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老年人急性感染后...(老年人急性感染后... )

別名:
老年急性感染后腎炎
傳染性:
無傳染性
治愈率:
30%
多發(fā)人群:
老年人
發(fā)病部位:
全身
典型癥狀:
尿頻 惡心 蛋白尿 腎小球濾過率下降 鈍痛
并發(fā)癥:
充血性心力衰竭
是否醫(yī)保:
掛號科室:
腎內(nèi)科 老年科
治療方法:
對癥治療

老年人急性感染后...治療?

老年人急性感染后腎炎一般治療

  一、治療

  迄今為止尚無特殊治療。治療原則是防治水、鈉潴留,控制循環(huán)血容量,從而達(dá)到減輕癥狀,預(yù)防并發(fā)癥的目的。以及防止各種加重腎臟癥變的因素,促進(jìn)病腎組織的修復(fù)。

  1.休息

  急性期需臥床休息,直至肉眼血尿消失。臥床休息能改善腎血流及減少合并癥的發(fā)生,約需2周。臨床癥狀消失及血肌酐恢復(fù)正常后可逐步增加活動。3個月內(nèi)應(yīng)避免劇烈體力活動。

  2.飲食

  (1)水分:

起病初期,尤其水腫明顯,并有高血壓及并發(fā)癥者,液體入量應(yīng)予以限制,以口渴為度給予水分。以避免加重水腫或并發(fā)癥及腎臟負(fù)擔(dān)。

  (2)鈉鹽:

水腫、高血壓及循環(huán)充血者應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽攝入,短期內(nèi)用無鹽飲食,過渡到低鹽飲食(以每天1.5g計算)。水種重度尿少者,控制入水量,每天不超過尿量,加不顯性失水量。

  (3)蛋白質(zhì):

無明顯少尿及氮質(zhì)血癥時蛋白質(zhì)限制在每天1g/kg。不加分析地控制蛋白質(zhì)入量,對腎單位修復(fù)不利,但過多的蛋白質(zhì)攝入會促使腎小球硬化。

  3.感染灶治療

在急性腎炎治療中,對于應(yīng)用青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類等針對鏈球菌的抗生素至少控制感染病灶、消除殘存抗原的作用,至今尚無肯定意見。大部分作者觀察到,在腎炎起病之后開始應(yīng)用抗生素治療,對于腎炎的病情及預(yù)后沒有作用。

  但是,目前一般主張在病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽性時,應(yīng)積極應(yīng)用抗生素治療,有預(yù)防病菌傳播的作用。此外,不少作者仍主張,不論培養(yǎng)結(jié)果如何,均應(yīng)用青霉素等藥物,為期2周左右或直到治愈。更有人主張治愈后繼續(xù)用藥度過冬季,其目的在于,一方面控制一些隱蔽的病灶,另一方面可預(yù)防其他細(xì)菌或鏈球菌非腎炎菌株引起新的感染,使腎炎加重而影響腎功能。用法為青霉素40萬U肌注,2次/d。

  扁桃體切除術(shù)對急性腎炎的病程發(fā)展亦無肯定的效果。對于急性腎炎遷延2個月至半年以上,或病情常有反復(fù),而且扁桃體病灶明顯者,可以考慮件扁桃體切除術(shù)。手術(shù)時機(jī)以腎炎病情穩(wěn)定、無臨床癥狀及體征、尿蛋白少于( )、尿沉渣紅細(xì)胞少于10個/高倍視野,且扁桃體無急性炎癥為宜。術(shù)前后應(yīng)用青霉素2周。

  4.對癥治療

  (1)利尿:

經(jīng)控制水、鹽入量后,水腫仍明顯者,應(yīng)用利尿藥。常用噻嗪類利尿藥,必要時可有髓襻利尿藥,如呋塞米(速尿)及布美他尼(丁尿胺)等。此二藥對腎小球濾過功能嚴(yán)重受損、肌酐清除率小于5~10ml/min的情況下,仍可能有利尿作用可能通過調(diào)整腎臟血流分布,使進(jìn)入腎小球的血量一增加,進(jìn)腎臟髓質(zhì)部的血量減少,而糾正“球管失衡現(xiàn)象”。呋塞米(速尿)用量有時需400~1000mg/d,應(yīng)注意大劑量呋塞米(速尿)可能引起聽力及腎臟的嚴(yán)重?fù)p害。此外,還可應(yīng)用各種解除血管痙攣的藥物,如多巴妥,以達(dá)到利尿目的。汞利尿藥(損害腎實質(zhì))、滲透性利尿藥(增加血容量,加重心臟負(fù)擔(dān)及合并癥)及貯鉀性利尿藥不宜采用。

  (2)降壓藥物:

積極而穩(wěn)步地控制血壓對于增加腎血流量,改善腎功能,預(yù)防心衰及合并癥是很必要的。常用噻嗪類利尿藥,利尿后即可達(dá)到控制血壓的目的。必要時可用鈣通道阻滯藥如硝苯地平(硝苯啶)20~40mg/d及肼屈嗪(肼苯噠嗪)、哌唑嗪以增強(qiáng)擴(kuò)張血管效果。腎素血管緊張素阻滯藥一般不需要用。對于嚴(yán)重的高血壓,既往常用肌注硫酸鎂降壓,在腎功能不良條件下易發(fā)生高鎂血癥,引起呼吸抑制。目前已有許多有效的快速降壓藥物,如二氮嗪(低壓唑)、硝普鈉已取代硫酸鎂。

  (3)高鉀血癥的治療:

注意限制飲食限制飲食中鉀入量,應(yīng)用排鉀性利尿藥均可防止高鉀血癥的發(fā)展。如尿量極少,導(dǎo)致嚴(yán)重高鉀血癥時,可用離子交換樹脂、葡萄糖胰島素靜脈點滴及高張重碳酸鈉靜脈點滴。但以上措施均加重水鈉潴留,擴(kuò)張血容量,故應(yīng)慎用。必要時可用腹膜或血液透析治療。

  5.并發(fā)癥治療

  (1)嚴(yán)重循環(huán)充血及心力衰竭處理:

對煩躁不安者應(yīng)予地西泮等注射。由于繼發(fā)于水鈉潴留高血容量所致的循環(huán)充血狀態(tài)與真正心肌勞損所引起的充血性心衰雖癥狀相似,但病理生理基礎(chǔ)不一,故當(dāng)前重點應(yīng)放在矯正水鈉潴留,恢復(fù)正常血容量,應(yīng)及時給予強(qiáng)力利尿劑,如呋塞米靜注(劑量及用法同前)。如經(jīng)上述治療仍不能控制癥狀可考慮血液濾過脫水治療。洋地黃等藥物效果不肯定,不作常規(guī)使用。

  (2)高血壓腦病的處理:

必須迅速處理,解除全身小動脈痙攣及其水腫。驚厥者應(yīng)及時使用肌注或靜脈注地西泮,如伴有顱內(nèi)高壓癥狀應(yīng)并用脫水利尿劑??焖俳祲核幬锶缍?Diazoxide)、硝普鈉等已取代硫酸鎂等使用。

  (3)急性腎功能衰竭處理:

除內(nèi)科保守治療外,目前提倡“預(yù)防性透析”其透析指征不拘泥于傳統(tǒng)的各項指標(biāo)。如經(jīng)腎活檢確診為本病,合并高血鉀癥以及經(jīng)利尿等措施治療效果不佳的嚴(yán)重水鈉潴留引起的急性心力衰竭,為透析絕對指征,后者通過超濾脫水,可使病情迅速緩解。

  6.中醫(yī)中藥治療

  在我國悠久的醫(yī)療實踐中,早已觀察到急性腎炎的表現(xiàn),名為“風(fēng)水”。按祖國醫(yī)學(xué)觀點,本病常因外感風(fēng)寒、風(fēng)熱,或寒濕所引起。外邪首先犯肺,故肺失宣降以致三焦水首不利,是急性腎炎的主要病機(jī)。治療上針對性表邪、水濕、清熱3個環(huán)節(jié),其中解表是中醫(yī)當(dāng)前外感病祛邪外出的主要原則。具體治則包括:

  (1)祛風(fēng)利水、內(nèi)外分消:

《內(nèi)經(jīng)》早就指出“開鬼門”(發(fā)汗)、“潔凈府”(利尿)的治法。適應(yīng)證:起病急期,惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱、咳嗽、頭痛、尿少、全身水腫以腰以上為著。舌苔薄白,脈搏浮緊或沉細(xì)。常用處方:越婢湯加五皮飲加減。其中麻黃、浮萍皆有發(fā)汗利水之功,為風(fēng)水必用之藥;五皮飲諸藥行氣利水,且專行皮下之水。此方加辣為治療急性腎炎的常用方。

  (2)疏風(fēng)清熱、涼血解毒:

用于部分具有風(fēng)熱表現(xiàn)的病人,發(fā)熱不惡寒,常有咽喉腫痛,尿少赤澀,肉眼血尿。脈滑數(shù)或細(xì)數(shù),舌質(zhì)紅,舌苔薄黃。常駐用處方為桑菊飲或麻黃、連翹、赤小豆湯合五苓散加減。

  (3)清熱利濕或清熱解毒法:

適用少數(shù)病人皮膚感染或外感表證已解、濕郁化熱者,可有發(fā)燒,口干口苦,怕熱欲飲,尿少色紅,水腫不消,脈搏滑數(shù),舌苔薄黃或黃膩。常用五味消毒飲加減。可加用生石膏以清里熱,丹參、赤芍、益母草涼血活血;或用甘桔湯加蒲公英、山豆根、銀蘊含、連翹、牛蒡子、鮮茅根、知母等藥。

  (4)對于急性腎炎恢復(fù)期(臨床表現(xiàn)已全消失,僅余尿檢異常)的中醫(yī)治療:

少數(shù)人主張據(jù)證給予補(bǔ)法(補(bǔ)脾、補(bǔ)腎陰等)。大部分人認(rèn)為,此時主要是濕熱未盡,治療應(yīng)以祛邪為主,反而能使病情加重。

  7.透析治療

  本病于以下2種情況時應(yīng)用透析治療:

 ?、偕倌蛐约毙?a >腎功能衰竭,特別呈高血鉀時,如腎臟活檢確診本病,則以透析治療維持生命,配合上述對癥治療,疾病仍有自愈的可能。

  ②嚴(yán)重水鈉潴留,引起急性左心衰竭者。此時利尿效果不佳,對洋地黃類藥物反應(yīng)亦不佳,惟一有效措施為透析療法超濾脫水,可使病情迅速緩解。

  目前尚有應(yīng)和糖皮質(zhì)激素、非固醇類消炎藥吲哚美辛(消炎痛)等、山莨菪堿類藥物治療本病,實屬有害無益,應(yīng)廢止。

  8.擇優(yōu)方案

  老年病人的治療,因其發(fā)病癥狀的嚴(yán)重程度而定。

  (1)如癥狀中血尿

蛋白尿較輕,未出現(xiàn)明顯的腎功能不全,則治療上

  ①抗生素選擇一定要有效。時間要在2周以上,直到治愈。選用的抗生素以抗鏈球菌的藥物為主(青霉素或頭孢菌素類)。

 ?、谧⒁馑c潴留。有尿少、水腫者,可適當(dāng)用小劑量的呋塞米(速尿)40~100mg/次,有高血壓或輕度心衰的病人還可以同時加用多巴胺20mg,酚妥拉明10mg,一同靜滴,可以擴(kuò)大腎血流量,擴(kuò)張肺血管,減低心臟負(fù)荷,起到降壓利尿的作用。

 ?、劢祲核幙捎孟醣降仄?硝苯吡啶),不用ACEI類藥物,嚴(yán)重高血壓時選用硝普鈉。

  (2)合伴嚴(yán)重心衰者

先予以大量利尿,呋塞米(速尿)用量加大量多200~500mg??杉佑醚蟮攸S,如無效,盡早考慮透析治療,以排出水分,減輕心臟負(fù)荷。

  9.康復(fù)治療

  該病屬急性疾病,發(fā)病迅速經(jīng)及時治療可恢復(fù)預(yù)后較好,但可遺留尿蛋白及持續(xù)鏡下血尿,可能與有慢性感染灶有關(guān)。

  (1)可繼續(xù)用抗生素2~3個月(如尿中有蛋白或血尿),注意菌群失調(diào)。

  (2)堅持以預(yù)防為主,避免誘發(fā)因素。如上感、皮膚感染、勞累、不良情緒、吸煙、飲酒。

  (3)定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能以監(jiān)測腎臟功能。

  二、預(yù)后

  1.近期死亡率

  20世紀(jì)初期急性腎炎5%~10%死于急性期合并癥,如心力衰竭、腦病,或繼發(fā)感染。近數(shù)10年來,治療措施日臻完善有效,合并癥大部分均能被控制,病死率明顯下降。目前影響急性腎炎近期預(yù)后的主要問題是少尿、腎功能衰竭,發(fā)生率約1%,多見于老年組。以下情況易出現(xiàn)難逆性腎功能衰竭:

  ①持續(xù)少尿。

 ?、诔掷m(xù)氮質(zhì)血癥。

 ?、鄢掷m(xù)高血壓。

 ?、艹掷m(xù)較大量蛋白尿,甚至發(fā)展為腎癥綜合征。

  ⑤持續(xù)性血纖維蛋白原-纖維蛋白復(fù)合物升高及尿排出大量纖維蛋白降解產(chǎn)物。

  ⑥腎臟病理改變呈球囊上皮細(xì)胞增生明顯者。但如有及時給以透析治療,則幾乎全部病人均應(yīng)自愈存活。

  2.長期預(yù)后

  根據(jù)長期臨床及病理活檢追蹤,對于急性腎炎的長期預(yù)后,至今尚難下結(jié)論。老年人的預(yù)后普遍認(rèn)為不好,急性期合并癥(心力衰竭、肺淤血)及慢性進(jìn)展性腎小球疾病的發(fā)生率均高。臨床上呈嚴(yán)重而持續(xù)的高血壓和(或)腎病綜合征和(或)腎功能損害者預(yù)后差;而血尿的嚴(yán)重程度多認(rèn)為與預(yù)后無關(guān)。病理方面呈廣泛新月體、熒光呈蘊含環(huán)狀沉著、電鏡下呈不典型駝峰者預(yù)后差;反之,輕度系膜增生、熒光呈系膜型者預(yù)后佳。前驅(qū)感染的嚴(yán)重性與預(yù)后無關(guān),但有報告鏈球菌前驅(qū)感染不明確者預(yù)后差。血補(bǔ)體水平下降程度、ASO滴度上升程度與預(yù)后均無關(guān)。

老年人急性感染后腎炎辨證論治

中醫(yī)中藥治療

在我國悠久的醫(yī)療實踐中,早已觀察到急性腎炎的表現(xiàn),名為“風(fēng)水”。按祖國醫(yī)學(xué)觀點,本病常因外感風(fēng)寒、風(fēng)熱,或寒濕所引起。外邪首先犯肺,故肺失宣降以致三焦水首不利,是急性腎炎的主要病機(jī)。治療上針對性表邪、水濕、清熱3個環(huán)節(jié),其中解表是中醫(yī)當(dāng)前外感病祛邪外出的主要原則。具體治則包括:

  (1)祛風(fēng)利水、內(nèi)外分消:《內(nèi)經(jīng)》早就指出“開鬼門”(發(fā)汗)、“潔凈府”(利尿)的治法。適應(yīng)證:起病急期,惡寒、惡風(fēng)、發(fā)熱、咳嗽、頭痛、尿少、全身水腫以腰以上為著。舌苔薄白,脈搏浮緊或沉細(xì)。常用處方:越婢湯加五皮飲加減。其中麻黃、浮萍皆有發(fā)汗利水之功,為風(fēng)水必用之藥;五皮飲諸藥行氣利水,且專行皮下之水。此方加辣為治療急性腎炎的常用方。

  (2)疏風(fēng)清熱、涼血解毒:用于部分具有風(fēng)熱表現(xiàn)的病人,發(fā)熱不惡寒,常有咽喉腫痛,尿少赤澀,肉眼血尿。脈滑數(shù)或細(xì)數(shù),舌質(zhì)紅,舌苔薄黃。常駐用處方為桑菊飲或麻黃、連翹、赤小豆湯合五苓散加減。

  (3)清熱利濕或清熱解毒法:適用少數(shù)病人皮膚感染或外感表證已解、濕郁化熱者,可有發(fā)燒,口干口苦,怕熱欲飲,尿少色紅,水腫不消,脈搏滑數(shù),舌苔薄黃或黃膩。常用五味消毒飲加減??杉佑蒙嘁郧謇餆?,丹參、赤芍、益母草涼血活血;或用甘桔湯加蒲公英、山豆根、銀蘊含、連翹、牛蒡子、鮮茅根、知母等藥。

  (4)對于急性腎炎恢復(fù)期(臨床表現(xiàn)已全消失,僅余尿檢異常)的中醫(yī)治療:少數(shù)人主張據(jù)證給予補(bǔ)法(補(bǔ)脾、補(bǔ)腎陰等)。大部分人認(rèn)為,此時主要是濕熱未盡,治療應(yīng)以祛邪為主,反而能使病情加重。

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