一、癥狀
長(zhǎng)期高尿酸血癥的嚴(yán)重后果主要為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和腎損害。腎損害僅次于關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)常有明顯的癥狀，而腎臟病變是隱匿的，痛風(fēng)反復(fù)10年以上方有腎損害的表現(xiàn)。急性高尿酸血癥腎病主要為急性腎功能衰竭。
1.慢性高尿酸血癥腎病
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎呈急性發(fā)作，深夜加重。常因精神緊張、疲勞、筵席、酗酒和感染所誘發(fā)。輕微外傷如手術(shù)也可誘發(fā)。受累關(guān)節(jié)以跖趾關(guān)節(jié)為多，其次為踝、手、腕、膝關(guān)節(jié)等。尤以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見。關(guān)節(jié)疼痛開始數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)感覺過敏以及顯著的紅、腫、熱、痛。肩、髖等大關(guān)節(jié)較少累及，但一旦受累常有滲液。隨病變進(jìn)展，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積逐漸增多，頻繁發(fā)作后關(guān)節(jié)肥大，纖維組織增生，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵硬以致活動(dòng)受限。
長(zhǎng)期失治的痛風(fēng)病人，在病程各個(gè)階段發(fā)生痛風(fēng)結(jié)節(jié)(或稱痛風(fēng)石)，是由于血尿酸過高，尿酸呈過飽和狀態(tài)所致。除中樞神經(jīng)因血-腦脊髓屏障外，見于任何部位，而關(guān)節(jié)附近較顯著。可在關(guān)節(jié)周緣滑囊膜、腱鞘、軟骨內(nèi)和耳郭的皮下組織中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。在軟骨或其附近侵蝕骨質(zhì)，可產(chǎn)生穿鑿樣骨缺損。在關(guān)節(jié)面骨缺陷四周皮質(zhì)向外向上伸延形成火山口樣缺陷。痛風(fēng)石還可潰破皮膚排出白色尿酸鹽結(jié)晶，鏡下為雙折光尿酸鈉針。皮膚可形成瘺口不易愈合，因尿酸鹽有防腐性故較少有感染發(fā)生。
高尿酸血癥腎病尿液改變主要為輕度蛋白尿和少量紅細(xì)胞尿。早期的腎功能變化是濃縮功能的減退，隨后逐漸影響腎小球?yàn)V過功能。當(dāng)有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、腎囊腫和淀粉樣病變等同時(shí)存在時(shí)，則可發(fā)生腎功能衰竭，也是痛風(fēng)腎病的歸宿。國(guó)外報(bào)告痛風(fēng)合并高血壓為40%，國(guó)內(nèi)為63.1%。因?yàn)?5%～35%的原發(fā)性高血壓伴有高尿酸血癥，所以高尿酸血癥是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。高尿酸血癥常伴的高血壓、肥胖等動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素易致冠心病，也可能與尿酸鹽結(jié)晶沉積于動(dòng)脈壁而損傷動(dòng)脈內(nèi)膜有關(guān)。
2.急性高尿酸血癥腎病
白血病、淋巴瘤等骨髓增生性疾病和惡性腫瘤廣泛播散時(shí)，尤其接受放療和化療時(shí)，高尿酸血癥當(dāng)大量尿酸往腎臟排泄時(shí)，尿酸結(jié)晶在腎小管、集合管和腎盂急驟沉積，引起腎小管腔內(nèi)壓力增高，腎小球囊內(nèi)壓增高，致使腎小球?yàn)V過率急劇下降。其臨床特征為初期排出尿酸增加，尿中有多形結(jié)晶，發(fā)生血尿及少量蛋白尿。病變進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)少尿和無尿，可伴有腰痛、惡心、嘔吐和嗜睡等尿毒癥狀。急性高尿酸血癥腎病血尿酸和尿尿酸均顯著上升。文獻(xiàn)報(bào)告血尿酸>1189μmol/L(20mg/dl)占60%;而原發(fā)性痛風(fēng)僅占14%;20%病人24h尿尿酸排出量>19.48μmol/L，而原發(fā)性痛風(fēng)僅占6%。
3.尿酸鹽結(jié)石
10%～25%痛風(fēng)病人有腎結(jié)石，通常高于正常人群的200倍。每天尿酸排出1000mg者約20%有結(jié)石癥，如排出1100mg時(shí)近半數(shù)有結(jié)石。尿酸鹽結(jié)石同樣和高尿酸血癥有關(guān)，血尿酸1.37μmol/L，則50%有腎結(jié)石。尚有一些疾病不伴有高尿酸血癥和尿尿酸排出過多，但由于尿量少，尿液酸性高仍可發(fā)生尿酸結(jié)石。如作回腸造瘺腹瀉者，前列腺疾病老年病人，因排尿困難而飲水減少，致尿量少、pH低，尿酸結(jié)石也可發(fā)生。
尿酸鹽結(jié)石的癥狀主要有尿路局部刺激癥狀、尿流梗阻和繼發(fā)感染。這些癥狀因結(jié)石的大小、形狀、部位和有無感染而異。尿酸鹽結(jié)石多呈圓形或橢圓形，表面光滑或稍粗糙，呈黃褐色，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)。有腎絞痛提示梗阻。少數(shù)病人有雙側(cè)腎絞痛(即腎-腎反射)，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿、排石。表現(xiàn)有排尿困難、尿流中斷以至突然尿閉(結(jié)石性尿閉)。小的結(jié)石可從尿中排出。約80%以上痛風(fēng)病人的結(jié)石不是尿酸鹽。純尿酸結(jié)石是透光的，通常不能顯影。但直徑2cm以上的結(jié)石可能為草酸鈣和磷酸鈣等混合結(jié)石，一般可顯影。上尿路巨大結(jié)石可使腎盂腎盞變形。
二、診斷
在我國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)已是常見病，已較少漏診和誤診。但將各種關(guān)節(jié)痛如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)周緣丹毒等誤診為痛風(fēng)也時(shí)有發(fā)生。
1.高尿酸血癥
高尿酸血癥是痛風(fēng)的一個(gè)重要生化指標(biāo)。長(zhǎng)期高尿酸血癥可引起痛風(fēng)，但少數(shù)人亦可多年有高尿酸血癥而無痛風(fēng)的臨床癥狀。在高尿酸血癥確定以后，判斷是尿酸生成過多十分重要，主要由以下幾點(diǎn)：
(1)尿中尿酸排泄量>800mg/d(普食)或>600mg/d(低嘌呤飲食)。
(2)尿酸清除率(Cua)>12ml/min。
(3)尿酸清除率(Cua)與肌酐(Ccr)比值若>10屬生成過多型，<5%屬于排泄減少型，5%～10%屬混合型。隨意尿與24h的Cua/Ccr呈顯著相關(guān)，故在門診可采用簡(jiǎn)便的1次尿計(jì)算法。
2.痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下4項(xiàng)
(1)關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞內(nèi)有尿酸結(jié)晶。
(2)痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有尿酸鈉結(jié)晶。
(3)具有以下12項(xiàng)中6項(xiàng)以上者亦可確診(98%的準(zhǔn)確性)：1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作;單關(guān)節(jié)炎發(fā)作;炎癥在1天之內(nèi)達(dá)到高峰;關(guān)節(jié)充血、腫脹;第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹;單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作;單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)病變;可疑痛風(fēng)石;血清尿酸水平升高;不對(duì)稱單關(guān)節(jié)痛;X線示骨皮質(zhì)下囊性變而不伴骨浸潤(rùn);關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
(4)典型的單關(guān)節(jié)炎，隨之有1個(gè)無癥狀間歇期;秋水仙堿治療后，滑膜炎可迅速緩解者;高尿酸血癥同時(shí)存在者。凡具備以上四項(xiàng)中一項(xiàng)者，即可確診。
3.尿酸腎病的診斷
臨床已被確定為痛風(fēng)者，應(yīng)注意尿和腎功能方面的檢查，以確立痛風(fēng)腎病的診斷。痛風(fēng)如以腎臟病癥狀為主者，較易漏診和誤診。但臨床有以下情況之一者要考慮原發(fā)性痛風(fēng)腎。
(1)中年以上男性有痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛的家族史者。
(2)急性不對(duì)稱小關(guān)節(jié)炎。
(3)深夜驟發(fā)關(guān)節(jié)炎，且疼痛劇烈者。
(4)夜尿、多尿和尿常規(guī)輕度異常或伴有腎小管功能不全和緩慢發(fā)展的腎功能減退。
(5)脫水和使用利尿藥，或輸血后關(guān)節(jié)疼痛明顯者。
(6)肥胖、高血壓和糖尿病伴有進(jìn)行性腎功能衰竭。
(7)關(guān)節(jié)痛伴有尿路結(jié)石，尤其X線陰性多發(fā)性結(jié)石者。臨床有高尿酸血癥，伴有尿液變化和腎功能減退，要考慮尿酸腎病的診斷。
