痛風一般治療
治療目的在于：(1)用抗炎藥物終止急性發(fā)作;(2)適當預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿以防止反復(fù)急性發(fā)作(若發(fā)作頻繁);(3)通過降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度，預(yù)防單鈉尿酸鹽結(jié)晶進一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風石。預(yù)防性保護措施應(yīng)針對兩個方面，即防止骨，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷。特殊療法應(yīng)根據(jù)本病所處不同時期及病情輕重選用。應(yīng)治療同時存在的高血壓，高脂血癥及肥胖癥。
不進食高嘌呤食物(動物心、肝、腎，沙丁魚等)，嚴格戒酒，避免誘發(fā)因素。鼓勵多飲水，使尿量在2000ml/d以上。當尿尿酸濃度在1000nmol/L(pH值6.0以下)時，宜服堿性藥物，如碳酸氫鈉1～2g，3次/d，使尿H 濃度維持在630.9～316.3nmol/L(pH值6.2～6.5)為宜。若晨尿呈酸性時，晚上加服乙酰唑胺250mg，可使尿保持堿性，增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成。同時，不應(yīng)使用抑制尿酸排泄的藥物，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和煙酸等。
應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負重，持續(xù)至關(guān)節(jié)疼痛緩解后72h左右方可逐漸活動。應(yīng)盡早應(yīng)用下列藥物控制關(guān)節(jié)炎，緩解癥狀。
痛風藥物治療
急性期治療藥物：
?。?）秋水仙堿（colchicine）對急性痛風性關(guān)節(jié)炎有選擇性消炎作用，用藥后數(shù)小時關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛即行消退，對一般性疼痛及其他類型關(guān)節(jié)炎并無作用。它對血中尿酸濃度及尿酸的排泄沒有影響，其作用是抑制急性發(fā)作時的粒細胞浸潤。
本藥不良反應(yīng)較多。常見消化道反應(yīng)。中毒時出現(xiàn)水樣腹瀉及血便，脫水，休克；對腎及骨髓也有損害作用。
?。?）消炎止痛藥
消炎止痛藥對控制痛風性關(guān)節(jié)炎具顯著性療效，當為首選。常用的藥物有吲哚美辛、吡羅昔康(炎痛喜康)、萘普生、布洛芬、保泰松和塞來昔布、雙氯芬酸等。其中以吲哚美辛應(yīng)用最廣。本類藥物一般在開始治療時給予接近最大劑量，以達最大程度地控制急性癥狀，然后，在癥狀緩解時逐漸減量。此類藥可有胃腸道刺激、水鈉潴留、頭暈、皮疹等副作用，有活動性消化性潰瘍癥者慎用。
（3）糖皮質(zhì)激素
對急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作具有迅速緩解作用，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用易致糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，故不宜長期應(yīng)用。僅對用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥治療無效、不能耐受或有禁忌證者，可考慮短期使用。一般用潑尼松(強的松)片10mg，3次/d。癥狀緩解后逐漸減量，以免復(fù)發(fā)。
隨后注入皮質(zhì)類固醇酯也可控制痛風急性發(fā)作。根據(jù)受累關(guān)節(jié)的大小，注入強的松龍叔丁乙酯10~50mg。ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法，和靜脈用秋水仙堿一樣，特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風發(fā)作的病人。多關(guān)節(jié)發(fā)作時，也可短期應(yīng)用強的松，如20~30mg/d。偶爾需聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物治療痛風急性發(fā)作。
還需要注意休息，大量攝入液體，防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積。病人宜進軟食。為了控制疼痛，有時需要可待因30~60mg。夾板固定炎癥部位也有幫助。降低血清尿酸鹽濃度的藥物，必須待急性癥狀完全控制之后應(yīng)用。
雖經(jīng)上述治療但癥狀仍不宜控制、反復(fù)發(fā)作者，可用小劑量秋水仙堿維持治療，方法：0.5～1.0mg/d，在用藥過程中應(yīng)密切注意秋水仙堿對骨髓的可能抑制作用和定期復(fù)查肝、腎功能。合理應(yīng)用具有抑制尿酸合成與促進尿酸排泄的藥物，控制高尿酸血癥，使血尿酸水平維持在360 mu;mol/L(6mg/dl)以下。
緩解期降尿酸藥物：這兩類藥物均無抗炎、止痛作用，通常依據(jù)患者的腎功能及24h尿尿酸排泄量進行選擇。如果腎功能正常、24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者，可選用促進尿酸排泄的藥物;如腎功能減退、24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者，則應(yīng)應(yīng)用抑制尿酸合成的藥物。
（1）抑制尿酸合成的藥
主要有別嘌呤醇，為黃嘌呤氧化酶抑制劑，它可抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤和黃嘌呤不能氧化為尿酸。因而可迅速降低血尿酸濃度，減少痛風石及尿酸性結(jié)石的形成。若合用促進尿酸排泄的藥物，可加快血尿酸水平的下降，并動員沉積在組織中的尿酸鹽，溶解痛風石。常用劑量為100mg，2～4次/d。病情需要時可增至200mg，3次/d。直至血尿酸濃度降至360mu;mol/L(6mg/dl)后，逐漸減量。用藥初期可能會因血尿酸轉(zhuǎn)移性增多而誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，此時可加用秋水仙堿治療。少數(shù)患者使用本藥可發(fā)生過敏綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、過敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細胞和血小板減少等。應(yīng)提高警惕，一般經(jīng)停藥和對癥治療均可恢復(fù)。個別患者可發(fā)生嚴重的上皮組織中毒性壞死溶解、急性脈管炎、嚴重的肝、腎功能損害等，甚至大面積的肝壞死，病情危重，應(yīng)積極搶救治療。通常副作用多見于有腎功能不全者。因此，伴有腎功能損害的患者，使用劑量應(yīng)酌情減少并密切觀察。此外，老年患者使用此藥也應(yīng)謹慎。非布司他片為新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑，非布司他片的口服推薦劑量為40mg或80 mg，每日一次。推薦非布司他片的起始劑量為40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（約360μmol/L），建議劑量增至80mg，每日一次。給藥時，無需考慮食物和抗酸劑的影響。輕、中度肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量。尚未進行重度肝功能不全者使用非布司他的療效及安全性研究，因此此類患者應(yīng)慎用非布司他。
腎功能不全者：輕、中度腎功能不全的患者無需調(diào)整劑量。推薦的非布司他起始劑量為40mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl，建議劑量增至80mg，每日一次。尚無嚴重腎功能不全患者的充足研究數(shù)據(jù)，因此此類患者應(yīng)慎用非布司他。
?。?）促進腎臟排泄尿酸藥
此類藥物主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平。適用于腎功能正常、每天尿酸排泄量不高的患者。對于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性結(jié)石形成者，應(yīng)用此類藥有可能造成尿路梗死或促進尿酸性結(jié)石的形成，故不宜使用。為避免用藥后因尿中尿酸排泄量急劇增多而引起腎臟損害及腎結(jié)石，故應(yīng)注意從小劑量開始，同時應(yīng)口服碳酸氫鈉3～6g/d，以堿化尿液;并多飲水，保持尿量在2000ml/d以上。某些藥物如噻嗪類利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酸等，可抑制尿酸的排泄，應(yīng)避免同時使用。
①丙磺舒(羧苯磺胺)：初始劑量為0.25g，2次/d，2周后逐漸增至0.5g，3次/d。最大劑量不應(yīng)超過2g/d。約有5%的患者可發(fā)生皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等副作用。
②磺吡酮(苯磺唑酮)：為保泰松的衍生物。其促進尿酸排泄的作用較丙磺舒強，副作用亦相對較少。與丙磺舒合用具有協(xié)同作用。初始劑量一般為50mg，2次/d，漸增至100mg，3次/d，最大劑量為600mg/d。該藥對胃黏膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。
③苯溴馬?。壕哂休^強的利尿酸作用。常用劑量為25～100mg，1次/d。副作用輕微，少有皮疹、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。
所有痛風患者都需要攝入大量液體，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸結(jié)石患者更應(yīng)如此。服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g，每日3次，使尿液堿化。臨睡前服用乙酰唑胺50mg，能有效堿化晨尿。注意避免尿液過堿化，因為這可能促進草酸鈣結(jié)晶沉積。因為藥物完全可以有效降低血清尿酸鹽濃度，所以通常不需要嚴格限制飲食中嘌呤含量。在痛風靜止期應(yīng)設(shè)法減輕肥胖病人的體重。正常皮膚區(qū)域的巨大痛風石可以手術(shù)切除，其他的痛風石均應(yīng)通過適當?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q。為使腎結(jié)石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術(shù)。
腎盂或輸尿管尿酸性結(jié)石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭，除使用別嘌醇和堿化尿液外，可先行經(jīng)皮腎造口術(shù)，以緩解尿路梗阻，待病情穩(wěn)定后再去除尿路結(jié)石。
減少外源性嘌呤來源，避免食入含嘌呤的飲食如動物內(nèi)臟、魚蝦類、肉類、豌豆等;防止過胖，一般不主張飲酒，提倡多飲水，保持每天尿量在2000ml以上。
痛風參考食譜：根據(jù)嘌呤含量，將食物分為低嘌呤食物(每100g食物含嘌呤25mg)、中等嘌呤食物(每100g食物含嘌呤25～150mg)、高嘌呤食物(每100g食物含嘌呤150mg)3類。但這只是個原則性估計，在臨床實踐中需按實際情況作必要的調(diào)整。
痛風辨證論治
?。?）濕熱痹阻型
此類型的痛風主要癥狀有關(guān)節(jié)紅腫熱痛，腫脹疼痛劇烈，筋脈拘急，手不可近，更難下床活動，日輕夜重，舌紅苔黃、脈滑數(shù)。治以清熱除濕，活血通絡(luò)，方用宣痹湯加減。防己、杏仁、連翹、蠶沙、赤小豆、姜黃、秦艽各10克，滑石、海桐皮、靈仙、澤瀉各15克，山梔、半夏各6克，薏苡仁、土茯苓各30克，虎杖20克。
關(guān)節(jié)酸楚沉重、疼痛部位不移，關(guān)節(jié)畸形、僵硬，有痛風石，自覺氣短，納呆不饑，舌淡紅苔白膩，脈濡而小數(shù)，治以健脾祛濕，泄?jié)嵬ńj(luò)，運脾滲濕湯(經(jīng)驗方)加減。、白術(shù)、川牛膝、石韋各20克，豬苓、滑石、桃仁各15克，瞿麥、車前子(包煎)、熟大黃、紅花、穿山甲、當歸各10克，桂枝5克，生薏米30克，土茯苓50克。
?。?）血瘀痰阻型
痹癥歷時較長，反復(fù)發(fā)作，骨節(jié)僵硬變形，關(guān)節(jié)附近呈黯黑色，疼痛劇烈，停著不移，不可屈伸，或疼痛麻木。關(guān)節(jié)或紅腫疼痛，兼見發(fā)熱而渴，尿短赤；或關(guān)節(jié)冰涼，寒冷季節(jié)而痛劇，得熱而安。舌多見紫色瘀斑，脈細澀。方用身痛逐瘀湯加減。桃仁12克，紅花12克，地龍20克，五靈脂9克，川芎9g，沒藥9克，香附9g，羌活12克，秦艽12克，牛膝20克，生甘草6克。痰瘀久留者加全蝎6克、蜈蚣1條、烏梢蛇10克、蜂房6克，以活血化瘀，搜邪通絡(luò)，若有皮下結(jié)節(jié)者加白芥子10克，僵蠶10克，以祛痰散結(jié)。
?。?）寒濕痹阻
寒濕痹阻型痛風的癥狀主要有肢體關(guān)節(jié)疼痛劇烈，紅腫不甚，得熱則減，關(guān)節(jié)曲伸不利，局部有冷感，舌淡紅苔白，脈弦緊。治以溫經(jīng)散寒、祛風化濕，烏頭湯加減。川烏頭、麻黃各6克，黃芪20克，炒白芍、雞血藤、當歸、生苡米各15克，甘草9克，桂枝5克，細辛3克，土茯苓30克，生姜3片。
?。?）肝腎虧虛證
痹證日久不愈，骨節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬變形，冷感明顯，筋肉萎縮，面色淡白無華，形寒肢冷，彎腰駝背，腰膝酸軟，尿多便溏，或五更瀉，舌淡白，脈沉弱?；蚬枪?jié)疼痛，筋脈拘急牽引，運動時加劇，形疲無力，煩躁，盜汗，頭暈耳鳴，面赤，或持續(xù)低燒，日晡潮熱，腰酸膝軟無力，關(guān)節(jié)或見紅腫灼熱，或變形，不可屈伸，日輕夜重，口干心煩，納少，舌質(zhì)紅少苔，脈細。
痛風中醫(yī)驗方
獨活寄生湯加味。獨活、防風、秦艽、當歸、川芎、地黃、芍藥、杜仲、牛膝各10～15克，細辛3克，肉桂5～10克，茯苓、桑寄生15～30克，人參5～10克，甘草6克。
