老年人短暫性大腦缺血性發(fā)作一般治療
老年人短暫性大腦缺血性發(fā)作西醫(yī)治療
一、治療
無論何種因素引起的TIA，都應(yīng)按照完全性卒中的重要危險(xiǎn)因素來對(duì)待，尤其在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)作為神經(jīng)科急診來處置。治療目的是消除病因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能。
1.常規(guī)治療
(1)病因治療：盡可能查找TIA的病因，針對(duì)其病因進(jìn)行治療，如調(diào)整血壓，使BP<18.62/11.97kPa(140/90mmHg)，糖尿病病人伴高血壓者血壓宜控制在更低水平(BP<17.96/11.31 kPa，或135/85mmHg)，控制糖尿病、高脂血癥(使膽固醇<6.0mmol/L，LDL<2.6mmol/L)，治療心律失常或心肌病變，糾正血液成分異常等。
(2)藥物治療：
?、倏寡“寰奂瘎嚎蓽p少微栓子發(fā)生，減少TIA復(fù)發(fā)?？蛇x用阿司匹林治療，長(zhǎng)期應(yīng)用可使缺血性卒中的發(fā)病減少22%，其作用是抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶活性，減少血小板中的血栓烷A2的合成，降低血小板聚集。其最佳劑量50～325mg/d，晚餐后服用;或噻氯匹定(Ticlopidine)125～250mg，1～2次/d，或氯吡格雷(Clopidogre)，75mg/d，可單獨(dú)應(yīng)用或與雙嘧達(dá)莫(Dipyridamole)聯(lián)合應(yīng)用。這些藥物宜長(zhǎng)期服用，治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床療效和不良反應(yīng)，噻氯匹定(Ticlopidine)副作用如皮炎和腹瀉較阿司匹林多，特別是白細(xì)胞減少較重，在治療的前3個(gè)月應(yīng)定期檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。
②抗凝藥物：對(duì)頻繁發(fā)作的TIA，無明顯抗凝治療禁忌者可及早進(jìn)行。特別是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA較抗血小板藥物效果好;對(duì)某些進(jìn)行性加重，反復(fù)發(fā)作和一過性黑蒙的TIA，可起預(yù)防作用?？捎酶嗡?00mg加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水500ml內(nèi)，以10～20滴/min的滴速靜脈滴注;若情況緊急可用肝素50mg靜脈推注;其余靜脈滴注維持;近年來大都選用低分子肝素4000U，2次/d腹壁皮下注射，較安全。也可選擇華法林(芐丙酮香豆素鈉)2～4mg/d，口服。
?、垅}通道阻滯劑：能選擇性地作用于細(xì)胞膜的鈣通道，阻滯鈣離子從細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi)，有防止腦血管痙攣，擴(kuò)張血管，維持紅細(xì)胞變形能力等作用。常用的有：尼莫地平(nimodipine)20～40mg，3次/d;尼卡地平(nicardipine)20～40mg/d，3次/d;氟桂利嗪(西比靈，鹽酸氟桂嗪12mg)5mg，睡前口服，此藥更適用于椎-基底動(dòng)脈供血不足。
④其他：包括中成藥，如蝶脈靈;中藥，如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復(fù)方制劑;以及血管擴(kuò)張藥(如腦栓通或尼可占替諾(煙酸占替諾)靜脈滴注，罌粟堿口服)，擴(kuò)容藥物(如低分子右旋糖酐)。
(3)外科治療：針對(duì)頸部大動(dòng)脈病變?nèi)?a >動(dòng)脈硬化斑塊致動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞引起TIA時(shí)，對(duì)高度頸動(dòng)脈狹窄(狹窄在70%～90%)可考慮動(dòng)脈內(nèi)膜剝離-修補(bǔ)術(shù)，顱外-顱內(nèi)血管吻合術(shù)等。治療目的為恢復(fù)、改善腦血管流量，建立側(cè)支循環(huán)和消除微栓子來源。各種手術(shù)都必須有充分的條件準(zhǔn)備，周密的神經(jīng)-血管檢查，根據(jù)一定的指征和禁忌證，結(jié)合各個(gè)病人的具體情況慎重應(yīng)用，不可輕易施行。
2.擇優(yōu)方案
TIA病人的嚴(yán)重后果為急性腦卒中，其中以缺血性腦卒中為主，對(duì)既往糖尿病、高脂血癥、心力衰竭、心房纖顫、TIA反復(fù)發(fā)作、除外其他致病原因者，可在常規(guī)治療同時(shí)盡快溶栓治療，以防止缺血性腦卒中。應(yīng)用溶栓藥首先需經(jīng)頭部CT證實(shí)無出血灶，病人無出血素質(zhì)，并至少1次/d監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等，直至治療結(jié)束。具體方法詳見腦梗死治療。
3.康復(fù)治療
康復(fù)治療是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最重要的內(nèi)容之一。其方法包括運(yùn)動(dòng)方法、作業(yè)方法、理療、傳統(tǒng)方法(針灸、按摩、拳術(shù)、氣功等)、語(yǔ)言療法、康復(fù)工程療法、立體療法、心理療法、康復(fù)護(hù)理、社會(huì)康復(fù)。TIA的康復(fù)治療重點(diǎn)是其并發(fā)癥(腦卒中)的康復(fù)治療。中樞神經(jīng)的康復(fù)治療目標(biāo)是通過物理療法、作業(yè)療法為主的綜合措施，最大限度地促進(jìn)功能障礙恢復(fù)，防止廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥;充分強(qiáng)化和發(fā)揮殘余功能，通過代償和使用輔助工具，以及生活環(huán)境的改造等，以爭(zhēng)取病人達(dá)到生活自理，回歸社會(huì)。腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)期在急性期主要考慮壞死組織，出血吸收，腦循環(huán)、代謝改善和腦水腫減輕等所引起的自然恢復(fù)。急性期后，自然恢復(fù)開始減少腦可塑性方面的恢復(fù)逐漸占優(yōu)勢(shì)。腦卒中所造成的功能障礙可得到不同程度的改善，這種神經(jīng)系統(tǒng)的“功能重組”或恢復(fù)潛能的開發(fā)，可通過應(yīng)用促通技術(shù)為中心的綜合治療技術(shù)而得以引導(dǎo)和促進(jìn)。故不易過早利用健側(cè)代償，先著重患側(cè)恢復(fù)，其次才是代償?？祻?fù)原則為：抑制異常的原始反射活動(dòng)，改善或重建正常運(yùn)動(dòng)模式，提高隨意控制運(yùn)動(dòng)和能力，其次才是肌力訓(xùn)練。僅僅注重患側(cè)功能改善，忽視健側(cè)和全身功能的維持和強(qiáng)化，往往也存在不同程度廢用。故應(yīng)從急性期開始。盡早開始主動(dòng)訓(xùn)練，早離床，在不引起異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的前提下，逐漸增加活動(dòng)量，以便盡可能地減輕廢用。另外，誤用綜合征也影響病人的預(yù)后，甚至有些誤用一旦形成則很難糾正(如異常運(yùn)動(dòng)模式的構(gòu)筑化或定型化)。故早期正確的訓(xùn)練是非常重要的。病情程度及預(yù)后影響因素不同，其最終預(yù)后存在很大差異。在充分進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)及現(xiàn)有功能評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)刂贫ú煌目祻?fù)目標(biāo)，并采取相應(yīng)的康復(fù)措施是必要的。臨床顯示中樞神經(jīng)損傷的康復(fù)是終身性的，應(yīng)該定期評(píng)價(jià)和持續(xù)康復(fù)處置。具體治療方法可從以下7個(gè)方面進(jìn)行：
①ROM訓(xùn)練：包括關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)、訓(xùn)練。
②肌張力調(diào)整：促進(jìn)弛緩肌，抑制痙攣肌，注意早期保持良性體位。
③易化訓(xùn)練：誘導(dǎo)和強(qiáng)化隨意運(yùn)動(dòng)。
④預(yù)防和處置廢用綜合征、誤用綜合征。失認(rèn)、失用的治療。
⑤平的作業(yè)訓(xùn)練：功能性訓(xùn)練如編織、泥塑、木工、金工繪畫、計(jì)算機(jī)操作等。
⑥ADL訓(xùn)練：即日常生活自理能力訓(xùn)練，包括就餐、整容、排便、入浴、移乘、階梯訓(xùn)練，生活關(guān)聯(lián)動(dòng)作等。
⑦語(yǔ)言和心理矯治：包括語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)鍛煉，鼓勵(lì)為主，樹立戰(zhàn)勝疾病決心，消除自卑、抑郁心理等。
二、預(yù)后
FIA患者預(yù)后良好，但發(fā)生完全性卒中的可能為30%左右。
