小兒苯丙酮尿癥一般治療
小兒苯丙酮尿癥西醫(yī)治療
1. 治療原則
治療并發(fā)癥，緩解并發(fā)癥的癥狀。對于苯丙酮尿癥本身來說，是沒有藥物可以治療的。診斷一旦明確，應(yīng)盡早給予積極治療，主要是飲食療法。開始治療的年齡 愈小，效果愈好
PKU是第一種可通過飲食控制治療的遺傳性代謝病。天然食物中均含一定量苯丙氨酸，低蛋白飲食將導(dǎo)致營養(yǎng)不良，因此要用低苯丙氨酸飲食治療：
(1)早期治療：
一旦確診，應(yīng)立即治療。開始治療的年齡越小，預(yù)后越好，智能發(fā)育可接近正常人。晚治療者都有程度不等的智能低下。3～5歲后治療者，可能減輕癲癇和行為異常，但對已存在的嚴(yán)重智能障礙改善不明顯。由于新生兒篩查在我國已逐步推廣和普及，篩查出的病人往往能在出生1個月內(nèi)，甚至2周之內(nèi)得到確診和治療，為病兒的健康成長提供了保證。
(2)控制苯丙氨酸攝入：
苯丙氨酸是一種必需氨基酸，為生長和體內(nèi)代謝所必需。PKU患者的智能障礙是由于體內(nèi)過量的Phe及旁路代謝產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用而引起，要防止腦損傷，只有減少從食物中攝取苯丙氨酸。血苯丙氨酸應(yīng)控制在一定范圍，以滿足其生長發(fā)育的需要。一般應(yīng)保持血苯丙氨酸濃度在120～360μmol/L較為理想。過度治療將導(dǎo)致苯丙氨酸缺乏，出現(xiàn)嗜睡、厭食、貧血、腹瀉，甚至死亡。
(3)調(diào)查個體食譜：
由于每個患兒對苯丙氨酸的耐受量不同，故在飲食治療中，仍應(yīng)根據(jù)患兒具體情況調(diào)整食譜。低苯丙氨酸奶方治療至少持續(xù)到12歲以上。
(4)家長的合作：
是成功的關(guān)鍵因素之一。如果家長充分了解治療原則，飲食控制得比較合理，病兒的智力發(fā)育往往正常。
(5)懷孕前女性患者：
成年女性患者在懷孕前應(yīng)重新開始飲食控制，直到分娩，以免高苯丙氨酸血癥影響胎兒。
(6)高危家庭產(chǎn)前診斷：
近年來，北京、上海等地都開展了PKU高危家庭產(chǎn)前診斷，通過直接查找基因突變點(diǎn)結(jié)合微衛(wèi)星遺傳多態(tài)性分析方法(STR，VNTR)，成功地對高危家系實(shí)施了產(chǎn)前診斷，取得了良好的社會效益。產(chǎn)前診斷之前必須采集PKU患兒及其父母靜脈血作家系連鎖分析，產(chǎn)前診斷于孕9～12周取絨毛或16～18周取羊水細(xì)胞。由于STR多態(tài)連鎖分析不是直接檢測基因突變，因此在應(yīng)用中必須注意臨床診斷的準(zhǔn)確性，千萬不能將非PAH基因突變的PKU當(dāng)成PAH突變的病例來進(jìn)行連鎖分析。在產(chǎn)前診斷中還必須嚴(yán)防樣品污染，尤其是母體細(xì)胞污染。
2.治療方法
?。?）飲食治療：
低苯丙氨酸飲食主要適用于典型PKU以及血苯丙氨酸持續(xù)高于1.22mmol/L(20mg/dl)的患者。因此對嬰兒可喂給特制的低苯丙氨酸奶粉，到幼兒期添加輔食時應(yīng)以淀粉類、蔬菜、水果等低蛋白食物為主。苯丙氨酸需要量，2個月以內(nèi)約需50—70mg/(kg.d)3—6個月約40mg/(kg.d)，2歲均約為25—30mg/(kg.d)，4歲以上約10—30mg/(kg..d)，以能維持血中苯丙氨酸濃度在0.12—0.6mmol/L(2—10mg/dl)為宜。飲食控制至少需持續(xù)到青春期以后。飲食中補(bǔ)充酪氨酸可以使毛發(fā)色素脫失恢復(fù)正常但對智力進(jìn)步無作用。在限制苯丙氨酸攝入的飲食治療過程中應(yīng)密切觀察患兒的生長發(fā)育營養(yǎng)狀況及血中苯丙氨酸水平及副作用。
飲食治療還必須考慮到個體的差異，由于患兒苯丙氨酸羥化酶的活性缺陷程度差別很大，因此飲食治療要堅持個體化的原則，而且由于各年齡段患兒蛋白質(zhì)、熱量、苯丙氨酸需要量和耐受量的不同，應(yīng)根據(jù)每個患兒的年齡、體重、血Phe濃度制定和調(diào)整食譜，使血苯丙氨酸濃度控制在適當(dāng)?shù)乃健?/p>
?。?）藥物治療：
對于非典型苯丙酮尿癥的治療除了飲食治療以外，還應(yīng)補(bǔ)充多種神經(jīng)介質(zhì)，如BH4、多巴、5-羥色胺、葉酸等。 對于有其他合并癥的患兒應(yīng)予以對癥治療。例如合并有癲癇發(fā)作的患兒，應(yīng)及早開始進(jìn)行正規(guī)的抗癲癇藥物治療。患有濕疹的患兒在血Phe濃度控制滿意后，可自愈，如濕疹嚴(yán)重，可給予外用藥對癥治療。 腦損傷引起的智力落后是不可逆的，但如果經(jīng)過智力康復(fù)，也會有不同程度的提高，有的甚至可能有顯著進(jìn)步。對于條件許可的家庭，可以考慮對患兒進(jìn)行智力康復(fù)的訓(xùn)練，對于智力重度落后的患兒，訓(xùn)練目的是培養(yǎng)基本生活自理能力，而對于輕中度落后的患兒在培養(yǎng)其生活能力的基礎(chǔ)上，還應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的生存技能的訓(xùn)練。
生物蝶呤(biopterin，BH4)用于治療對低苯丙氨酸飲食無反應(yīng)的變異型，起初所用生物蝶呤(BH4)劑量為每天2.5mg/kg，由于生物蝶呤(BH4)透過血腦屏障甚少，故多數(shù)病兒仍不得不合并應(yīng)用低苯丙氨酸飲食并輔以左旋多巴每天10～15mg/kg，5-羥色胺每天4mg/kg及卡比多巴(Carbidopa)(一種脫羧抑制劑)每天1～2mg/kg。Kapatos等證實(shí)用大劑量生物蝶呤(BH4)時，腦組織中可達(dá)到有效的治療濃度，而且鑒于左旋多巴長期使用可導(dǎo)致幻覺、運(yùn)動障礙和精神癥狀等不良作用，5-羥色胺也可引起硬皮病樣病變。因此嘗試單用大劑量BH4治療此型PKU，最大劑量曾高達(dá)每天40mg/kg。由于每一病兒對BH4的敏感程度不同，故對每個病例的治療劑量應(yīng)根據(jù)以下臨床指標(biāo)予以調(diào)整：
?、偕窠?jīng)系統(tǒng)癥狀消失與否。
?、谘灞奖彼釢舛葢?yīng)維持在0.61mmol/L以下。
?、勰蛑?-羥色胺排出量正常。
單獨(dú)使用BH4的優(yōu)點(diǎn)是不需要價格昂貴的特殊飲食治療，每天僅需服藥1次，且不需使用上述可能引起副作用的各種藥物。不足之處是并非對每一例本型PKU病兒都具有特殊的治療效果。如Endres曾報告一例自生后54天開始用生物蝶呤(BH4)治療的病兒，經(jīng)治療隨訪2年余，效果不理想。為何部分BH4生成不足的病例對此治療不敏感，機(jī)制尚不明確。
3.預(yù)后
若能在嬰兒出生不久就確診治療，絕大多數(shù)患兒的身心將得到正常的發(fā)育，其智力亦可達(dá)到正常人的水平。任何年齡的患兒經(jīng)過治療后，智力都有不同程度進(jìn)步。
BH4缺乏型PKU患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早且較嚴(yán)重，如不經(jīng)治療，常在幼兒期死亡。
