一、癥狀
1.潛伏期
大部分病人有前驅(qū)感染史(咽部或皮膚)，輕者可無(wú)感染的臨床表現(xiàn)，僅抗鏈球菌溶血素“0”滴度上升。腎炎的嚴(yán)重程度并不取決于前驅(qū)感染的嚴(yán)重程度。
鏈球菌感染后7～20天開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀，此時(shí)原發(fā)感染灶的臨床表現(xiàn)大部分已消失。潛伏期亦可能較短，約1/5病例為4～7天，超過(guò)3～4周者極少見(jiàn)。但皮膚感染者潛伏期較長(zhǎng)，平均為18～21天。
在鏈球菌感染過(guò)程中亦可有一過(guò)性輕度蛋白尿及鏡下血尿。這是一般發(fā)熱性疾病時(shí)的尿改變，或與細(xì)菌的紅斑毒素(erythrogenic toxin)作用于腎小球基底膜有關(guān)。但這些病人常常發(fā)生急性腎炎，所以亦可能是腎炎的初起表現(xiàn)。
2.一般表現(xiàn)
本病的臨床表現(xiàn)由亞臨床一輕型至急性腎衰，嚴(yán)重程度波動(dòng)很大。
(1)血尿：
常為起病的第1個(gè)癥狀，幾乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿現(xiàn)率約40%。尿色呈均勻的棕色混濁或洗肉水樣，但無(wú)血凝塊，酸性尿中紅細(xì)胞溶解破壞常使尿呈醬油樣棕褐色。數(shù)天至1～2周即消失。嚴(yán)重血尿患者排尿時(shí)尿道有不適感及尿頻，鏡下血尿約在半年內(nèi)消失。也有持續(xù)1～3年方消失。
(2)蛋白尿：
幾乎全部患者尿蛋白陽(yáng)性(常規(guī)定性方法)，蛋白尿一般不重，為0.5～3.5g/d，常為非選擇性蛋白尿。僅約不到20%的病人尿蛋白在3.5g/d以上，此時(shí)尿FDP常增高。部分病人就診時(shí)尿蛋白已陰轉(zhuǎn)呈極微量，因而無(wú)尿蛋白陽(yáng)性的記錄。
(3)水腫：
亦常為起病早期癥狀，出現(xiàn)率70%～90%，此為腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低之故，呈疾病主要表現(xiàn)者占60%以上。輕者為早起眼瞼水腫，呈所謂“腎炎面容”(nephritic faces)。嚴(yán)重時(shí)可延及全身，指壓可凹性不明顯，體重可較病前增加5kg以上。出現(xiàn)胸腹腔積液。大部分病人于2～4周內(nèi)自行利尿、消腫。如水腫或有腎病綜合征持續(xù)發(fā)展，常提示預(yù)后不佳。
水腫主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管特別是遠(yuǎn)曲小管吸收能力上升，球管功能失衡所致。全身毛細(xì)血管病變引起毛細(xì)血管通透性增加，低蛋白血癥及心力衰竭等因素均可加重水腫。目前由于注意對(duì)病人限鹽、利尿，故水腫程度一般較輕。
(4)高血壓：
見(jiàn)于80%左右病例，老年人更多見(jiàn)。多為中等度的血壓增高，偶可見(jiàn)嚴(yán)重的高血壓。舒張壓上升者占80%以上，但少于50%病人超過(guò)16kPa(120mmHg)，常不伴高血壓眼底改變。
高血壓的原因也主要與水鈉潴留、血容量擴(kuò)張有關(guān)。血漿腎素水平一般不升高，醛固酮分泌率正?；蛳陆担愿哐獕号c水腫的程度常平行一致，并且隨著利尿而恢復(fù)正常。如血壓持續(xù)升高2周以上無(wú)下降趨勢(shì)者，表明腎臟病變較嚴(yán)重。而且持續(xù)性高血壓亦加重腎功能損害，應(yīng)予及早治療。
(5)少尿：
大部分病人起病時(shí)尿量少于500ml/d?？捎缮倌蛞鸬|(zhì)血癥。2周后尿量漸增，腎功能恢復(fù)。只有少數(shù)病人(不足5%)由少尿發(fā)展成為無(wú)尿，表明腎實(shí)質(zhì)病變嚴(yán)重。
(6)腎功能損傷：
常有一過(guò)性氮質(zhì)血癥，血肌酐及尿素氮輕度升高。較嚴(yán)重者(血肌酐>352μmol/L(4.0mg/dl)，尿素氮>21.4mmol/L(60mg/dl)應(yīng)警惕出現(xiàn)急性腎衰。經(jīng)利尿數(shù)天之后，氮質(zhì)血癥即可恢復(fù)正常。少數(shù)老年患者雖經(jīng)利尿后腎功能仍不能恢復(fù)，預(yù)后不佳。
腎小球?yàn)V過(guò)功能一過(guò)性受損，而腎血流量正常，所以腎臟濾過(guò)分?jǐn)?shù)相應(yīng)下降，這是急性腎炎的典型改變。腎小管功能的受累較輕，腎小管最大重吸收葡萄糖(TmG)和腎小管對(duì)PAH最大排泌量(Tm PAH)輕度下降或正常，尿鈉及尿鈣下降，鈉排泄分?jǐn)?shù)小于1%，腎衰指數(shù)小于1，尿濃縮功能多正常。
(7)全身表現(xiàn)：
患者常有疲乏、厭食、惡心、嘔吐(與氮質(zhì)血癥不完全成比例)、嗜睡、頭暈、視力模糊(與高血壓程度及腦缺血、腦水腫有關(guān))及腰部鈍痛(因腎實(shí)質(zhì)腫大，撐脹腎被膜，牽扯感覺(jué)神經(jīng)末梢所致)。
3.其他臨床類(lèi)型
典型病例臨床表現(xiàn)明顯，易于診斷。但尚有以下幾種臨床類(lèi)型，其臨床表現(xiàn)、病理演變和治療反應(yīng)均有所不同：
(1)輕型(亞臨床型)：
僅輕度尿常規(guī)改變，水腫及高血壓等不明顯，血漿補(bǔ)體及C3降低。尚有表現(xiàn)以腎外癥狀，如循環(huán)充血狀態(tài)為主要的臨床表現(xiàn)，而尿常規(guī)無(wú)或輕度改變者，易于忽略。以下幾項(xiàng)可作診斷時(shí)參考。
主要診斷依據(jù)：①前驅(qū)感染史如急性扁桃炎、膿皮病、猩紅熱等;②不同程度水腫;③腎外癥狀如高血壓、心或腎功能不全、高血壓腦病。
次要診斷依據(jù)有：①抗鏈球菌溶血素O(ASO)及血沉增高;②血漿總補(bǔ)體或C3值降低;③血清循環(huán)免疫復(fù)合物增加。如具備主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1～2項(xiàng)及次要診斷1項(xiàng)可診斷為腎外癥狀性腎炎。腎活檢是診斷本病的重要方法，其病理改變與典型的急性鏈感后腎炎一致。
(2)腎病綜合征：
可在疾病初期或病程中出現(xiàn)嚴(yán)重水腫不退，尿蛋白質(zhì)增高常在每天3.5g以上。尿FDP常增高，并伴有高血壓。僅憑臨床表現(xiàn)與其他腎病的病理類(lèi)型鑒別有困難。
(3)急進(jìn)性腎炎：
急性鏈球菌感染后腎炎急性期由于腎小囊有大量新月體形成，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞持續(xù)增生則出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎臨床表現(xiàn)，腎功能損害嚴(yán)重，迅速進(jìn)入急性腎功能衰竭。因此當(dāng)急性鏈感后腎炎于病程2～4周時(shí)水腫不退，尿量減少，血壓持續(xù)增高，甚至出現(xiàn)累及心、腦損害，應(yīng)考慮有急進(jìn)性腎炎的可能。此時(shí)腎活檢有助于診斷及鑒別診斷。
短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、尿少、水腫、高血壓等典型病例，嚴(yán)重時(shí)呈肺淤血或肺水腫，即可診斷為急性腎炎綜合征;病前1～3周咽部感染或皮膚感染史、有關(guān)鏈球菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢查陽(yáng)性、血清補(bǔ)體下降、CIC上升等，可在臨床幫助確診本病。臨床表現(xiàn)不明顯者，須連續(xù)多次尿常規(guī)檢查，根據(jù)尿液典型改變及血補(bǔ)體動(dòng)態(tài)改變作出診斷。僅有鏈球菌感染史而尿液檢查基本正常者。必要時(shí)而做腎穿刺活檢。
二、診斷
?、偾膀?qū)感染史如急性扁桃炎，膿皮病，猩紅熱等。
?、诓煌潭人[。
?、勰I外癥狀如高血壓，心或腎功能不全，高血壓腦病。
（1）次要診斷依據(jù)有
?、倏规溓蚓苎豋(ASO)及血沉增高。
?、谘獫{總補(bǔ)體或C3值降低。
?、垩逖h(huán)免疫復(fù)合物增加，如具備主要診斷標(biāo)準(zhǔn)1～2項(xiàng)及次要診斷1項(xiàng)可診斷為腎外癥狀性腎炎，腎活檢是診斷本病的重要方法，其病理改變與典型的急性鏈感后腎炎一致。
(2)腎病綜合征
可在疾病初期或病程中出現(xiàn)嚴(yán)重水腫不退，尿蛋白質(zhì)增高常在每天3.5g以上，尿FDP常增高，并伴有高血壓，僅憑臨床表現(xiàn)與其他腎病的病理類(lèi)型鑒別有困難。
(3)急進(jìn)性腎炎
急性鏈球菌感染后腎炎急性期由于腎小囊有大量新月體形成，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞，系膜細(xì)胞持續(xù)增生則出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎臨床表現(xiàn)，腎功能損害嚴(yán)重，迅速進(jìn)入急性腎功能衰竭，因此當(dāng)急性鏈感后腎炎于病程2～4周時(shí)水腫不退，尿量減少，血壓持續(xù)增高，甚至出現(xiàn)累及心，腦損害，應(yīng)考慮有急進(jìn)性腎炎的可能，此時(shí)腎活檢有助于診斷及鑒別診斷。
