下肢深靜脈血栓形成一般治療
一、治療
少數(shù)下肢深靜脈血栓形成能導(dǎo)致致命性的肺栓塞，因此治療應(yīng)包括下肢靜脈血栓本身以及如何預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，急性期治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種，2種方法各有特點(diǎn)，何種方法更優(yōu)目前尚有爭論。慢性期治療方法有藥物治療、手術(shù)治療和壓迫治療。
1、急性治療
(1)一般處理：
下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應(yīng)臥床休息，減少因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)，切忌按摩擠壓腫脹的下肢?；贾Ц呤怪^心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時(shí)間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀。
(2)抗凝治療：
抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應(yīng)用最早且最廣泛的方法，抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，同時(shí)它能有效地減少肺栓塞的發(fā)生，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)同時(shí)用抗凝治療作為輔助治療。抗凝治療的時(shí)間可貫穿整個(gè)病程，一般需1～2個(gè)月，部分病人可長達(dá)半年～1年，有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝、腎功能嚴(yán)重不全者、近期發(fā)生腦出血者、流產(chǎn)后、先天性凝血因子缺乏者等。
①肝素：
最常用的抗凝藥物，其抗凝作用主要是通過增加抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的活性，抑制血栓形成。肝素起效快，半衰期短，在體內(nèi)作用穩(wěn)定。肝素水溶劑主要為12500U/支，相當(dāng)于100mg。給藥途徑有靜脈注射和皮下深脂肪層注射2種，肌肉注射易發(fā)生注射部位血腫，不宜采用。皮下深脂肪層注射方法較簡單，但體內(nèi)肝素濃度不易精確控制，注射部位一般選擇腹壁皮下。靜脈注射方法利用微量泵持續(xù)靜脈給藥，此法肝素作用快，劑量容易控制，體內(nèi)肝素濃度較穩(wěn)定，容易調(diào)節(jié)，是較理想的給藥方法。具體方法是先靜脈一次性注射肝素50mg即6250U，使肝素體內(nèi)濃度快速達(dá)到峰值，然后將肝素稀釋液(肝素200mg即25000U溶于5%葡萄糖鹽水500ml)以30ml/h靜脈持續(xù)滴注。但有下列情況時(shí)肝素用量應(yīng)減小至20ml/h： 2周內(nèi)作過手術(shù)者;2周內(nèi)有腦卒中者;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;有出血傾向者。
肝素的劑量個(gè)體差異很大，因此需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，隨時(shí)調(diào)節(jié)肝素的用量。目前最常用的肝素監(jiān)測(cè)指標(biāo)是部分凝血活酶時(shí)間(aPTT)，用藥期間aPTT控制在正常對(duì)照的1.5倍或正常值的上限。APTT首次檢測(cè)是在肝素6250U靜脈注射后，以后每4～6小時(shí)檢測(cè)1次，待穩(wěn)定后可每12小時(shí)檢測(cè)1次。
肝素的常見副作用包括：A.出血，用藥期間出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑應(yīng)引起重視，如出現(xiàn)血尿、消化道出血，則應(yīng)減少或停止用藥，出血量大時(shí)，可用魚精蛋白按1：1的比例靜脈注射，對(duì)抗肝素的抗凝作用。B.血小板減少癥，可能與肝素引起的體內(nèi)自身免疫反應(yīng)有關(guān)，發(fā)生率在1%～2%，表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)動(dòng)脈、靜脈內(nèi)廣泛性血栓形成，致使病人死亡或殘肢，應(yīng)引起臨床高度重視。用肝素期間應(yīng)注意檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，如在用藥時(shí)出現(xiàn)血栓蔓延或有新的血栓出現(xiàn)，應(yīng)考慮此并發(fā)癥，并立即停藥，改用水蛭素或選擇性抗凝血酶藥阿加曲班(argatroban)。C.骨質(zhì)疏松癥，當(dāng)長期使用肝素時(shí)，可能會(huì)引起骨質(zhì)疏松，甚至導(dǎo)致椎體或長骨骨折。
?、诘头肿恿扛嗡兀?p class="article_content_text">如前所述，低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對(duì)Ⅹa因子，因此它在抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低。其良好的組織吸收性、長半衰期，使用藥方法變得簡單，用藥次數(shù)也較肝素減少。市場上銷售的低分子量肝素有幾種，各種產(chǎn)品的成分和用法各不相同，不能一概而論。其共同點(diǎn)都是皮下注射為主，下肢深靜脈血栓形成時(shí)，每12小時(shí)注射1次。
使用低分子量肝素一般無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，但與肝素一樣，低分子量肝素也能引起血小板減少癥，雖然其發(fā)生率較肝素低，但檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)有助于早期發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。
由于低分子量肝素使用較肝素安全，因此目前其在臨床上應(yīng)用越來越多，并有逐漸替代肝素的趨勢(shì)。
?、廴A法林：
華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長期應(yīng)用，作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。華法林在體內(nèi)起效慢，一般在服藥2～3天后開始起效，因此臨床上常同時(shí)將它與肝素或低分子量肝素一起使用，待華法林達(dá)到治療作用時(shí)，停用肝素或低分子量肝素。
使用方法：首日7.5mg口服1次，第2天改為5mg口服1次，第3天2.5mg/d，口服，此劑量根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)調(diào)整。一般開始每周檢測(cè)PT 2次，將INR值控制在2～3，后改為每周檢測(cè)1次，逐步過渡到每月檢測(cè)1次。下肢深靜脈血栓病人華法林的用藥時(shí)間一般至少2個(gè)月，如有過肺栓塞史，華法林用藥時(shí)間可延長至1年。
(3)溶栓治療：
溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進(jìn)血栓的溶解，達(dá)到清除新鮮血栓的目的。
溶栓治療主要有2種，即全身治療及局部治療。全身治療是將溶栓藥物注入靜脈后隨血液流遍全身，溶解血栓。而局部治療是通過插管將溶栓藥物注入血管后在某一區(qū)域內(nèi)溶栓。由于下肢靜脈血栓形成后側(cè)支循環(huán)很容易建立，溶栓藥物不容易在局部濃聚，因此在靜脈阻塞的遠(yuǎn)端灌注溶栓藥物不如插管至血栓內(nèi)溶栓效果好。靜脈內(nèi)有瓣膜阻擋，從健側(cè)插管有時(shí)很難到達(dá)血栓，一般從患側(cè)膽靜脈穿刺順行插.管至血栓內(nèi)持續(xù)灌注溶栓藥物。目前臨床大多采用全身治療。
溶栓治療主要針對(duì)新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好。對(duì)于病程3天以上的病人，溶栓效果將有所降低。臨床上觀察到一些病程超過3天的病人，接受尿激酶治療以后，肢體腫脹也迅速消退，可能的機(jī)制是尿激酶溶解了近端和遠(yuǎn)端繼發(fā)的新鮮血栓，從而促使側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，使肢體腫脹消退，但原發(fā)血栓往往不能被全部溶解。即使是3天以內(nèi)的病人，由于血栓的范圍較大，且就診時(shí)距血栓形成大部分已超過24h，因此應(yīng)用溶栓療法，也只能溶解繼發(fā)的新鮮血栓部分，一般較難全部溶解原發(fā)血栓。只有極少數(shù)非常早期的病例，血栓可能全部溶解。
溶栓治療最常見的副作用是出血，發(fā)生率達(dá)12%～45%，出血與用藥劑量、用藥方式和用藥時(shí)間有關(guān)。劑量越大、用藥時(shí)間越長，出血的危險(xiǎn)性越大，全身用藥比局部用藥出血的危險(xiǎn)性大。皮膚淺表出血較容易控制，但機(jī)體深部出血尤其是顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性很大，因此當(dāng)有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用溶栓治療，必要時(shí)輸注新鮮血漿以補(bǔ)充凝血因子。溶栓治療中肺栓塞的發(fā)生機(jī)會(huì)有所增加，放置腔靜脈濾網(wǎng)可能是此較好的預(yù)防方法。
溶栓治療期間應(yīng)避免任何對(duì)血管有損傷的操作，對(duì)有下列情況的病人應(yīng)禁用溶栓治療：
?、袤w內(nèi)有活動(dòng)性出血者;
②2個(gè)月內(nèi)有過腦卒中或顱內(nèi)有病灶者;
?、?周內(nèi)有過大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;
?、車a(chǎn)期婦女;
?、萦邢罎兓蛴邢莱鲅氛?不包括痔瘡);
?、迖?yán)重肝、腎功能不全者;
?、呶吹玫娇刂频?a >高血壓病人;
?、嘧笮挠懈奖谘ǖ牟∪?
?、醽喖毙?a >心內(nèi)膜炎病人等。對(duì)懷孕期婦女、房顫病人、近期施行心肺復(fù)蘇者、糖尿病視網(wǎng)膜病變病人、近期接受過小手術(shù)以及有輕度肝腎功能不全病人應(yīng)慎用溶栓治療。
溶栓治療期間應(yīng)注意實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，常用的檢測(cè)包括血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定等。在準(zhǔn)備溶栓治療時(shí)，停止抗凝治療，并測(cè)定上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，溶栓治療開始后每隔3～4h重復(fù)檢測(cè)。TT或APTT控制在正常對(duì)照2倍左右，纖維蛋白原濃度不應(yīng)<1g/L(100mg/dl)。血細(xì)胞比容如下降，應(yīng)考慮有隱匿的消化道出血。另外還應(yīng)注意觀察病人的神志變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。在溶栓治療結(jié)束后不宜馬上進(jìn)行抗凝治療，一般需等2～3h后進(jìn)行，如用肝素則不用首劑沖擊劑量。
常用的溶栓藥物有下列幾種。
?、冁溂っ?SK)：鏈激酶是由β-溶血性鏈球菌產(chǎn)生，最早于1933年由Tillett和Garner發(fā)現(xiàn)具有溶栓作用。它在體內(nèi)先與纖溶酶原按1：1化學(xué)計(jì)量比組成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物，然后激活纖溶酶原使之成為具有溶栓活性的纖溶酶，鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物逐漸轉(zhuǎn)化為鏈激酶-纖溶酶復(fù)合物，該復(fù)合物同樣具有激活纖溶酶原的作用。由于鏈激酶對(duì)血栓中的纖溶酶原與循環(huán)血液中的纖溶酶原無選擇性，因此當(dāng)輸入體內(nèi)后有相當(dāng)一部分與循環(huán)中的纖溶酶原形成復(fù)合物，從而增加了出血的危險(xiǎn)性。
鏈激酶具有抗原性，進(jìn)入體內(nèi)后，容易被鏈激酶抗體中和，在近期有過溶血性鏈球菌感染者以及半年內(nèi)用過鏈激酶者，血液中鏈激酶抗體含量較高。也正因?yàn)殒溂っ赣锌乖?，部分病人可能發(fā)生過敏反應(yīng)，發(fā)生率在1.7%～18%。因此在使用鏈激酶前應(yīng)作過敏試驗(yàn)。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后，首先被鏈激酶抗體中和，剩余部分與循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合成有活性的復(fù)合物，將纖溶酶原激活成纖溶酶。纖溶酶再和多余的游離鏈激酶組成復(fù)合物，被循環(huán)中的抗纖維蛋白溶酶中和一部分，余下的和血栓中的纖維蛋白結(jié)合，并將其分解，這一部分才真正起溶栓作用。鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物和鏈激酶-纖溶酶復(fù)合物的半衰期分別是16min和83min。
鏈激酶的使用方法如下：先將25萬U鏈激酶用30min緩慢靜脈注射，然后再以10萬U/h的速度維持。在用鏈激酶前除應(yīng)作過敏試驗(yàn)外，靜脈滴注100mg氫化可的松有助于預(yù)防或減小過敏反應(yīng)。對(duì)近期有過溶血性鏈球菌感染或半年內(nèi)用過鏈激酶的病人，不應(yīng)使用鏈激酶。
?、谀蚣っ?UK)：尿激酶可從尿中提取，或從培養(yǎng)的人胚胎腎細(xì)胞中提取。與鏈激酶不同，尿激酶無需形成復(fù)合物，可直接激活纖溶酶原，溶解血栓。它對(duì)循環(huán)中的纖溶酶原及和纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原同樣有效，因此也無選擇性。尿激酶無抗原性，無需作過敏試驗(yàn)。其半衰期為14min。
近年尿激酶的使用方法是先用10min將每千克體重4400U的尿激酶靜脈注射，隨后以4400U/(kg·h)的速度維持。如果插管介入溶栓，則在超聲定位下穿刺患側(cè)腘靜脈，順行將直端多側(cè)孔灌注導(dǎo)管插入血栓，以15萬～20萬U/h的速度灌注尿激酶，每12小時(shí)行X光造影，了解血栓溶解情況，并調(diào)整灌注導(dǎo)管的位置，直至血栓溶解。如用藥12h后檢查血栓無溶解跡象，則應(yīng)停藥。各地作者報(bào)道尿激酶的實(shí)用劑量差異很大。
③組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)：人體很多組織均能產(chǎn)生t-PA，t-PA在無纖維蛋白存在的情況下，其酶活性很低;但當(dāng)有纖維蛋白時(shí)，其活性明顯增強(qiáng)，分解纖溶酶原使之成為纖溶酶，因此t-PA能選擇性地作用于血栓內(nèi)的纖溶酶原，其出血的危險(xiǎn)性較上述兩種溶栓藥物小。而正因?yàn)檫@種選擇性，當(dāng)與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原迅速減少后，t-PA的溶栓作用明顯減弱，因此與無選擇性的溶栓藥物相比，其溶栓能力相對(duì)較低。目前t-PA主要是用基因工程從黑色素瘤細(xì)胞中提取，稱為重組t-PA(rt-PA)，在人體內(nèi)的半衰期為4～7min。t-PA的使用方法是每2小時(shí)靜脈注射40～50mg，直至癥狀緩解。
?、芷渌耗壳芭R床上使用的主要是上述3種溶栓藥物，另有一些藥物尚處于實(shí)驗(yàn)之中。如酰化鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物、B鏈纖溶酶-鏈激酶復(fù)合物、前尿激酶等，這些藥物在半衰期及選擇性方面均有改善。
(4)手術(shù)治療：
靜脈手術(shù)取栓在20世紀(jì)50，60年代曾風(fēng)行一時(shí)，但自70年代起，取栓后血栓再復(fù)發(fā)的報(bào)道越來越多，使人們對(duì)取栓術(shù)的價(jià)值重新認(rèn)識(shí)，而溶栓治療的安全性逐步增高，也使取栓手術(shù)受到一定的限制。然而仍有部分學(xué)者認(rèn)為取栓手術(shù)見效快、安全且簡單，只要適應(yīng)證掌握好，方法改進(jìn)，并配合抗凝，其成功率還是相當(dāng)高的。另有學(xué)者認(rèn)為取栓術(shù)與藥物治療的效果相接近。
?、龠m應(yīng)證：A.發(fā)病時(shí)間不超過5天，最好控制在72h內(nèi);B.下肢髂、股靜脈血栓形成。
手術(shù)前應(yīng)行彩超或下肢靜脈造影檢查，以明確血栓的部位，應(yīng)注意血栓是否衍生至下腔靜脈。
?、谑中g(shù)方法：手術(shù)最好在有X光透視機(jī)的手術(shù)室中進(jìn)行。如血栓局限在一側(cè)髂、股靜脈，則于患側(cè)腹股溝沿股靜脈行徑作一切口，先顯露大隱靜脈，沿大隱靜脈找到隱、股靜脈交界處，顯露股靜脈。小心分離股總靜脈、股淺靜脈及股深靜脈，操作力求輕柔，避免人為的將血栓擠壓脫落。在股總靜脈上沿靜脈長軸作一切口，將Fogarty取栓導(dǎo)管插入股靜脈近心端，至下腔靜脈后將球囊擴(kuò)張，拉出血栓，反復(fù)幾次直至無血栓拉出為止。在X光透視下或血管鏡直視下，將吸引導(dǎo)管選擇性插入髂內(nèi)靜脈，將髂內(nèi)靜脈內(nèi)血栓吸除干凈，靜脈造影證實(shí)髂靜脈內(nèi)無血栓殘留。如造影發(fā)現(xiàn)左髂靜脈局部狹窄，可在X光透視下行狹窄處球囊擴(kuò)張，必要時(shí)于狹窄處放置支架。用驅(qū)血帶或手法擠壓小腿及大腿，將遠(yuǎn)端的靜脈血栓擠出，如發(fā)現(xiàn)股靜脈內(nèi)血栓較難清除干凈，可結(jié)扎股淺靜脈，以防遠(yuǎn)端的靜脈血栓向近端衍生。股深靜脈內(nèi)插入取栓導(dǎo)管，取栓后恢復(fù)靜脈血流。選取一根大隱靜脈屬支，將它切斷后，近心端與股淺動(dòng)脈端側(cè)吻合。建動(dòng)靜脈瘺目的是加快髂靜脈內(nèi)血流速度，減少血栓再形成的危險(xiǎn)。動(dòng)靜脈瘺可在6周后通過介入的方法將瘺口栓塞關(guān)閉，或行手術(shù)結(jié)扎瘺口。
血栓已衍生至下腔靜脈，如直接行股靜脈切開取栓，手術(shù)時(shí)可能增加肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)在直視下先將下腔靜脈內(nèi)血栓取出，再行下肢靜脈取栓手術(shù)。具體方法是于患側(cè)中下腹行弧形切口，經(jīng)腹膜后途徑顯露下腔靜脈及兩側(cè)腎靜脈?？v行切開下腔靜脈，將下腔靜脈內(nèi)血栓清除干凈后，縫合靜脈切口。再用上述方法行髂、股靜脈取栓術(shù)并建臨時(shí)性動(dòng)靜脈瘺。
一般手術(shù)后患肢腫脹很快消退，手術(shù)后當(dāng)天起開始抗凝治療，同時(shí)用華法林和肝素或低分子量肝素，待凝血酶原時(shí)間INR值至2～3時(shí)，停用肝素或低分子量肝素，繼續(xù)用華法林抗凝治療半年左右。
據(jù)上海仁濟(jì)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，該院118例下肢急性DVT病人，其中手術(shù)取栓59條肢體，術(shù)后順行性靜脈造影證實(shí)主干靜脈通暢的僅6例。再血栓率如此高的原因可能有：血栓廣泛而無法取凈，特別是小靜脈內(nèi)血栓;血栓過于陳舊與靜脈內(nèi)膜粘連，取栓時(shí)導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，膠原組織暴露，血小板黏聚造成再血栓。左髂靜脈因受壓致靜脈血栓多見，F(xiàn)orgarty導(dǎo)管較難取盡靜脈內(nèi)血栓，而且取栓術(shù)不能去除血栓形成的原因。盡管術(shù)后靜脈再血栓的發(fā)生率很高，但它能一次性取出大量血栓，迅速降低靜脈內(nèi)壓力，從而迅速緩解肢體腫脹，促進(jìn)靜脈側(cè)支的建立，積極配合合適的藥物治療，可望提高取栓術(shù)的療效。
(5)腔內(nèi)介入法下腔靜脈濾網(wǎng)置放術(shù)：
目的是通過在下腔靜脈內(nèi)放置濾網(wǎng)，使下肢靜脈血栓脫落后不致引起肺栓塞。本手術(shù)來源于下腔靜脈結(jié)扎術(shù)，自19世紀(jì)中葉起在長達(dá)一個(gè)世紀(jì)的時(shí)間里，為預(yù)防肺栓塞，各種方法的下腔靜脈隔斷手術(shù)被用于臨床，然而通過手術(shù)結(jié)扎或阻斷下腔靜脈本身有一定風(fēng)險(xiǎn)，其病死率可達(dá)17%～30%。1969年Mobbin-Uddin首先報(bào)道將傘狀濾網(wǎng)放置于下腔靜脈內(nèi)并有效地降低了肺栓塞的發(fā)生率。1973年Kimray-Greenfield發(fā)明了Greenfield濾網(wǎng)，將濾網(wǎng)技術(shù)推向成熟，迅速在臨床上得到推廣應(yīng)用。濾網(wǎng)不同于傳統(tǒng)手術(shù)的最大區(qū)別在于濾網(wǎng)不影響下腔靜脈回流，同時(shí)濾網(wǎng)均是通過特有的釋放導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈放置，因此創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)小，病死率明顯下降。濾網(wǎng)的材料大多是不銹鋼或鈦合金，在體內(nèi)無排異反應(yīng)，且鈦合金材料不影響磁共振檢查。目前臨床上常用的濾網(wǎng)包括Greenfield不銹鋼濾網(wǎng)、Greenfield鈦合金濾網(wǎng)、鳥巢式濾網(wǎng)、Simon鎳鈦合金濾網(wǎng)及Vena Tech濾網(wǎng)。Greenfield濾網(wǎng)在臨床上應(yīng)用最廣，工藝及材料的不斷改進(jìn)，使Greenfield濾網(wǎng)能通過14F甚至12F導(dǎo)鞘釋放，適用于下腔靜脈直徑<2.8cm的病例。鳥巢式濾網(wǎng)于1984年起被用于臨床，它是由2根V型支架和一團(tuán)不銹鋼絲組成，可放置于大到4cm的下腔靜脈內(nèi)，但它對(duì)磁共振檢查會(huì)產(chǎn)生一定的影響。Simon鎳鈦合金濾網(wǎng)由于利用記憶合金的特性，使之可以通過9F導(dǎo)鞘經(jīng)上肢肘靜脈或頸外靜脈釋放，它對(duì)磁共振的影響不大，但釋放過程中導(dǎo)鞘內(nèi)需不斷灌注冰鹽水，有報(bào)道Simon濾網(wǎng)發(fā)生位移的可能性較其他幾種高。Vena Tech濾網(wǎng)由兩部分組成，其下方起固定的作用，而圓蓋狀濾網(wǎng)起濾過作用，它由8種金屬組成合金。 鐵磁性小，因此對(duì)磁共振的影響不大。導(dǎo)鞘一般選用12或9F。
?、龠m應(yīng)證：
A.有抗凝治療禁忌的下肢深靜脈血栓病人; B.抗凝治療過程中出現(xiàn)較嚴(yán)重 出血的下肢深靜脈血栓病人; C.正規(guī)抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞的下肢靜脈血栓病人; D.多次發(fā)生肺栓塞的病人; E.需行肺動(dòng)脈切開取栓的下肢靜脈血栓病人; F.檢查發(fā)現(xiàn)血栓近心 端有飄浮的大的血栓團(tuán)塊的病人。
?、诓l(fā)癥：
A.血栓形成：靜脈穿刺部位可以繼發(fā)血栓，由于各種器械不同，其發(fā)生率在5%～27%，釋放導(dǎo)管越粗，穿刺部位靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)越大。另外濾網(wǎng)本身也可形成血栓，造成下腔靜脈阻塞，相比之下Greenfield濾網(wǎng)發(fā)生率最低，為4%左右，而Simon濾網(wǎng)及Vena Tech濾網(wǎng)引起下腔靜脈阻塞的概率較高，達(dá)到16%～30%。部分下腔靜脈阻塞的病人并無任何臨床表現(xiàn)，有少數(shù)病人可發(fā)生股青腫。
B.穿破血管：濾網(wǎng)固定鉤穿破血管，損傷周圍組織。為防止濾網(wǎng)移位，大多數(shù)濾網(wǎng)均有倒鉤固定在下腔靜脈壁上，如固定鉤穿破血管壁，并進(jìn)而損傷相鄰器官，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，發(fā)生率在9%左右?？赡苁軗p的器官包括十二指腸、小腸、腹主動(dòng)脈、胰腺等，并可引起后腹膜血腫。
C.濾網(wǎng)移位：濾網(wǎng)一般放置于腎靜脈下方，如濾網(wǎng)未能很好地固定，可隨血流發(fā)生移位，大多數(shù)移位的距離在7cm以下，極個(gè)別可移位至右心房、右心室，甚至移至肺動(dòng)脈內(nèi)。濾網(wǎng)移至心臟內(nèi)可使心搏驟停。濾網(wǎng)如移至腎靜脈下方，一般不會(huì)影響腎功能。理論上講如腎靜脈形成血栓可能導(dǎo)致腎功能衰竭，但臨床上并無相應(yīng)的報(bào)道。濾網(wǎng)的定位錯(cuò)誤也可能是因技術(shù)操作失誤引起。
D.導(dǎo)引鋼絲被卡、濾網(wǎng)折斷等臨床上較少見。
?、凼中g(shù)方法：
A.通常選擇右股靜脈作為穿刺點(diǎn)，也可選擇右頸靜脈或左股靜脈，但頸靜脈徑路有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，而左髂靜脈解剖的特殊性使左股靜脈徑路較右側(cè)困難。
B.穿刺成功后，送入直徑0.035in(英寸)的導(dǎo)引鋼絲至下腔靜脈，拔出穿刺針，換入擴(kuò)張導(dǎo)鞘，導(dǎo)鞘直送入下腔靜脈，拔出擴(kuò)張管。
C.在導(dǎo)鞘內(nèi)插入濾網(wǎng)釋放器，在X線透視定位下將釋放器頂端放于第2腰椎水平。
D.抽出釋放器中的導(dǎo)管及外鞘，釋放濾網(wǎng)，一旦濾網(wǎng)釋放完畢，不能再試圖移動(dòng)濾網(wǎng)。E.將導(dǎo)鞘連同釋放器一起拔出，穿刺點(diǎn)壓迫止血。
2.慢性下肢靜脈阻塞的治療
下肢靜脈血栓形成如靜脈管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢靜脈阻塞，如果側(cè)支靜脈代償不足，患肢腫脹不易消退，給病人的生活和工作造成很大影響。慢性下肢靜脈阻塞的治療應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。
(1)機(jī)械物理治療：
由于下肢靜脈血回流受阻，導(dǎo)致靜脈淤滯、組織腫脹，利用彈力繃帶或彈力襪，能明顯改善病人的癥狀，減輕患肢脹痛感，加速腫脹消退，并能有效地預(yù)防深靜脈血栓形成的晚期并發(fā)癥。彈力襪應(yīng)選有階梯壓差的醫(yī)用彈力襪，從踝部向上壓力逐漸降低，日間應(yīng)堅(jiān)持穿戴，臨睡前去除。此方法簡單，易于接受，但在下肢靜脈血栓急性期時(shí)應(yīng)禁用，以防血栓脫落造成肺栓塞。
(2)藥物治療：
慢性下肢靜脈阻塞的病人仍應(yīng)給予抗凝治療，因?yàn)橛醒ㄊ返牟∪嗽俅窝ㄐ纬傻臋C(jī)會(huì)很大，抗凝治療能有效地預(yù)防血栓再次形成。一般選用口服抗凝治療，如華法林，也可用抗血小板聚集的藥物如阿司匹林、噻氯匹定(抵克力得)等。中藥活血藥物如丹參等有助于側(cè)支循環(huán)的建立。
(3)腔內(nèi)介入治療：
主要針對(duì)大血管，如髂靜脈和下腔靜脈等。當(dāng)靜脈血栓形成后再通不完全時(shí)局部容易形成狹窄，利用靜脈造影明確狹窄的部位后，從對(duì)側(cè)股靜脈插管至狹窄處，用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，并放置支架，恢復(fù)管腔內(nèi)徑。腔內(nèi)介入方法簡單，但只適合大靜脈短段狹窄，且支架放入靜脈管腔內(nèi)，本身也是誘發(fā)血栓形成的一個(gè)因素，遠(yuǎn)期效果尚不肯定。
(4)手術(shù)治療：
慢性下肢靜脈阻塞一般無需手術(shù)治療，手術(shù)治療方法主要是再建靜脈旁路，由于靜脈血流的特殊性，使得旁路血管長期通暢率不如動(dòng)脈血管，因此手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證。手術(shù)前彩超、磁共振靜脈造影或常規(guī)靜脈造影有助于明確靜脈病變的部位、范圍，盆腔CT檢查能排除腫瘤壓迫的可能。
?、偈中g(shù)適應(yīng)證：
經(jīng)保守治療無效、有明顯癥狀的下肢靜脈阻塞者。
?、谟绊戩o脈旁路血管長期通暢的因素：
A.旁路血管材料：與動(dòng)脈旁路手術(shù)相同，旁路血管首選自體靜脈，自體靜脈較人工血管有更好的長期通暢率。最常用是大隱靜脈，如將其縱行剖開，再螺旋狀排列縫合，可制成較大管徑的血管，用于髂靜脈甚至下腔靜脈旁路手術(shù)。對(duì)側(cè)的股淺靜脈有時(shí)也被用作旁路血管，但由此可能造成對(duì)側(cè)下肢腫脹或其他并發(fā)癥。上肢靜脈及頸靜脈偶爾也被應(yīng)用。冷凍保存的人異體靜脈也開始用于臨床，但其遠(yuǎn)期效果尚待證實(shí)。人工血管材料中，聚四氟乙烯膨體(ePTFE)用得最多，因?yàn)閑PTFE人工血管可做成任何口徑及長度，使用時(shí)無需預(yù)凝，帶支撐環(huán)的人工血管受壓后不容易塌陷、成角，同時(shí)ePTFE人工血管較其他材料有更好的抗血栓形成特性。
B.暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺：1953年由Kunlin首先提出旁路血管遠(yuǎn)端建動(dòng)靜脈瘺，可使旁路血管內(nèi)血流加速，減少血栓形成的機(jī)會(huì)。實(shí)踐表明暫時(shí)性的動(dòng)靜脈瘺的確能改善旁路血管的遠(yuǎn)期通暢率。但對(duì)有心功能不全的病人，回心血量的增多，會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)。Menawat認(rèn)為瘺口口徑與旁路血管的直徑比不應(yīng)>0.3。動(dòng)靜脈瘺口處可繞一根不吸收的2-0線，并松松地打個(gè)結(jié)，線頭埋在皮下，以便日后容易辨認(rèn)結(jié)扎、關(guān)閉瘺口。瘺口的關(guān)閉也可通過介入的方法插管栓塞。瘺口關(guān)閉時(shí)間一般在術(shù)后6個(gè)月。
C.血栓預(yù)防措施：如前所述抗凝藥物及間歇性腿部充氣壓迫，能有效地預(yù)防血栓形成。手術(shù)中在旁路血管遠(yuǎn)端的靜脈找1根屬支，插入一細(xì)導(dǎo)管，另一端引出體外，術(shù)后持續(xù)滴注肝素稀釋液，通過測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，使之不超過正常對(duì)照的2倍。48h后拔除導(dǎo)管，通過體表靜脈繼續(xù)給予肝素抗凝治療，并逐步轉(zhuǎn)為口服抗凝治療。
D.旁路血管的密切觀察：手術(shù)中當(dāng)旁路血管建立后，用彩超或靜脈造影檢查，有助于判斷吻合口的通暢情況，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。測(cè)定遠(yuǎn)端靜脈壓，比較阻斷旁路血管前后的靜脈壓的變化，了解旁路血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。術(shù)后1天，通過靜脈屬支的留置導(dǎo)管行造影檢查，可及時(shí)了解旁路血管的通暢情況。出院后定期彩超隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)問題，盡早予以糾正。
?、凼中g(shù)方法：
A.大隱靜脈-腘靜脈旁路術(shù)(May-Husni術(shù))：1954年由Warren和Thayer首先設(shè)計(jì)，但未得到推廣。直到20世紀(jì)70年代由May和Husni再次介紹并加以推廣。此術(shù)適用于單純股淺靜脈或近端腘靜脈閉塞的病例。手術(shù)將同側(cè)大隱靜脈留作備用，顯露遠(yuǎn)端腘靜脈，將該處的大隱靜脈切斷后，與腘靜脈遠(yuǎn)端行，端側(cè)吻合。吻合時(shí)力求精細(xì)操作，盡可能不損傷血管內(nèi)膜，用6-0或7-0不吸收的無損傷縫線連續(xù)縫合。暫時(shí)性的動(dòng)靜脈瘺可選擇在踝部，將脛后靜脈的一支或?qū)⒋箅[靜脈與脛后動(dòng)脈端側(cè)吻合。由于單純股淺靜脈血栓的病人較少，且手術(shù)后旁路血管遠(yuǎn)期通暢率不高，因此本手術(shù)目前已很少進(jìn)行。
B.恥骨上靜脈旁路術(shù)(Palma-Dale術(shù))：1960年由烏拉圭醫(yī)師Palma首先報(bào)道，并由Dale加以推廣。此手術(shù)適用于一側(cè)髂靜脈阻塞、對(duì)側(cè)髂股靜脈正常且患側(cè)腹股溝韌帶下方靜脈無血栓、無下肢靜脈瓣膜功能不全的病例。另外手術(shù)只選擇兩下肢周徑差4cm以上的病例。手術(shù)選用健側(cè)的大隱靜脈作為旁路血管，大隱靜脈要求周徑在4mm以上，且不宜選用曲張的靜脈。將健側(cè)的大隱靜脈游離一段，切斷并結(jié)扎其屬支，留取25～30cm，于其遠(yuǎn)端切斷，將大隱靜脈自恥骨上皮下隧道引至患側(cè)股靜脈處，用肝素及罌粟堿稀釋液擴(kuò)張大隱靜脈后，將它與股靜脈用5-0或6-0無損傷不吸收縫線端側(cè)吻合。選擇患側(cè)大隱靜脈或股靜脈的1根屬支與股動(dòng)脈建立暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺，另選擇1根屬支插入細(xì)導(dǎo)管作為肝素連續(xù)灌注及術(shù)后造影的通道(圖10)。如自體靜脈條件不理想，也可選擇8mm口徑的ePTFE人工血管作為旁路血管。本手術(shù)由于遠(yuǎn)期通暢率較滿意，因此目前仍在不少醫(yī)療中心得以開展。
C.股-腔靜脈、髂-腔靜脈、腔-房靜脈人工血管旁路術(shù)：適用于無法行Palma-Dale術(shù)的單側(cè)或雙側(cè)髂靜脈血栓、下腔靜脈血栓的病例。股-腔靜脈旁路術(shù)選用10～12mm PTFE人工血管，且應(yīng)建立暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺(圖11)。髂-腔靜脈旁路術(shù)選用14mm PTFE人工血管，下腔-下腔靜脈旁路術(shù)或腔-房旁路術(shù)選用16～20mm人工血管，一般無需建暫時(shí)性動(dòng)靜脈瘺，所用人工血管應(yīng)帶外支撐環(huán)。由于手術(shù)較大，且遠(yuǎn)期通暢率尚不理想，因此應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，選擇癥狀嚴(yán)重、經(jīng)其他方法治療無效的病例。
二、預(yù)后
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