高鈣血癥腎病一般治療
一、治療
高鈣血癥的治療最好是針對病因，對惡性腫瘤引起的高血鈣須直接降低血鈣。治療方法取決于病因，但受其他因素特別是腎功能的影響。對腸鈣吸收增加者需限鈣攝入，如不成功可用糖皮質(zhì)類固醇。大多數(shù)患者可限鈣至每天約400mg。對類肉瘤患者，該濃度足夠維持正常血鈣。如不能糾正，糖皮質(zhì)類固醇極為有效。糖皮質(zhì)激素直接作用于腸上皮，抑制其鈣吸收，并干擾維生素D代謝。最初每天40mg潑尼松，然后減量至能維持正常血鈣的最低量。皮質(zhì)類固醇可能需7～10天才產(chǎn)生有益作用。類固醇無效可用氯喹或酮康唑(Ketoconazole)。患者盡可能多攝入鈉，每天攝入鈉不少于150mmol。在多攝入鈉的同時(shí)使用速尿利尿(注意勿使用噻嗪類利尿藥)。應(yīng)用速尿可利用尿鈣和尿鈉廓清率之間的線性函數(shù)關(guān)系增加尿鈣排泄。依地酸鈣鈉(EDTA)可螯合鈣而增加尿鈣排出。多飲水每天不少于3000ml，或擴(kuò)容糾正脫水，聯(lián)合利尿，使尿量達(dá)到100ml/h、2000ml/d以上，促進(jìn)鈣的排泄。
對原發(fā)性甲旁亢，手術(shù)切除是最好的治療。對手術(shù)禁忌者，目前無更好的辦法。一些無癥狀的原發(fā)性甲旁亢患者，手術(shù)與否結(jié)果差異不大。如能隨訪患者，特別是無癥狀，血鈣低于110mg/L者，不積極手術(shù)是合理的。有癥狀，血鈣較高者則需手術(shù)治療。絕經(jīng)期后婦女，雌激素替代治療證明是有用的，作用機(jī)制不明。常用己烯雌酚、炔雌醇(己炔雌二醇)。雌激素禁忌者，可口服含3g元素磷的鹽，3次/d或4次/d?？诜捉档脱}，減少腎結(jié)石發(fā)生。但PTH水平會升高，偶可引起較麻煩的腹瀉，軟組織鈣沉著。腎功能損害者不能用。糾正高鈣血癥后血壓可恢復(fù)正常。早期腎功能損害可于高鈣血癥糾正后逐漸恢復(fù)，病程長者由于腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，糾正高鈣血癥后腎功能衰竭仍存在。甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致瘙癢，可于甲狀旁腺次全切除后消失。
認(rèn)識惡性腫瘤高血鈣的危害很重要。因其能引起應(yīng)激性癥狀與體征，適當(dāng)治療容易逆轉(zhuǎn)。對無癥狀且血鈣低于130mg/L者，是否治療還有爭議。由于腫瘤引起的高血鈣具有進(jìn)展性，主動治療可能有益。對排出前列腺素PG-E2增多的腫瘤患者可使用吲哚美辛(消炎痛)和阿司匹林。惡性腫瘤或其他療法無效者可用絲裂霉素(自力霉素)和光輝霉素。
1.惡性腫瘤引起的高血鈣的緊急處理
如患者有癥狀且血鈣高于130mg/L，需緊急處理。這些患者需滴注生理鹽水，每天需給予3～5L。即使血容量正常，滴注生理鹽水將增加尿鈣排泄。可能需要呋塞米20～40mg，以防止體液過量負(fù)荷。
因高血鈣腫瘤患者幾乎總有破骨細(xì)胞骨消融增加，為維持正常血鈣，需給予患者抑制破骨消融藥物。正常腎功能者，靜脈滴注帕米磷酸二鈉(二碳磷酸鹽)制劑30mg，時(shí)間長于4h;皮下用降鈣素(CT)每6小時(shí)200單位。腎功能損害者，避免用帕米磷酸二鈉(二碳磷酸鹽)，每12小時(shí)用降鈣素(CT)200單位。或降鈣素(CT)與糖皮質(zhì)激素合用，每6小時(shí) 200單位;降鈣素(CT)加半琥珀氫化可的松，每6小時(shí)靜滴100mg。降鈣素(CT)在12h內(nèi)產(chǎn)生有效作用。
2.腫瘤引起高血鈣的慢性處理
如血鈣低于130mg/L且無癥狀者，無需緊急處理。然而，因高血鈣是進(jìn)展性的，可能在幾天內(nèi)加重，所有患者都需主動治療。理想的藥物能有效降低血鈣，口服且無副作用。因大多數(shù)這類患者，在今后6個月將有廣泛轉(zhuǎn)移，治療目的應(yīng)是減輕癥狀。
帕米膦酸二鈉(二碳磷酸鹽)：是最有效的藥物。能抑制破骨消融，降低血鈣，緩減疼痛，增加骨吸收?，F(xiàn)在只有依替膦酸(羥乙二磷酸二鈉)(Etidronate)和Pamidronate兩種，后者更有效，較少引起骨礦化損害。服用磷酸鹽合劑 20～60ml，3次/d，腎功能不全者不宜超過60ml/d。其配方為：無水磷酸氫二鈉(Na2HPO4)3.66g，二水磷酸二氫鈉(NaH2PO4·2H2O)1g，橙皮糖漿適量，加水至60ml。降鈣素可抑制溶骨過程，與磷酸鹽有協(xié)同作用。腎功能正常和血磷低于37mg/L者可用。
糖皮質(zhì)激素：對30%的腫瘤性高血鈣有效，其中對血液系統(tǒng)的腫瘤最有效。糖皮質(zhì)激素對固體瘤引起的高血鈣難以奏效。
光輝霉素(普卡霉素)：抑制依賴RNA的DNA合成，能使80%的該類患者血鈣降至滿意程度。但它有直接的腎毒性作用，引起肝、凝血功能異常。必須每天靜注25μg/kg?；颊哂迷撍幒竽芫S持正常血鈣5～14天。
氮化鎵：非常有效地抑制破骨吸收，無毒性。須連續(xù)靜注5天以上。體液丟失和慢性腎衰患者可有腎毒性作用。
二、預(yù)后
經(jīng)積極治療原發(fā)病包括切除甲狀旁腺腫瘤或其他部位惡性腫瘤，停用維生素D、鈣制劑和噻嗪類利尿藥等控制高血鈣，病情可以緩解。本病預(yù)后取決于原發(fā)病的程度和性質(zhì)。
