老年人肺癌疾病病因
一、發(fā)病原因：
1.吸煙與肺癌：根據(jù)1985年美國的估計(jì)，男性肺癌中的80%和女性肺癌中的79%歸因于吸煙。煙霧中的尼古丁、苯并芘、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用，尤其易致鱗癌和小細(xì)胞癌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也可通過紙煙煙霧和焦油誘發(fā)肺癌。嚴(yán)格設(shè)計(jì)的回顧性和前瞻性調(diào)查結(jié)果表明，吸煙量與肺癌之間存在著明顯的量-效關(guān)系，開始吸煙的年齡越小，吸煙時(shí)間越長，吸煙量越大，肺癌的發(fā)病率和病死率越高。被動(dòng)吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一。
2.職業(yè)與肺癌：工業(yè)生產(chǎn)中接觸與肺癌發(fā)病有關(guān)的特殊物質(zhì)有石棉、砷、鉻、苯芘、煤焦油、三氯甲醚、煙草的加熱產(chǎn)物及鈾、鐳等放射性物質(zhì)衰變時(shí)產(chǎn)生的氡和氡子氣、電離輻射和微波輻射等。這些因素可使肺癌的發(fā)生危險(xiǎn)性增加3～30倍。
1)石棉在各種石棉工業(yè)中，包括礦工、紡織、絕緣材料、造船等工人中的肺癌、間皮瘤和石棉沉著病明顯高。在接觸石棉強(qiáng)度大、時(shí)間長的工人中，肺癌可占全部死者的20%，二次世界大戰(zhàn)期間在美國造船廠工作的男性工人肺癌危險(xiǎn)性增高60%～70%，從接觸石棉到發(fā)病一般要經(jīng)過20年或更長。石棉與吸煙在引起肺癌發(fā)生上有協(xié)同作用，重度吸煙的石棉工人其患肺癌的危險(xiǎn)性為不吸煙或不接觸石棉工人的90倍。
2)砷可引起皮膚癌、肺癌和肝癌：長期吸入含砷化合物所致的肺癌以鱗癌為主，其次是未分化癌。有關(guān)砷化物引起的職業(yè)癌的報(bào)道已有很多，其中不少為多部位的原發(fā)癌。足以誘發(fā)癌的吸入量差異很大。我國云南錫礦山的氧化礦中平均含量1%，坑下作業(yè)環(huán)境中含砷量和礦工肺組織中難溶性砷含量為其他地區(qū)肺癌的幾十倍，因之目前認(rèn)為是主要的致癌因素之一。礦工中同時(shí)患肺癌和皮膚癌或砷性皮炎的相當(dāng)多見。應(yīng)用含砷礦塵誘發(fā)大鼠的肺鱗癌已獲成功。
3)氯甲醚從1973年開始發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)離子交換樹脂時(shí)，暴露于二氯甲醚和氯甲甲醚的工人肺癌高發(fā)，為小細(xì)胞癌。氯甲醚經(jīng)呼吸、皮膚或皮下注射對(duì)嚙齒動(dòng)物有強(qiáng)致癌作用。商品級(jí)的氯甲甲醚經(jīng)常被氯甲醚所污染。商品級(jí)的氯甲甲醚的致癌性比較低。
3.大氣污染與肺癌：無論是美國還是英國，城市居民的肺癌病死率均高于鄉(xiāng)村，而且隨城市化的程度而升高。在重工業(yè)城市大氣中，存在著3，4-苯并芘、氧化亞砷、放射性物質(zhì)、不燃的脂肪族碳?xì)浠衔锏戎掳┪镔|(zhì)。污染嚴(yán)重的大城市中，居民每天吸入空氣的苯并芘量可超過20支紙煙的含量，并增加紙煙的致癌作用。大氣中苯并芘含量每增加1～6.2μg/1000m3，肺癌的病死率可增加1%～15%。
4.飲食：一些研究已表明，血清中β-胡蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性也高。流行病學(xué)調(diào)查資料表明，較多的食用含β-胡蘿卜素的綠色、黃色和橘黃色的蔬菜和水果，可減少肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。
5.其他危險(xiǎn)因素：某些肺疾病與肺癌發(fā)病相關(guān)。如有慢性支氣管炎者較無此病者的肺癌發(fā)病率高1倍;已愈合的結(jié)核灶斑痕中可發(fā)生腺癌。此外病毒和真菌感染、遺傳因素也可能與肺癌發(fā)生有關(guān)。
二、發(fā)病機(jī)制：
1.早期肺癌的病理改變：支氣管黏膜上皮受損后，首先是纖毛上皮消失。杯狀細(xì)胞過度增生，若繼續(xù)刺激。則柱狀黏液細(xì)胞化生成方形或扁平形復(fù)層上皮細(xì)胞，化生的上皮細(xì)胞的表面2、3層細(xì)胞內(nèi)，含有許多黏液小滴，但無纖毛上皮。隨著時(shí)間的延長，上皮不斷發(fā)展成扁平和角化，形成異型的上皮樣化生。1978年Trump根據(jù)實(shí)驗(yàn)觀察，提出從未分化細(xì)胞到變成癌的過程：上皮樣化生在促癌因素影響下，細(xì)胞異型變(非典型增生)，進(jìn)一步發(fā)展成原位癌。原位癌浸潤突破基底膜，則成為微小浸潤癌。上皮樣化生，還是屬于正常范圍細(xì)胞增生，增生細(xì)胞多層，表層細(xì)胞扁平或機(jī)化，多呈立方形，排列整齊，核與胞質(zhì)比例正常。當(dāng)上皮樣化生演變成非典型增生時(shí)。則細(xì)胞呈現(xiàn)排列不整，核大小不一，核染色深，可見核仁。非典型增生亦稱癌前變化，當(dāng)黏膜上皮細(xì)胞呈現(xiàn)大小不等，排列紊亂，胞核與胞質(zhì)比例不協(xié)調(diào)，核染色質(zhì)深，則是原位癌。原位癌和微小浸潤癌均系早期肺癌的病理改變。
2.肺癌的解剖學(xué)分類：
1)中央型肺癌發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌稱為中央型，約占3/4，鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見。
(2)周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的癌稱為周圍型，約占1/4，以腺癌較多見。
3.肺癌的組織學(xué)分類 目前國內(nèi)外對(duì)癌組織學(xué)分類仍不十分統(tǒng)一，但多數(shù)按細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征分為鱗狀上皮細(xì)胞癌，小細(xì)胞未分化癌，大細(xì)胞未分化癌和腺癌。
1)鱗癌(表皮樣癌)：為一種具有角化和(或)細(xì)胞間橋的惡性上皮性腫瘤，按組織學(xué)分化程度分為3級(jí)：
高分化：具有組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)特征，如分層明顯，細(xì)胞清晰，間橋和角化，角珠形成。
中分化：介于高低分化之間。
低分化：腫瘤具有角化和(或)間橋，但大部分呈未分化或難辨認(rèn)出鱗狀細(xì)胞癌的特征。
鱗癌是肺癌中最常見者，鱗癌的發(fā)病因素與吸煙關(guān)系密切。多為男性吸煙者，年齡在50歲以上，其進(jìn)展在肺癌各類型中比較慢，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，5年存活率較高。但對(duì)放射治療(簡稱放療)、化學(xué)藥物治療(簡稱化療)不如小細(xì)胞未分化癌敏感。鱗癌早期侵犯支氣管黏膜，逐漸向管腔內(nèi)增殖，常早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張、肺炎或肺膿腫。癌組織亦可浸潤發(fā)展包圍支氣管，受侵犯的支氣管黏膜亦可壞死、潰瘍、出血。發(fā)生于肺周邊區(qū)的鱗癌，有10%～15%的癌灶中心部發(fā)生壞死，并空洞形成。
2)小細(xì)胞癌可分為3個(gè)亞型：
?、傺帑溂?xì)胞癌：為一種由均勻一致的小細(xì)胞組成的惡性腫瘤，一般比淋巴細(xì)胞大。核致密呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)彌散分布，核仁不顯，胞質(zhì)極少，活檢標(biāo)本常因擠壓而變形。電鏡下，胞質(zhì)含有致密軸心顆粒為其特點(diǎn)或見有發(fā)育差的橋粒。
?、谥虚g細(xì)胞型：為一種由小細(xì)胞組成的惡性腫瘤，細(xì)胞核的特征與燕麥細(xì)胞癌相似。但胞質(zhì)較豐富，細(xì)胞形態(tài)較不規(guī)則，可呈多角形或梭形。組織學(xué)和生物學(xué)特征與燕麥細(xì)胞相似。
?、蹚?fù)合燕麥細(xì)胞癌：有明確的燕麥細(xì)胞癌成分及鱗癌和(或)腺癌成分的腫瘤。
小細(xì)胞癌是未分化癌之一種，常發(fā)生于主支氣管或葉支氣管，是肺癌中最惡的一種類型。早期在支氣管內(nèi)沿黏膜下擴(kuò)展生長，被覆的黏膜上皮稍隆起，皺襞消失，但上皮完整，在痰里很難檢查出脫落細(xì)胞。因此，纖維支氣管鏡檢查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)很重要。此癌分化差，生長迅速，很快通過淋巴和血流播散。腫瘤亦可直接浸潤到縱隔。
3)大細(xì)胞癌為一種惡性上皮性腫瘤。細(xì)胞核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞界限清楚，無鱗癌、小細(xì)胞癌及腺癌的特征，排列緊密的腫瘤細(xì)胞較均一，排列疏松者，癌細(xì)胞常顯多形性。分2型：
?、倬藜?xì)胞癌：為大細(xì)胞癌的一種亞型：具有明顯的高度異形的巨核和多核細(xì)胞成分，腫瘤細(xì)胞可高度畸形。胞質(zhì)內(nèi)可含有多核白細(xì)胞，該型不包括伴有瘤巨細(xì)胞的鱗癌和腺癌。
?、谕该骷?xì)胞癌：為大細(xì)胞癌的一種罕見類型。癌細(xì)胞胞質(zhì)透明或泡沫狀，沒有黏液，伴或不伴糖原。
該型不包括伴有透明細(xì)胞的鱗癌和腺癌，診斷時(shí)須排除腎癌轉(zhuǎn)移。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大。
4)腺癌分下列亞型：
?、傧倥轄钕侔阂韵俳Y(jié)構(gòu)為主，即腺泡、腺管狀伴或不伴有乳頭或?qū)嶓w區(qū)域。
?、谌轭^狀腺癌：以乳頭結(jié)構(gòu)為主的腺癌。
?、奂?xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌：為一種柱狀或高柱狀腫瘤細(xì)胞沿原有的肺泡壁生長的腺癌。
?、軐?shí)體癌伴黏液形成：為一種分化差的腺癌。缺乏腺泡及乳頭狀結(jié)構(gòu)。但在許多癌細(xì)胞內(nèi)含有黏液空泡。組織學(xué)特征是核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，排列緊密，此型以是否伴黏液形成與大細(xì)胞癌做鑒別，診斷腺癌時(shí)須特別注意排除轉(zhuǎn)移癌的可能。
腺癌常見于女性，多發(fā)于肺周邊部，其發(fā)生可能與肺慢性炎癥及肺內(nèi)瘢痕灶有關(guān)。與吸煙關(guān)系不大，易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。
5)其他類型：
①腺鱗癌為一種具有腺癌和鱗癌兩種成分的癌。一般觀察其生物學(xué)行為與腺癌相似。本型在各型肺癌中的比例逐漸上升，日益引起重視。
?、陬惏橐环N從枯氏(Kultschitzky)型細(xì)胞來源的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤。
腫瘤常為中央型，細(xì)胞呈多角型。胞質(zhì)透亮或呈嗜伊紅顆粒狀，核大小規(guī)則呈橢圓形，核仁明顯，核分裂象罕見。細(xì)胞呈鑲嵌狀或小梁狀排列。肺類癌的嗜銀染色Fontana-Masson染色，可能陰性，而大多數(shù)病例的嗜銀染色可以陽性。腫瘤可以多發(fā)。該型屬低度惡性，瘤體小，通常不伴類癌綜合征，極少肺外轉(zhuǎn)移。
