下肢深靜脈血栓形成檢查
1、血液D-二聚體(D-dimer)濃度測(cè)定
在臨床上有一定的實(shí)用價(jià)值，D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢靜脈血栓形成同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活，血液中D-二聚體濃度上升，但手術(shù)后或重癥病人D-二聚體濃度也有升高，故其陽(yáng)性意義并不大。如果D-二聚體濃度正常時(shí)，其陰性價(jià)值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，準(zhǔn)確率達(dá)97%～99%。
2.血常規(guī)
急性欺期常有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞輕度增加。
3.血液生化
可有乳酸脫氫本科等的增高。
4.血液黏稠度
血液凝固性、血液流變學(xué)和微循環(huán)檢查。
1）、容積描記法
一種間接的血循環(huán)生理學(xué)檢查方法，包括電阻抗容積描記法(IPG)、應(yīng)變?nèi)莘e描記法(SGP)、靜脈血流描記法(PRG)和光電容積描記法(PPG)等，其中以電阻抗體積描記法應(yīng)用最廣泛。血流是體內(nèi)良好的電導(dǎo)體，電阻抗體積描記法的原理是通過(guò)測(cè)量電阻抗的改變來(lái)了解血容量的變化。檢測(cè)方法是在大腿上綁充氣壓脈帶，小腿上綁電極帶。先將充氣帶內(nèi)壓力升至6.67kPa(50mmHg)，持續(xù)1～2min，使下肢靜脈充分?jǐn)U張，靜脈容量達(dá)到最大限度。再將充氣帶快速放氣，測(cè)定電阻的下降速率。此法適用于髂、股、腘靜脈急性血栓形成的病人，準(zhǔn)確率達(dá)96%。優(yōu)點(diǎn)是無(wú)損傷檢查方法，能相當(dāng)準(zhǔn)確地檢測(cè)出主干靜脈阻塞性病變。缺點(diǎn)是：
①對(duì)小腿靜脈叢靜脈血栓的檢出率較低;
?、趯?duì)靜脈未完全阻塞的無(wú)癥狀下肢靜脈血栓者檢出率低;
?、蹖?duì)已再通或側(cè)支循環(huán)已形成的陳舊性血栓檢出率低;
?、懿荒軈^(qū)別阻塞是來(lái)自外來(lái)壓迫還是靜脈內(nèi)血栓形成。
2）.彩超檢查
超聲檢查目前在臨床上應(yīng)用最廣，有相當(dāng)高的檢出率。其優(yōu)點(diǎn)是：
?、贌o(wú)損傷;
②能反復(fù)檢查;
?、蹖?duì)有癥狀或無(wú)癥狀的病人都有很高的準(zhǔn)確率;
④能區(qū)別靜脈阻塞是來(lái)自外來(lái)壓迫或靜脈內(nèi)血栓形成;
?、輰?duì)小腿靜脈叢及靜脈血栓再通的病人也有滿意的檢出率。
(1)二維聲像圖：
?、凫o脈管腔內(nèi)充滿實(shí)性回聲管腔內(nèi)回聲以低回聲多見，具體表現(xiàn)與血栓形成的不同時(shí)期有關(guān)。僅根據(jù)管腔內(nèi)實(shí)性回聲診斷靜脈血栓形成的準(zhǔn)確性為75%。
A.新近形成的急性血栓(幾小時(shí)～數(shù)天)的回聲低弱、均勻，幾近無(wú)回聲，新近血栓的近側(cè)段常不與血管壁附著，聲像圖上可見其在血管腔內(nèi)漂動(dòng)(圖2A)。由于這種血栓有脫落引起肺梗死的危險(xiǎn)，檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔、簡(jiǎn)捷，避免加壓。
B.亞急性血栓(數(shù)周以后)的回聲強(qiáng)度稍高、不均勻，附著于靜脈壁上。再通者可見狹窄、彎曲的無(wú)回聲誦道(圖2B)。
C.慢性血栓(數(shù)月～數(shù)年)的回聲可呈中高回聲，靜脈內(nèi)壁毛糙增厚，與血栓混成一體。需要指出的是，管腔內(nèi)血栓回聲與血栓形成的時(shí)間有關(guān)，但此回聲強(qiáng)度的變化是逐漸的，不可能根據(jù)回聲強(qiáng)度精確推斷血栓形成的時(shí)間。
?、陟o脈內(nèi)徑血栓形成后靜脈內(nèi)徑將不隨呼吸時(shí)相而變化，探頭加壓也不易將管腔壓癟。這是診斷靜脈血栓形成中的可靠依據(jù)。在無(wú)彩色多普勒的情況下，僅根據(jù)探頭加壓靜脈管腔無(wú)變化而診斷下肢靜脈內(nèi)血栓形成具有較高的敏感性和特異性。Vogel等報(bào)道的特異性可達(dá)100%;國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的特異性為92.8%。但髂靜脈位置深在且有腸管覆蓋，小腿靜脈細(xì)小，此二者均難以進(jìn)行探頭加壓試驗(yàn)。
急性血栓形成時(shí)靜脈內(nèi)徑明顯增寬。亞急性血栓因血栓逐漸溶解和收縮，管徑逐漸變小接近正常，但也有報(bào)道認(rèn)為急性期和亞急性期血栓形成的管徑變化無(wú)顯著性差異。慢性血栓時(shí)靜脈壁形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)徑比正常小，部分患者由于靜脈壁結(jié)構(gòu)紊亂，聲像圖無(wú)法分辨靜脈及周圍組織。
?、垤o脈瓣靜脈內(nèi)血栓形成后，靜脈瓣?；顒?dòng)受限。慢性血栓時(shí)靜脈瓣膜增厚、纖曲變形，活動(dòng)僵硬、固定。其中大隱靜脈瓣活動(dòng)受限、固定的顯示率較高，其他瓣膜病變的顯示率不高，這可能與瓣膜回聲和血栓回聲相近有關(guān)，也與儀器的分辨力有關(guān)。
(2)彩色多普勒血流顯像：
?、偌毙云冢红o脈內(nèi)血栓形成出現(xiàn)完全阻塞時(shí)，彩色多普勒顯示靜脈內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào);擠壓遠(yuǎn)端肢體仍不能顯示內(nèi)部的血流信號(hào)(圖4A)。血栓近段和遠(yuǎn)端的靜脈內(nèi)血流信號(hào)均見減弱。無(wú)側(cè)支循環(huán)形成。
?、趤喖毙云冢貉ㄐ纬啥吻粌?nèi)彩色充盈缺損，部分再通者彩色多普勒顯示靜脈管腔周邊或中央有血流信號(hào)，呈不連續(xù)的細(xì)束狀(圖4B);擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，血流信號(hào)增強(qiáng)。部分病例不能顯示內(nèi)部的血流信號(hào)，僅在擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)可見細(xì)束血流通過(guò)。周圍淺靜脈擴(kuò)張，血流信號(hào)增強(qiáng)。
③慢性期：血栓進(jìn)一步形成再通，彩色多普勒可顯示血栓內(nèi)呈“溪流樣”的細(xì)束血流，以血管周邊部處最明顯;遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)自發(fā)性血流消失，近側(cè)段血流速度較對(duì)側(cè)明顯降低。完全再通者，靜脈腔內(nèi)基本上可充滿血流信號(hào)，Valsalva動(dòng)作時(shí)可見較長(zhǎng)時(shí)間的反向血流。
(3)多普勒流速曲線：
?、偌毙云冢貉ㄗ枞蚊}沖多普勒不能測(cè)肢血流信號(hào);阻塞遠(yuǎn)端靜脈的流速曲線變?yōu)檫B續(xù)性，失去期相性，Valsalva動(dòng)作時(shí)反應(yīng)減弱或消失。淺靜脈流速加快。
?、趤喖毙云冢貉ú糠衷偻〞r(shí)，血栓段靜脈內(nèi)可測(cè)肢連續(xù)的靜脈流速曲線，方向向心，流速極低;擠壓遠(yuǎn)端肢體可使血流速度加快。遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)血流信號(hào)無(wú)呼吸性期相變化，對(duì)Valsalva動(dòng)作的反應(yīng)延遲或減弱。
?、勐云冢貉ㄍ耆枞麜r(shí)，脈沖多普勒不能測(cè)及血流信號(hào);周圍見較多的側(cè)支靜脈，血流方向不一，但以引流遠(yuǎn)端靜脈血回心為目的。形成再通后，脈沖多普勒顯示血栓段血流信號(hào)呈連續(xù)性，Valsalva動(dòng)作時(shí)血液反流明顯，這說(shuō)明靜脈瓣的生理功能已完全喪失。
超聲檢查結(jié)果完全依賴檢查者的診斷水平，要求超聲檢查者對(duì)血管的解剖相當(dāng)熟悉，否則其準(zhǔn)確性將受到很大的影響。
3.下肢靜脈造影
順行性下肢靜脈造影一直作為診斷下肢靜脈血栓的黃金標(biāo)準(zhǔn)，具體方法是：
?、俨∪搜雠P于X線檢查平臺(tái)上，頭高足低，傾斜30度～45度
?、邗撞吭幌鹌ぶ寡獛В蛊淝∧茏钄鄿\靜脈回流;
?、塾渺o脈留置針穿刺足背淺靜脈;
?、懿∪嘶贾蕬掖?fàn)顟B(tài)，并略向外展;
?、葑惚踌o脈內(nèi)注入30%～45%的泛影葡胺或非離子型碘造影劑50ml;
?、拊陔娨暺粮櫹?，對(duì)小腿、膝、大腿作連續(xù)攝片;
?、弋?dāng)造影劑至髂靜脈時(shí)，將檢查平臺(tái)傾斜度增至60度，囑病人盡量屏氣(Valsalva法)，使造影劑在髂靜脈內(nèi)濃聚，再行髂靜脈攝片。
下列征象提示有深靜脈血栓形成：
?、凫o脈主干有固定的造影劑充盈缺損;
②造影劑在正常靜脈內(nèi)截?cái)嗤ㄟ^(guò)側(cè)支，在血栓的近端再顯影;
③小腿靜脈叢一次造影可能無(wú)法顯示全部，如反復(fù)多次造影，同一靜脈始終不顯影，提示可能有靜脈血栓形成。
靜脈造影的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)下肢靜脈主干血栓形成診斷的準(zhǔn)確性高，可以了解血栓的部位、累及的范圍，以及側(cè)支建立情況，并被用作評(píng)判其他檢查的黃金標(biāo)準(zhǔn)。其缺點(diǎn)包括：
①它是一種創(chuàng)傷性檢查，操作麻煩、費(fèi)時(shí)，給病人帶來(lái)一定的痛苦;
?、谠煊皠┑倪^(guò)敏反應(yīng)，以及腎臟毒性作用;
?、墼煊皠┍旧頃?huì)損傷靜脈壁，有引發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)。目前臨床上逐步用超聲檢查替代靜脈造影。
4.磁共振靜脈顯像(MRV)
由于血管中流動(dòng)的血液與血管周圍固定的組織在磁場(chǎng)中對(duì)射頻脈沖所產(chǎn)生的磁信號(hào)不同，使血管影像得以顯示，根據(jù)血液流動(dòng)的方向，選擇顯示動(dòng)脈或顯示靜脈。另外也可通過(guò)靜脈內(nèi)注射相位增強(qiáng)劑，更好地顯示血管影像。MRV對(duì)近端主干靜脈(如下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈等)血栓的診斷有很高的準(zhǔn)確率，與下肢靜脈順行造影相比較，MRV為無(wú)損傷檢查方法，無(wú)造影劑過(guò)敏及腎毒性等副作用，圖像甚至更清晰。缺點(diǎn)是檢查費(fèi)用較昂貴，某些下肢骨骼中有金屬固定物，或裝有心臟起搏器的病人無(wú)法行MRV檢查。
5.125I纖維蛋白原攝入檢查
利用放射性核素125I的人體纖維蛋白原能被正在形成的血栓所攝取，每克血栓中的含量要比等量血液多5倍以上，因而形成放射顯像。通過(guò)對(duì)下肢的固定位置進(jìn)行掃描，觀察放射量有無(wú)驟增現(xiàn)象，來(lái)判斷有無(wú)血栓形成。缺點(diǎn)是不能診斷陳舊性血栓，不適用于盆腔部位的靜脈血栓(因含有核素的尿液在膀胱內(nèi)積聚，使血栓無(wú)法與之鑒別)，另外下肢如有炎癥、血腫、創(chuàng)傷等也會(huì)造成核素積聚而難以鑒別。目前此種檢查方法已逐漸被彩超或MRV所取代。
