散發(fā)性甲狀腺腫一般治療
散發(fā)性甲狀腺腫西醫(yī)治療
一、治療
對于多數(shù)散發(fā)性甲狀腺腫病人，不論是彌漫性還是結(jié)節(jié)性，可以不需任何特殊治療。
1.治療指征 下列情況需要治療：
①有局部癥狀，從頸部不適到嚴重壓迫癥狀;
②影響美觀;
③甲狀腺腫進展較快;
④胸骨后甲狀腺腫;
⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不能排除惡變者;
⑥伴甲狀腺功能異常者(包括臨床及亞臨床甲亢或甲減)。
2.治療原則
散發(fā)性甲狀腺腫病人臨床表現(xiàn)輕重不一，差異較大，因此，治療方案應個體化，具體的治療方法有TSH抑制治療、放射性碘治療及手術(shù)治療等。采用何種治療方法，原則上應根據(jù)患者的病情決定。
3.不治療、臨床隨訪
許多散發(fā)性甲狀腺腫病人甲狀腺腫生長緩慢，局部無癥狀，甲狀腺功能正常，可不予特殊治療，臨床密切隨訪，定期體檢、B超檢查，觀察甲狀腺腫生長情況，結(jié)節(jié)生長情況，必要時應做細針穿刺細胞學檢查。另外，要定期檢測血清TSH水平，以及早發(fā)現(xiàn)亞臨床甲亢或甲減。如有明顯的致甲狀腺腫因素存在，應予去除。
4.TSH抑制治療
(1)一般評價：
部分散發(fā)性甲狀腺腫的發(fā)病機制與TSH的刺激有關(guān)，用外源性甲狀腺激素可以抑制內(nèi)源性TSH的分泌，從而防治甲狀腺腫的生長，TSH抑制治療已被廣泛應用于散發(fā)性甲狀腺腫的治療。
TSH抑制治療前，應檢測血清TSH水平，若血清TSH水平正常，則可進行TSH抑制治療，若血清TSH<0.1mU/L，則提示有亞臨床甲亢，不應行TSH抑制治療。TSH抑制治療時應檢測血清TSH水平或甲狀腺攝131I率(RAIU)，一般認為血清TSH<0.1mU/L或RAIU<5%為完全抑制，高于這水平為部分抑制。散發(fā)性甲狀腺腫行TSH抑制治療時，血清TSH水平應抑制到什么程度，目前尚無定論，一般認為，血清TSH水平抑制到正常范圍的下限水平即可。
(2)操作方法：
年輕人開始口服L-T4 100μg/d(T4 80mg/d)，以后逐漸增至L-T4 150～200μg/d;老年人開始口服L-T4 50μg/d(T4 40mg/d)，以后逐漸增加。根據(jù)血清TSH水平調(diào)整L-T4劑量，每2個月增加L-T4 25μg/d，如果血清TSH達到抑制水平6～12個月，甲狀腺體積無明顯縮小，應停用L-T4。如甲狀腺體積縮小，可嘗試適當減少L-T4的劑量而維持療效，這種做法對于有心臟病或骨質(zhì)疏松的老年人很重要。TSH抑制治療持續(xù)時間目前尚無定論，考慮到長期TSH抑制治療易引起房顫和骨質(zhì)疏松，因此，L-T4服藥時間一般不超過2年，或者在甲狀腺體積縮小后逐漸減少L-T4的劑量。
TSH抑制治療對于早期彌漫性、增生活躍的散發(fā)性甲狀腺腫療效較好，對于基礎(chǔ)血清TSH水平較高的病人療效較好。一般治療3～6個月后就能看到甲狀腺體積明顯縮小。L-T4停用后易復發(fā)。
(3)TSH抑制治療的禁忌證：
①亞臨床甲亢;
②不穩(wěn)定心絞痛;
③不規(guī)則房性心動過速。
(4)TSH抑制治療的并發(fā)癥：
?、偌卓海和庠葱约谞钕偌に兀由辖Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能結(jié)節(jié)分泌的T3、T4，可引起臨床或亞臨床甲亢，甲亢可進一步引起心臟病變和骨病變。甲亢的發(fā)生與L-T4的劑量有關(guān)，減少L-T4劑量可使甲亢緩解或消失。
②心臟病變：長期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下易引起心臟病變，如房顫、左心室肥大、心臟舒張功能下降。
③骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后婦女長期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下可引起骨質(zhì)吸收，骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。
5.放射性碘(131I)治療
(1)一般評價：
放射性碘(131I)在毒性甲狀腺腫的治療中已廣泛應用，在散發(fā)性非毒性甲狀腺腫的治療中尚未廣泛應用。近年來情況有所改變，131I治療散發(fā)性甲狀腺腫已被越來越多的重視。近10年來，有多篇文獻報告采用一次性大劑量131I治療散發(fā)性甲狀腺腫取得了較好的療效，可使80%～100%病人甲狀腺體積縮小40%～60%。Wesche(2001)報道，對放射性碘和L-T4治療散發(fā)性非毒性甲狀腺腫行前瞻性隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)單次劑量131I治療2年后甲狀腺體積縮小44%，而L-T4治療2年后甲狀腺體積縮小1%;131I治療組97%的病人對治療有反應(指甲狀腺體積縮小≥13%)，而L-T4治療組僅43%的病人對治療有反應;在對治療有反應的患者中，131I治療組甲狀腺體積縮小46%，L-T4治療組甲狀腺體積縮小22%。Wesche的研究顯示131I治療散發(fā)性非毒性甲狀腺腫的療效明顯優(yōu)于L-T4。131I對散發(fā)性甲狀腺腫甲狀腺體積縮小的療效與131I的劑量有相關(guān)性，與治療前甲狀腺的體積呈負相關(guān)。
對于門診散發(fā)性甲狀腺腫患者分次給予131I治療也能取得較好的療效。Howarth(1997)報道，對門診較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者分次給予131I，每個月給予555 MBq，共4個月，總量為2.22GBq(60mCi)，結(jié)果71%患者主觀感覺局部壓迫癥狀改善，92%患者臨床評估甲狀腺體積縮小。分次給予131I的優(yōu)點在于可以減輕單次大劑量給予131I可能造成的甲狀腺水腫，對于伴有甲亢或者巨大胸骨后甲狀腺腫患者較為有利。
(2)1311治療的適應證：
①對于有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者;
②術(shù)后復發(fā)，再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，可采用131I治療;
③伴臨床或亞臨床甲亢者;
④絕經(jīng)后或有心臟病者，由于TSH抑制治療可能會發(fā)生骨質(zhì)疏松或心臟并發(fā)癥;
⑤年輕病人，傳統(tǒng)上多采用TSH抑制治療，如采用131I治療可能達到更好的治療效果，但131I治療后甲減的發(fā)生率較高。
(3)131I治療的劑量：
100μCi(3.7MBq)/g甲狀腺組織(根據(jù)24h RAIU進行矯正)。
(4)131I治療的禁忌證：
①妊娠期婦女;
②哺乳期婦女;
③嚴重氣管受壓者。
(5)131I治療的并發(fā)癥：
?、偌诇p：131I治療后最常見的并發(fā)癥，Wesche報道，散發(fā)性甲狀腺腫病人經(jīng)131I治療2年后，甲減的發(fā)生率為45%;治療前基礎(chǔ)血清TSH水平正常的病人，131I治療后易發(fā)生甲減;治療前TPOAb陽性的病人131I治療后易發(fā)生甲減。
②放射性甲狀腺炎：大劑量131I治療散發(fā)性甲狀腺腫可出現(xiàn)放射性甲狀腺炎，發(fā)生率約為3%～14%，在131I治療1個月內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)為局部疼痛及甲亢癥狀，血清TSHR抗體(TRAb)檢測為陰性，3個月后恢復正常。
?、跥raves?。捍髣┝?31I治療散發(fā)性甲狀腺腫可出現(xiàn)類似Graves病的甲亢，發(fā)生率約為5%，在131I治療3個月后出現(xiàn)。血清TRAb升高，18個月后血清TRAb下降，治療前血清TPOAb抗體升高的病人，131I治療后易發(fā)生Graves病。
6.手術(shù)治療
手術(shù)治療可以迅速解除局部壓迫癥狀，并能取得可靠的病理資料，因此，手術(shù)治療散發(fā)性甲狀腺腫具有不可替代的優(yōu)勢。
(1)手術(shù)適應證：
①巨大甲狀腺腫壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)者;
②胸骨后甲狀腺腫;
③巨大甲狀腺腫影響生活、工作和美觀者;
④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不能排除惡變者，包括單發(fā)結(jié)節(jié)、質(zhì)硬結(jié)節(jié)、近期增長迅速的結(jié)節(jié)、TSH抑制治療過程中仍生長的結(jié)節(jié)、頸部X線檢查示砂粒樣鈣化;
⑤繼發(fā)性甲亢;
⑥彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，經(jīng)內(nèi)科治療6～12個月，甲狀腺腫大無明顯縮小，甚至進一步增大者。
(2)手術(shù)禁忌證：
①輕度地方性甲狀腺腫患者;
②兒童期、青春期、妊娠期患者;
③合并重要臟器嚴重器質(zhì)性疾患者。
(3)手術(shù)方式及評價：
手術(shù)方法需根據(jù)不同病情、甲狀腺腫的大小、結(jié)節(jié)的情況等決定。常用的手術(shù)方式有甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺葉次全切除術(shù)和甲狀腺葉全切除術(shù)等。
?、購浡约谞钕倌[：一般采用甲狀腺次全切除術(shù)(一葉或兩葉)。
?、趩蝹€結(jié)節(jié)為主的甲狀腺腫：結(jié)節(jié)直徑<3cm，可行腺葉部分切除術(shù)，切除范圍應包括結(jié)節(jié)周圍1cm后的正常甲狀腺組織;結(jié)節(jié)直徑≥3cm，應行腺葉次全切除術(shù)或腺葉全切除術(shù)。術(shù)中疑有惡變者，需行快速病理檢查，如為惡性，則行全甲狀腺或一葉全切除、對側(cè)次全切除術(shù)。
?、鄱嘟Y(jié)節(jié)性散發(fā)性甲狀腺腫：行雙側(cè)甲狀腺葉次全切除術(shù)或全甲狀腺葉切除術(shù)、近全甲狀腺切除術(shù)。目前，外科醫(yī)師對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應采取何種手術(shù)方式爭議較大。一種意見是應行甲狀腺葉次全切除術(shù)，理由是甲狀腺葉次全切除術(shù)時，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較甲狀腺葉全切除術(shù)低。另一種意見是應行甲狀腺葉全切除術(shù)，理由如下：
A.如果由有經(jīng)驗的甲狀腺外科醫(yī)師施行甲狀腺葉全切除術(shù)，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率很低，與甲狀腺次全切除術(shù)相仿。
B.40%的結(jié)節(jié)分布在甲狀腺葉背面部分，行甲狀腺葉次全切除術(shù)無法完全切除病變，因此，術(shù)后復發(fā)率較高。
C.術(shù)后復發(fā)的病人再行手術(shù)，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷的發(fā)生率要升高10倍左右。
D.不論是可觸及的結(jié)節(jié)還是不能觸及的結(jié)節(jié)，都有惡變的可能，兩者惡變的幾率差不多，約4%～6%，因此，甲狀腺葉次全切除術(shù)有可能會遺漏潛在的惡變病灶。
?、苄毓呛蠹谞钕倌[：胸骨后甲狀腺腫的發(fā)生率很難確定，因為早期無癥狀的胸骨后甲狀腺腫如不行X線檢查很難發(fā)現(xiàn)，據(jù)文獻報道，胸骨后甲狀腺腫在行甲狀腺切除術(shù)的病人中占2.6%～21%，文獻報道差異較大可能與診斷標準不統(tǒng)一有關(guān)。胸骨后甲狀腺腫絕大多數(shù)是頸部甲狀腺腫的延續(xù)，只有很少一部分是真正的異位甲狀腺腫。
手術(shù)應采用甲狀腺葉全切除術(shù)，絕大多數(shù)可通過標準的頸部低領(lǐng)切口切除，少數(shù)需經(jīng)胸骨劈開后切除。少數(shù)胸骨后甲狀腺腫可延伸至后縱隔，則手術(shù)難度較大。
?、菪g(shù)后復發(fā)：行殘余甲狀腺全切除，手術(shù)采用側(cè)方入路，以便解剖及減少并發(fā)癥。
(4)術(shù)后處理：
甲狀腺葉全切除術(shù)后應予小劑量L-T4激素替代治療;甲狀腺葉次全切除術(shù)后應予較高劑量的L-T4抑制治療，較高劑量L-T4抑制治療不能完全預防術(shù)后復發(fā)，只能減少術(shù)后復發(fā)的幾率。治療期間應檢測血清TSH水平，前者維持血清TSH水平在正常范圍，后者抑制血清TSH水平到正常范圍的下限水平。
7.穿刺抽吸或注射無水酒精
對于囊性結(jié)節(jié)可行穿刺抽吸或注射無水酒精，也能起到使結(jié)節(jié)退縮的療效。
