老人腹股溝斜疝一般治療
老人腹股溝斜疝西醫(yī)治療
一、治療
老年人腹股溝斜疝的療法有兩種：佩用疝帶和手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)修補(bǔ)是治愈的理想方法而疝帶只有在手術(shù)有禁忌，患者不愿手術(shù)，或手術(shù)暫時(shí)不能施行時(shí)應(yīng)用。
1.疝帶治療
適宜于年老體弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手術(shù)者。佩帶疝帶時(shí)病人必須平臥，使疝內(nèi)容物完全回納。因此，疝帶不適用于難復(fù)性疝。
使用時(shí)疝帶大小適合(疝帽必須稍大于疝環(huán))，疝帽壓在疝環(huán)頂部，以阻止疝塊外突。用患者白天佩戴疝帶，晚上睡時(shí)除去。長(zhǎng)期使用疝帶后，疝囊頸部因反復(fù)摩擦變得肥厚堅(jiān)韌，疝內(nèi)容物與疝囊內(nèi)壁易發(fā)生粘連，形成難復(fù)性疝。故疝帶不能有效控制疝內(nèi)容物脫出時(shí)，應(yīng)及時(shí)改用手術(shù)療法。
2.手術(shù)治療
老年人腹股溝斜疝的手術(shù)原則大體上與年輕人相同，主要是高位結(jié)扎并切除疝囊，縫閉內(nèi)環(huán)和修補(bǔ)薄弱的腹壁。老年人腹股溝斜疝的手術(shù)方式和評(píng)價(jià)，應(yīng)充分考慮到其特殊的解剖病理變化和所伴有的全身性器官功能的疾病。手術(shù)前對(duì)老年病人的全身狀況應(yīng)作出正確評(píng)價(jià)，改善老年病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其機(jī)體免疫抗病能力，并對(duì)可能增加手術(shù)危險(xiǎn)而又可以治療的內(nèi)科疾病認(rèn)真加以處理，同時(shí)要重視對(duì)慢性咳嗽、排尿困難、頑固性便秘、腹水等引起腹內(nèi)壓增高的一些老年性疾病的控制和治療，以期減少手術(shù)危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于有些高齡病人，疝內(nèi)腸管可貯有糞便，有時(shí)出現(xiàn)腸梗阻癥狀，稱(chēng)之為疝貯便，可用按摩及灌腸法促進(jìn)排便后，再考慮擇期手術(shù)。
目前，常見(jiàn)的術(shù)式包括以下幾個(gè)方面：
(1)Bassini法：
適用于老年人一般的腹股溝斜疝。其要點(diǎn)是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸后將精索游離提起，在精索深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上以增強(qiáng)腹股溝管后壁。
(2)Mc Vay法：
對(duì)于老年人腹壁肌肉薄弱、巨大或復(fù)發(fā)性疝患者較適用。此法與Bassini法不同之處是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳韌帶上，作為加強(qiáng)腹股溝管后壁的辦法，對(duì)增強(qiáng)腹壁薄弱區(qū)效果較好。但由于恥骨梳韌帶位置深，術(shù)中操作難度較大，縫合時(shí)若不注意有傷及股靜脈的危險(xiǎn)。
(3)Halsted法：
本法也是加強(qiáng)腹股溝管后壁的修補(bǔ)方法，其要點(diǎn)是將精索游離移位于皮下，在其深面先作腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合膜與腹股溝韌帶縫合，再將腹外斜肌腱膜外側(cè)葉重迭縫于內(nèi)側(cè)葉上，使精索位于腹外斜肌腱膜和皮下之間。本法適用于老年人的腹股溝斜疝、巨大疝及復(fù)發(fā)疝。
(4)Shouldice疝修補(bǔ)術(shù)：
Shouldice疝修補(bǔ)術(shù)是一種低張力修補(bǔ)術(shù)，即把把腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向外上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開(kāi)的兩葉予以重疊縫合。在Shouldice所在的醫(yī)院中，復(fù)發(fā)率僅為O.8%。但對(duì)于老年腹股溝斜疝患者，正如前述，腹橫筋膜已明顯退化，抗張力強(qiáng)度明顯減弱，Shouldice疝修補(bǔ)術(shù)用該層組織加強(qiáng)腹股溝管后壁，會(huì)使修補(bǔ)更顯薄弱，易造成修補(bǔ)失敗和復(fù)發(fā)，尤其是遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)。
(5)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：
加強(qiáng)了腹橫筋膜的強(qiáng)度，使腹股溝管后壁更加牢固，真正解決了疝發(fā)生的解剖學(xué)缺陷，此術(shù)式特別適用于老年病人。
3.幾種特殊老年人腹股溝斜疝的處理
(1)腹股溝滑動(dòng)性疝：
多見(jiàn)于病史較長(zhǎng)的老年患者，大多下墜至陰囊，疝塊巨大。由于滑動(dòng)過(guò)程容易發(fā)生粘連，而通常成為難復(fù)性疝，其病理學(xué)特點(diǎn)是和疝囊相連的組織內(nèi)含有供應(yīng)脫出臟器的主要血管，損傷切斷后可使其失去活力，手術(shù)時(shí)須予注意。老年人滑動(dòng)性疝，如疝巨大，有較長(zhǎng)一段腸襻受累，應(yīng)采用腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)，以免引起腸襻屈曲梗阻或影響其血運(yùn)。
(2)腹股溝巨型疝：
老年患者腹壁肌肉及其腱膜、韌帶萎縮變性，張力減退，病程亦較長(zhǎng)，內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大，有時(shí)可有大量的腹腔內(nèi)容(如小腸、結(jié)腸等)脫至疝囊內(nèi)，形成巨型疝。對(duì)于此種巨型疝的修補(bǔ)，有人主張采取整塊修復(fù)的方法。即從陰囊中將整個(gè)疝囊游離以后，連同其中的疝內(nèi)容物整塊回納入腹腔，并利用疝囊底部以修補(bǔ)內(nèi)環(huán)部的腹膜缺損，而無(wú)須切除疝囊和分離粘連的疝內(nèi)容物。因腸襻之間的粘連并不等于一定會(huì)發(fā)生梗阻，在病人術(shù)前無(wú)腸梗阻癥狀的情況下，勉強(qiáng)分離粘連往往徒勞無(wú)益，有時(shí)反而會(huì)引起大出血或損傷腸管等并發(fā)癥，甚至術(shù)后有發(fā)生粘連性腸梗阻的危險(xiǎn)。對(duì)于腹壁明顯缺損者宜選用人工修補(bǔ)材料加強(qiáng)之，以Stoppa手術(shù)最為適宜。切忌在張力過(guò)大情況下強(qiáng)行同鄰近組織拉攏縫合，否則勢(shì)必導(dǎo)致腱膜、韌帶等即時(shí)或日后撕裂，造成新的缺損而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。應(yīng)注意下列事項(xiàng)：
①術(shù)前應(yīng)囑患者平臥1周時(shí)間，平臥時(shí)臀部抬高，有利于疝內(nèi)容物全部或部分自行回納。
②將整個(gè)疝囊連同疝內(nèi)容物整塊回納入腹腔后，多余腹膜不必切除，可采用內(nèi)翻折疊縫合。
(3)并存疝：
老年人雖以腹股溝斜疝多見(jiàn)，但由于Hesselbach三角薄弱，直疝發(fā)生率相對(duì)較高，且有腹股溝直疝、斜疝并存的可能，文獻(xiàn)報(bào)告并存率為4%。為避免遺漏并存疝，橫斷疝囊后，應(yīng)常規(guī)以食指自疝環(huán)伸入腹腔，以確定疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，探觸Hesselbach三角的強(qiáng)度，有無(wú)筋膜缺損及隱存的腹膜外突。如證實(shí)并存疝存在，則于還納直疝疝囊后，可向內(nèi)牽引進(jìn)一步分離已橫斷的斜疝近側(cè)囊，使兩個(gè)疝囊合并成一個(gè)疝囊，再作高位結(jié)扎。
(4)復(fù)發(fā)性疝：
復(fù)發(fā)性疝再手術(shù)時(shí)需特別強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)問(wèn)題：
①常規(guī)疝囊高位結(jié)扎的處理方法是疝囊內(nèi)荷包加貫穿縫扎，但荷包不適用老年復(fù)發(fā)患者，因?yàn)槔夏陱?fù)發(fā)疝的內(nèi)環(huán)口大，荷包不易收緊，并容易撕裂腹膜?？刹捎弥丿B褥式縫合關(guān)閉疝囊頸，使疝囊大口變小口，最后貫穿縫扎加結(jié)扎;
②在已關(guān)閉疝囊的下方將腹內(nèi)斜肌下緣與腹橫筋膜縫合2～3針，加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口;
③對(duì)腹股溝區(qū)組織缺損較重、修補(bǔ)確實(shí)困難者，應(yīng)從生物力學(xué)和生理學(xué)的角度來(lái)解決外科問(wèn)題，以選用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)為宜。
二、預(yù)后
老年病人術(shù)后最需控制的是疼痛、心力衰竭及感染，尤其是肺部感染對(duì)老年病人術(shù)后威脅最大，這不僅易引起疝的復(fù)發(fā)，而且可導(dǎo)致死亡。預(yù)防重于治療，故對(duì)老年病人術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，或半坐體位，那種害怕術(shù)后疝復(fù)發(fā)而采取平臥體位的方法是不可取的。選擇適宜的抗生素，加強(qiáng)深呼吸鍛煉及拍背排痰，適當(dāng)保暖等，可協(xié)助老年病人安全度過(guò)手術(shù)期。
