腔隙性腦梗死一般治療
腔隙性腦梗死西醫(yī)治療
一、治療
目前尚無有效的治療方法。與腦梗死相似，在綜合治療及個體化治療的基礎(chǔ)上，強調(diào)加強病因治療，預(yù)防再次發(fā)病。
①有效控制高血壓和各種類型腦動脈硬化可減少腔隙性卒中可能性，是預(yù)防本病的關(guān)鍵;
②沒有證據(jù)表明抗凝治療會帶來任何益處，阿司匹林效果也不確定，但由于這些治療發(fā)生嚴重并發(fā)癥風(fēng)險較低，故也經(jīng)常應(yīng)用;
③其他可適當應(yīng)用擴血管藥物如尼可占替諾(脈栓通)等增加腦組織血液供應(yīng)，促進神經(jīng)功能恢復(fù);應(yīng)用鈣離子拮抗藥如尼莫地平、氟桂利嗪等減少血管痙攣，改善腦血液循環(huán)，降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率;
④活血化淤類中藥對神經(jīng)功能恢復(fù)可有所裨益;
1.病因治療
有了腔隙性腦梗死說明腦小血管不健全，重點在于預(yù)防再發(fā)腦梗死，積極控制高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等。尤其高血壓是本病的直接原因，雖然降壓治療并不能逆轉(zhuǎn)高血壓已造成的血管病變，但使血壓逐漸降到正常水平，對本病的預(yù)防有重要意義，因持續(xù)的高血壓將加重血管病變，促進動脈硬化和血管閉塞。
(1)對于血壓的調(diào)控：
?、俳祲簯?yīng)緩慢進行：由于高血壓病老年患者多見，腦血管自動調(diào)節(jié)功能差，對于血壓的急驟變化難以適應(yīng)，需緩慢使其血壓降至合理水平。一般第一個24h使平均血壓降低約10%～20%為宜。急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血損害的后果。
?、诮祲阂獋€體化：一般可將患者血壓逐漸調(diào)控至患者平時的基礎(chǔ)水平或臨界高血壓水平。由于每個高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不同，他們的合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度。應(yīng)注意參考患者平時血壓水平及原有藥物反應(yīng)情況選擇藥物。
③維持降壓效果的平穩(wěn)：盡量避免血壓波動，最好使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，對于緩解腦梗死癥狀及防止腦梗死復(fù)發(fā)均有意義。目前抗高血壓治療已逐漸淘汰短效藥物而以長效藥物取而代之。
?、茏⒁獍衅鞴俚谋Ｗo：在降壓治療中，靶器官的保護性治療尤其重要，重點是心、腦、腎等器官。它們的功能好壞直接影響患者的預(yù)后。
(2)頸內(nèi)動脈狹窄：
頸內(nèi)動脈狹窄是腔隙性腦梗死的主要發(fā)病原因之一，可能是血栓、斑塊脫落造成的。對于頸內(nèi)動脈狹窄可用介入治療，目前采用頸內(nèi)動脈擴張加支架的療法，以其創(chuàng)傷小、療效好而逐步替代傳統(tǒng)療法。關(guān)于頸內(nèi)動脈狹窄的支架放置的適應(yīng)證比較廣，有時完全依術(shù)者的習(xí)慣而定。禁忌證：脈管炎的急性期。其治療方法是：首先用氣囊導(dǎo)管將狹窄段的血管進行擴張，然后將支架支撐于狹窄段?；颊咴谇逍训那闆r下進行治療，使狹窄血管通暢。
(3)其他病因治療：
?、儆刑悄虿』颊邞?yīng)控制血糖水平，注意保護重要臟器。
?、诠谛牟』颊邞?yīng)及時治療，改善心臟血液供應(yīng)。
?、垲i椎病患者可根據(jù)病情選擇牽引、手術(shù)等。
2.血管擴張藥
血管擴張藥能改善局部缺血，防止梗死的發(fā)展，應(yīng)注意血壓。常用藥物有：吸入體積分數(shù)為5%的二氧化碳和氧的混合氣體;煙酸200～300mg或鹽酸罌粟堿30～90mg加入葡萄糖或低分子右旋糖肝中靜脈滴注，1次/d，約1周為1療程。其他尚有曲克蘆丁(維腦路通)、已酮可可堿、倍他司汀(培他定)等。
3.鈣通道阻滯藥
能減輕鈣超載狀態(tài)，防止細胞死亡，減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)。常用的藥物有：尼莫地平，20～40mg， 3次/d;尼莫地平(尼莫通)，30mg，3次/d;桂利嗪(腦益嗪)，25mg，3次/d。可選用靜脈點滴。但是應(yīng)注意血壓變化。低血壓、顱內(nèi)壓增高者慎用。
4.腦代謝賦活劑
廣泛應(yīng)用于急性腦血管病患者。常用的有：胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A、細胞色素C(細胞色素丙)、吡拉西坦(腦復(fù)康)等。
5.抗血小板聚集劑
如有血液黏度增加或血小板聚集性增加，可給予適當處理。如抗血小板聚集劑腸溶阿司匹林50～75mg，1次/d;噻氯匹定(噻氯吡啶)，0.25g，1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。
6.抗凝治療
可選用肝素鈣，皮下注射。抗凝劑對早期的腦梗死具有一定的治療作用，應(yīng)用時應(yīng)排除腦出血，并注意對患者血凝狀態(tài)進行監(jiān)測。但是有學(xué)者認為抗凝療法對于本病不宜使用，有產(chǎn)生出血性并發(fā)癥的危險，因腔隙性腦梗死和高血壓性腦出血均產(chǎn)生一種小動脈病變。Giroud等為了闡明能影響治療方案的缺血性腦血管病的血液凝固方面的情況，做了皮質(zhì)動脈血栓形成和腔隙性腦梗死發(fā)病24h內(nèi)止血參數(shù)的前期研究，結(jié)果表明：皮質(zhì)梗死組較腔隙性腦梗死組有顯著的纖維蛋白原升高和Willebrand因子升高，說明了兩組間的血液凝固方面的不同和腔隙性腦梗死不宜抗凝治療。
7.高壓氧治療
高壓氧作用下，血氧含量增加，血氧分壓增高，血氧的彌散力增強。腦組織氧分壓比常壓下吸空氣時能增高7倍之多。能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態(tài)，促進神經(jīng)細胞功能恢復(fù)。對面積小的腦梗死有較好的治療效果。尤其對梗死組織周邊的缺血性半暗帶，有常壓下氧無法達到的治療作用，使嚴重缺氧的腦細胞重新恢復(fù)功能。在排除了出血的可能后可以應(yīng)用。
8.血液稀釋療法
血液稀釋治療能迅速增加局部腦血流量，促進缺血區(qū)功能恢復(fù)，改善血液流變性，降低外周血管阻力，血液稀釋可減少血小板聚集，減少纖維蛋白原及激活的凝血因子，同時減少紅細胞聚集，減少血栓形成，同時能改善微循環(huán)。臨床上血液稀釋可以分為高容積(用擴容劑)及等容積(放血及補液)。過去常用的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)靜滴屬高容稀釋，可增加腦血流量，缺點是可增加顱內(nèi)壓及心輸出量，有顱內(nèi)壓增高者及心功能不全者禁用，有條件的醫(yī)院可用顱內(nèi)壓及肺動脈楔壓監(jiān)護輸液的速度和量?？蛇x用等容稀釋療法，即用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)(分子量2萬～4萬)以普通速度每天靜滴1000ml及其他液體1000ml，持續(xù)7～14天，同時靜脈每天放血300ml直到Hct達30%～32%。
9.對癥治療
由于腔隙性腦梗死的部位不同，癥狀復(fù)雜，對于有些癥狀，尤其是精神癥狀應(yīng)及時治療，使患者心情舒暢，有利于患者康復(fù)。有癲癇發(fā)作的患者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。煩躁患者也可給予合適的鎮(zhèn)靜藥。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的護理等。
10.康復(fù)治療
很重要，宜早期開始，病情穩(wěn)定后，積極進行康復(fù)知識和一般訓(xùn)練方法的教育，鼓勵患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量?？祻?fù)訓(xùn)練時，不僅要進行肢體等功能的正規(guī)訓(xùn)練，而且也要進行日常生活訓(xùn)練，如進食、洗臉、梳頭、穿衣和刷牙等。
二、預(yù)后
本病預(yù)后多數(shù)良好，病后2～3個月明顯恢復(fù)，死亡率和致殘率較低，但復(fù)發(fā)率較高。影響預(yù)后的主要因素取決于病灶的部位、大小、數(shù)量及并發(fā)癥。
初次發(fā)病、梗死灶較小的患者，一般預(yù)后較好。而丘腦、枕葉、腦干的腔隙灶、較大或多發(fā)的腔隙性腦梗死的部分病例，預(yù)后較差。高齡、有長期慢性病病史對預(yù)后也有很大影響。
對于不能完全恢復(fù)的患者，多為梗死灶較大或多發(fā)性腔隙梗死。對無癥狀腔隙性腦梗死如不積極治療，腦梗死可能隨時發(fā)生。多次復(fù)發(fā)者易出現(xiàn)癡呆及假性延髓性麻痹。腦干部位單發(fā)或多發(fā)性腔隙性腦梗死可導(dǎo)致死亡。
