5個月，咳嗽1個月伴頭痛1周。胸片提示4個轉(zhuǎn)移灶，腦CT提示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤5cm，腹部CT提示雙腎轉(zhuǎn)移瘤。血HCG 42000miu/ml。FIGO分期與評分應(yīng)為：Ⅳ：15(高分期，高評分)。
病例3：44歲患者，流產(chǎn)后8個月伴不規(guī)則陰道出血。B超顯示子宮肌層內(nèi)8cm多血管占位，血HCG 18000miu/ml，同時發(fā)現(xiàn)陰道前壁5cm轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。曾予單藥化療失敗。未發(fā)現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移。FIGO分期與評分應(yīng)為：Ⅱ：10(低分期，高評分)。
5)臨床分期及預(yù)后評分標準的應(yīng)用
確定臨床分期，主要依據(jù)入院時或治療開始前臨床檢查所見。如不久(2周內(nèi))手術(shù)，則可以根據(jù)手術(shù)所見加以修改，例如入院時肺相所見已屬Ⅲb期，但手術(shù)時探查已有肝或脾轉(zhuǎn)移，則可修正為Ⅳ期。但如手術(shù)是入院后或治療后相隔很久才進行，則不能根據(jù)手術(shù)所見改變期別，因為這是所見并不代表入院時病情，可能在這過程中有所進展。
由于侵蝕性葡萄胎的病變發(fā)展過程基本上和絨癌相似，宋氏分期方法也適用于侵蝕性葡萄胎。這個分期方法，在實際應(yīng)用中，具有以下的優(yōu)點：①分期方法基本上是根據(jù)病變發(fā)展過程而定的，所以從期別上即可看出病變發(fā)展情況。分期愈高，病變發(fā)展愈晚，預(yù)后也愈差;②分期方法較細，可以比較精確地對比各期的預(yù)后和治療效果，可以看出肺轉(zhuǎn)移多少和大小不同預(yù)后不同;③分期方法比較簡單，分期的標準也前后一致，無需參考發(fā)病時間及HCG測定結(jié)果等多種因素。
但是，宋氏分期方法也存在以下缺點：
①有的病人有肺及陰道轉(zhuǎn)移，有的只有肺轉(zhuǎn)移，但在分期時都一樣屬于Ⅲ期，看不見其間的區(qū)別，需要在Ⅲ期后加上“陰道”的標記或稱為Ⅲc期。
②宮旁轉(zhuǎn)移當發(fā)展至盆壁，治療效果和預(yù)后均差，近似Ⅳ期，需要改訂為Ⅳ期，這不是完全依據(jù)發(fā)展過程而制訂的，這些缺點均有待于進一步研究解決。
FIGO的臨床分期標準(1992)則是在宋氏分期的基礎(chǔ)上附加了兩個高危因素，從而在解剖分期的同時更仔細的區(qū)分了患者的病情。
WHO關(guān)于滋養(yǎng)細胞腫瘤的預(yù)后評分系統(tǒng)較為詳細的綜合了患者各方面的高危因素，從而使臨床醫(yī)師可結(jié)合臨床分期與WHO預(yù)后評分，更為準確地評估患者預(yù)后及制定相應(yīng)的化療方案。Azab(1988)曾分析了162例滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的治療與預(yù)后，他將162例患者分為未轉(zhuǎn)移組及轉(zhuǎn)移組，轉(zhuǎn)移組又根據(jù)WH0評分標準分為高危病例和低危病例。未轉(zhuǎn)移組及低危轉(zhuǎn)移組病人接受了單藥化療(MTX，Act.D，或Vp-16)，所有高危轉(zhuǎn)移組患者均接受了多藥聯(lián)合化療。162例患者中，90%獲得完全緩解，其中高危轉(zhuǎn)移組病例完全緩解率為80%，而未轉(zhuǎn)移及低危轉(zhuǎn)移病例完全緩解率達94%。采用與預(yù)后相關(guān)的單因素分析表明，除外年齡、孕產(chǎn)次與病程外，WHO預(yù)后評分中其他因素與預(yù)后均有重要的相關(guān)性。多因素分析表明，前次妊娠史、轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量以及對既往化療的反應(yīng)則是最重要的相關(guān)因素。
由于FIGO分期(1992)與WHO預(yù)后評分系統(tǒng)在臨床實際應(yīng)用過程中未能充分體現(xiàn)其實用價值，分期與評分系統(tǒng)之間尚存在一定程度的脫節(jié)，常常使臨床大夫不能有機的將其結(jié)合起來。故國際滋養(yǎng)細胞腫瘤協(xié)會(Is-STD)于1998年即提出了新的滋養(yǎng)細胞腫瘤分期與預(yù)后評分標準，該修改意見于2000年由FIGO正式通過并予公布。該分期與評分系統(tǒng)更加客觀的反映了滋養(yǎng)細胞腫瘤患者的實際情況，而且在疾病診斷的同時更加簡明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預(yù)后危險因素。一些期別較早的患者可能存在較高的高危因素，而一些期別較晚的患者可能仍屬于低危組，新的分期與評分系統(tǒng)則能一目了然的給予診斷，更有利于患者治療方案的選擇及對預(yù)后的評估。
二、診斷
典型滋養(yǎng)細胞疾病者診斷并無困難，主要根據(jù)病史、體征等臨床表現(xiàn)予以診斷。
1.典型葡萄胎
診斷常根據(jù)停經(jīng)后有不規(guī)則陰道出血，子宮異常增大，質(zhì)軟;子宮如孕5個月大小時聽不到胎心，摸不到胎體胎肢，患者自己無胎動感，即應(yīng)考慮為葡萄胎。如伴有重度妊娠反應(yīng)及孕早期伴有妊娠期高血壓疾病則更有助于診斷。若陰道有水泡樣物排出則確診更屬無疑。
部分性葡萄胎臨床上常難以診斷，常表現(xiàn)為過期流產(chǎn)。但臨床上部分性葡萄胎與完全性葡萄胎有差異，部分性葡萄胎半數(shù)臨床表現(xiàn)為自然流產(chǎn)，43%為過期流產(chǎn)。意大利和巴西等國分析：完全性葡萄胎患者的年齡較部分性者為大;陰道出血完全性葡萄胎較部分性者多;部分性葡萄胎很少子宮大于停經(jīng)月份;妊娠反應(yīng)也以部分性葡萄胎為輕;持續(xù)性滋養(yǎng)細胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明顯，部分患者升高不明顯。
有關(guān)滋養(yǎng)細胞疾病的確診還須依靠病理檢查，尤其在癥狀、體征不典型時確診尚有一定困難，須采用有關(guān)輔助診斷，以利于早期確診及治療。有關(guān)輔助診斷方法甚多，價值各異，可根據(jù)病情、設(shè)備條件等綜合考慮和運用。
2.侵蝕性葡萄胎
診斷一般也不困難。葡萄胎排出后，陰道不規(guī)則出血持續(xù)不斷，HCG在葡萄胎排出后8周仍持續(xù)陽性或一度陰性又轉(zhuǎn)陽性;排除葡萄胎未刮凈，排除有較大卵巢黃素化囊腫存在，子宮增大、柔軟、具有陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或咯血等，應(yīng)考慮有侵蝕性葡萄胎可能。
3.絨毛膜癌
凡是流產(chǎn)后、產(chǎn)后及葡萄胎后，子宮有持續(xù)不規(guī)則出血，子宮復(fù)舊不佳，增大而柔軟，HCG測定值升高或有陰道或肺部等轉(zhuǎn)移證據(jù)，應(yīng)考慮本病。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)驗，葡萄胎后1年以內(nèi)惡變者基本臨床診斷為侵蝕性葡萄胎，葡萄胎1年以后惡變者，基本為絨癌。
病理診斷：滋養(yǎng)細胞腫瘤明確診斷主要依據(jù)大體標本病檢，尤在區(qū)分侵蝕性葡萄胎和絨癌時，更需要病理檢查。刮宮取得內(nèi)膜標本以及陰道結(jié)節(jié)的活檢均不足以證明是侵蝕性葡萄胎或絨癌。
根據(jù)1954年Novak提出的區(qū)分方法。凡大體標本或顯微鏡下見到有絨毛或葡萄胎樣組織均屬侵蝕性葡萄胎。反之，標本中不見有絨毛或葡萄胎樣組織而只見散在的滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他臟器則屬絨癌。我們同意這觀點。但按Novak的意見如標本見有已退化壞死的絨毛(稱絨毛“鬼影”，ghost villi)仍可診為絨癌，而我們認為，侵蝕性葡萄胎經(jīng)過化療，絨毛或葡萄樣組織均可發(fā)生壞死和退化，故凡化療后病人出現(xiàn)絨毛鬼影，仍應(yīng)診為侵蝕性葡萄胎。
4.胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤
診斷主要依賴于病理學(xué)檢查。其特點：
1)為單一類型中間型滋養(yǎng)細胞，無絨毛。
2)缺乏典型的細胞滋養(yǎng)細胞和合體細胞。
3)出血壞死較少，如有也較局限。
4)免疫組化染色大多數(shù)瘤細胞HPL陽性，僅少數(shù)細胞HCG陽性。
雖然許多PSTT可通過刮宮標本作出診斷、但要全面。準確判斷PSTT侵蝕子宮肌層的深度和范圍必須靠子宮切除標本。
