顱咽管瘤一般治療
顱咽管瘤西醫(yī)治療
一、西醫(yī)治療
1、手術治療
外科手術為顱咽管瘤的首選治療方法。手術治療的目的是通過切除腫瘤達到解除腫瘤對視神經(jīng)交叉及其他神經(jīng)組織的壓迫，解除顱內(nèi)壓增高，對下丘腦-垂體功能障礙則較難恢復。對于實質(zhì)性腫瘤，手術可切除瘤體;對于囊性腫瘤，手術可放去囊液，從而緩解腫瘤的壓迫癥狀。由于顱咽管瘤為良性腫瘤，除部分與視交叉、灰結節(jié)、垂體柄、下丘腦、第三腦室底等某處粘連外，大多數(shù)與周圍組織結構有膠質(zhì)反應邊界或蛛網(wǎng)膜分界，因此原則上應力爭做到腫瘤全切除，尤其對兒童患者，以防止復發(fā)。小的顱咽管瘤特別是鞍內(nèi)型腫瘤一般采取經(jīng)蝶術式，大瘤宜采取經(jīng)顱術式。一般來說，成功的手術可有效緩解視交叉受壓引起的視力、視野改變以及高顱壓引起的頭痛等癥狀，還能使腺垂體功能得到恢復。不過，很多鞍上型顱咽管瘤與周圍腦組織(特別是下丘腦)緊密相連，增加了手術的難度，對這些病人并不強求完全切除腫瘤，可采取部分切除，部分切除的缺點是術后復發(fā)率很高。根據(jù)腫瘤生長部位、大小、形狀、鈣化程度、囊腫部分的位置，以及與周圍組織的關系和容易接近腦脊液通路等因素，手術需選擇不同的入路或方式，并各自有其優(yōu)缺點。
(1)額底入路：
可暴露的主要結構有視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、垂體柄等。適用于視交叉后置型，鞍內(nèi)向鞍上生長較大腫瘤，或鞍上視交叉前上生長的腦室外型腫瘤。該入路又可進一步分為幾種不同的術式：如通過視交叉下術式，或若為視交叉前置，切除鞍結節(jié)及蝶骨平板到達視神經(jīng)之間術式或打開終板術式，以及從頸內(nèi)動脈與視神經(jīng)或視束之間到達腫瘤術式。
(2)翼點入路：
與顳底入路近似，但路徑最短，可直達鞍上區(qū)。可暴露同側頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、視神經(jīng)及視束、視交叉下以及后方、垂體柄、第三腦室底、大腦腳間窩以及上斜坡等處，適用于鞍內(nèi)向鞍上一側生長或鞍上視交叉下及視交叉后腳間池的腦室外型腫瘤。該入路目前應用最為廣泛，是手術切除顱咽管瘤的主要方法。
(3)終板入路：
通過單側額下入路、翼點入路和雙額縱裂入路均可到達視交叉后并打開終板，暴露擴展至第三腦室外的腫瘤。故該入路適用于視交叉前置型，鞍上視交叉后生長的腦室內(nèi)外型腫瘤。
(4)經(jīng)胼胝體或側腦室入路：
若腫瘤長入第三腦室，可經(jīng)胼胝體入路(側腦室擴大不顯著者)或經(jīng)側腦室入路(室間孔阻塞引起腦積水者)。有下列幾種方式進入第三腦室并暴露腫瘤：
①分離單側穹隆;
②分離室間孔旁的一處靜脈;
③經(jīng)脈絡叢下進入;
④分離大腦內(nèi)靜脈。
(5)經(jīng)蝶入路：
完全位于鞍內(nèi)或鞍內(nèi)向鞍上輕度生長或向蝶竇生長的腫瘤，可采用經(jīng)蝶入路。
(6)其他入路及方式：
為全部切除腫瘤，有時手術要分期進行，如先經(jīng)顱切除鞍上部分腫瘤，再擇期經(jīng)蝶切除鞍內(nèi)部分腫瘤，或為切除巨大腫瘤而采取兩種以上入路的聯(lián)合入路。
一般說來，在手術入路選擇中，中軸外入路或單側入路比經(jīng)中軸入路或雙側入路更可取。為達到腫瘤所在部位，應盡可能避免切除有功能的組織。手術應采用顯微技術，注意區(qū)分和保護蛛網(wǎng)膜的層次及界面，這樣有利于安全地切除腫瘤。暴露腫瘤后通常先行腫瘤穿刺抽取囊液，創(chuàng)造手術分離腫瘤的空間，并使包膜與蛛網(wǎng)膜分離，再行腫瘤包膜內(nèi)切除，待瘤體縮小后依次電凝和分離腫瘤供應血管。術中注意保護供應視交叉及視束的位于正中隆起周圍的吻合血管，腫瘤后部及向上長至第三腦室的腫瘤部分幾乎沒有大的動脈供血，粘連也不緊密，但在分離基底動脈及大腦后動脈處的腫瘤時要十分小心，因為這里的粘連通常較為緊密。鈣化往往位于腫瘤底部，特別常在視交叉及視神經(jīng)下方，需先行粉碎后再行切除。有時這部分腫瘤鈣化與神經(jīng)、血管、垂體柄等粘連緊密，切除困難。長向第三腦室底部的腫瘤常使局部形成膠質(zhì)反應層，分離囊壁應在此層內(nèi)進行，若第三腦室已變薄而呈一層膠質(zhì)層(含神經(jīng)核團的較厚部分已向上方推移)，該層可以打開。術野內(nèi)見到的腫瘤包膜均應盡可能分塊切除，但粘連較緊者，不強求切除，以免損傷下丘腦等重要神經(jīng)組織和血管。手術要求打通腦脊液循環(huán)，難以暢通者應行分流術。
手術能否做到全切除與下列因素有關：
①年齡大小，兒童病人的腫瘤與周圍粘連較少，較易切除，一般年齡越小，越易作全切除，并發(fā)癥亦越少。成人顱咽管瘤多與周圍組織(垂體、下丘腦、頸內(nèi)動脈、顱底動脈環(huán)、視神經(jīng)交叉及視束等)粘連甚緊，腫瘤深埋于灰結節(jié)部，因而全切除常使術后并發(fā)癥多，死亡率高。
②初次手術與復發(fā)手術，第一次手術較復發(fā)病人再次手術容易，腫瘤全切除的機會較多，死亡率亦較低。
③臨床有明顯垂體、下丘腦功能障礙者，只適于作部分切除。
④腫瘤位置，鞍內(nèi)型及視交叉前型較易作全切除，對視交叉后型及腦室型則應根據(jù)囊壁與灰結節(jié)、下丘腦等處粘連情況選作全切除或部分切除。有些病例手術雖作全切除，甚至術后CT掃描復查正常者，仍可能有殘留較多瘤細胞而復發(fā)。15%～30%的患者在術前即有腦積水，若癥狀僅由此而引起，應先行分流術。若患者出現(xiàn)意識障礙、下丘腦癥狀嚴重、不能耐受開顱手術，可先行立體定向囊腔穿刺抽去囊液，以減輕腫瘤的局部壓迫，待患者病情緩解后再行手術，或抽出部分囊液后注入放射性核素行內(nèi)照射治療。
2、放射治療
早在1937年，有人就采用放射線治療顱咽管瘤。一般采用外照射的方法。由于大多數(shù)顱咽管瘤用手術方法不能完全切除，而其化療又不敏感，故主張術后加用放射治療。顱咽管瘤的術后復發(fā)率高，而再次手術的風險很大，故對復發(fā)病人也只能采用放射治療。近年，有人采用立體定向技術植入膠體磷[32P]酸鉻、膠體釔[90Y]、膠體金[198Au]治療顱咽管瘤，也取得了成功，其優(yōu)點為放射損傷小。
(1)外放療：
分化良好的顱咽管瘤曾被認為是放射非敏感性腫瘤。半個世紀前，國外Carpenter等報道了一小組顱咽管瘤病人，在放療后病情有明顯改善，他們認為雖然腫瘤未被X線破壞，但有分泌能力和形成囊腫的細胞可被殺死。然而人們對放療能破壞顱咽管瘤上皮仍存在著疑問。1961年Kramer等報道了腫瘤次全切除并超高壓放療后取得良好效果。之后許多研究顯示，放療既可增加生存期，又可延長腫瘤復發(fā)的時間，采用手術加放療，病人的生存率比單純手術的病人高，而無復發(fā)病人的生存率更高。
但放療的危害不容忽視，放射治療的副作用主要有：放射性視神經(jīng)炎、蝶鞍及鞍周腦組織的放射性壞死、垂體功能減退及癡呆等，亦可誘發(fā)腦膜瘤、肉瘤、膠質(zhì)瘤，尤其是對兒童患者，放療可嚴重損害智力。這些副作用的發(fā)生率隨劑量的增加而增加，如劑量超過60Gy，視神經(jīng)炎的發(fā)生率可達30%，腦壞死的發(fā)生率也達12.5%，故放射劑量及療程應控制在一定范圍內(nèi)。放射治療引起的腺垂體功能減退主要表現(xiàn)為GH和LH/FSH的缺乏。據(jù)報道，GH缺乏的發(fā)生率幾近100%，且出現(xiàn)很快(于照射3天后即可出現(xiàn))，數(shù)月后病兒的生長即受影響。LH/FSH缺乏的發(fā)生率亦很高，但出現(xiàn)較GH缺乏為遲，表現(xiàn)為性發(fā)育障礙(兒童)或性功能不全(成人)。GH缺乏的原因可能為下丘腦受損，因為用GHRH治療有效。目前認為，LH/FSH缺乏的部位也在下丘腦。值得注意的是，部分病人于放射治療后反而出現(xiàn)性早熟，其機制未明。
文獻推薦的治療方案為兒童每6周50Gy/32次，成人每7周55Gy/35次，以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。近年有采用放射外科(γ刀、X刀)治療顱咽管瘤并取得一定療效。
(2)內(nèi)放療：
內(nèi)放療是將放射性核素置入腫瘤內(nèi)進行的治療。該方法由Leksell于1953年創(chuàng)用。過去該治療方法多通過開顱手術，也有經(jīng)鼻蝶穿刺開展立體定向技術，尤其是CT、MRI應用以來，目前多采用定向穿刺技術或定向穿刺加置入貯液囊方法。通過抽取腫瘤內(nèi)囊性部分，可迅速改善癥狀，且風險及并發(fā)癥較開顱手術的明顯為小。國內(nèi)海軍總醫(yī)院對300例顱咽管瘤進行385次治療，平均隨訪4年(6個月～8年)，92%的病人恢復良好，其中腫瘤消失占72%，腫瘤縮小80%以上占12%，縮小50%左右占8%，腫瘤增大占6.4%(主要為實體性瘤)，死亡僅1.6%。內(nèi)放療適用于囊內(nèi)含大量液體的顱咽管瘤，而不主張用于實體性和囊壁鈣化或囊壁菲薄(放射性核素可透入周圍組織中)的腫瘤。多囊性腫瘤效果亦差。一般認為，囊壁皺縮或消失發(fā)生于內(nèi)放療4～6個月后。常用的放射性核素有32磷(32P)、90釔(90Y)、198金(198Au)。
3、化學療法
目前尚無特殊有效藥物。Takahashi應用博來霉素注入腫瘤囊內(nèi)，有使囊液分泌減少，腫瘤細胞退化的作用。而Cavalheiro等向瘤腔內(nèi)多次注入博來霉素治療一例巨大囊性顱咽管瘤，3個月后瘤腔消失，6個月后鈣化灶幾乎完全消失，且內(nèi)分泌完全恢復正常。但該藥漏出囊外則可能對周圍正常組織產(chǎn)生損傷，臨床應用對囊性腫瘤效果好，對混合型及實質(zhì)性腫瘤效果差，最終腫瘤復發(fā)。
4、其他治療
對高顱壓者應立即給予脫水劑和利尿劑，以降低顱內(nèi)壓，此類患者應盡快做術前準備，行手術治療。術前有腺垂體功能減退者，應注意補給足量的糖皮質(zhì)激素，以免出現(xiàn)垂體危象。對其他腺垂體激素可暫不補給，因不少病人于術后腺垂體功能可得到恢復;如術后仍有腺垂體功能減退，應給予相應的治療。手術或放射治療引起的腺垂體功能減退一般為永久性，應予治療。
二、預后
1、手術效果與預后
過去該瘤的手術全切除率低，致死致殘率及復發(fā)率高。近30余年來開展顯微手術，對保護正常腦組織、爭取腫瘤全切除、減少下丘腦及垂體損傷，降低致殘率及死亡率創(chuàng)造了有利條件，大大地改善了病人的預后。有人報道顱咽管瘤的手術死亡率已降至2%，10年生存率達58%～66%，復發(fā)率為7%～26.5%。國內(nèi)同濟醫(yī)科大學、解放軍總院等單位進行的腫瘤全切除或積極手術切除，手術死亡率為4%～6%，腫瘤復發(fā)10%，取得較好療效。
2、放療效果與預后
由放療引起的神經(jīng)后遺癥很少。從神經(jīng)、智力、精神以及內(nèi)分泌功能來評價顱咽管瘤放療長期效果在功能方面的變化不比手術治療差。全切除與次全切除后輔以放療的病人，兩組結果相似。Richmond報告顱咽管瘤放療后10年以上的生存率達44%～100%;Manaka對125例顱咽管瘤病人進行放療效果評價，結果5年及10年生存率分別為88.9%和7.6%，對照兩組僅分別為34.9%和27.1%，平均生存時間放療組大于10年，而對照組為3.12年。Kramer報道6例15歲以下兒童經(jīng)放療后20年無癥狀，且無腦壞死現(xiàn)象;Pollack報告的放療病例，經(jīng)14～45個月隨訪，所有病例癥狀均有改善，腫瘤囊壁明顯縮小。
3、瘤內(nèi)/瘤腔內(nèi)化療效果與預后
Takahashi報告7例采用瘤內(nèi)注射博來霉素治療顱咽管瘤，4例囊性者，平均隨訪5年，經(jīng)CT掃描均無復發(fā);3例實質(zhì)性者，1例術后1.5個月死亡，2例暫時有好轉，后因復發(fā)死亡。由于這一療法開展不夠，其治療效果尚不能肯定。
顱咽管瘤于術后及放射治療后發(fā)生GH缺乏的比率很高，但有相當一部分病人仍能維持幾近正常的生長，并不出現(xiàn)矮小癥，這稱為沒有生長激素的生長綜合征(growth without growth hormone syndrome)，其機制尚未闡明，有人認為與血胰島素及其他肽類生因子水平升高有關。
