眼部神經(jīng)纖維瘤病癥狀診斷
癥狀：
多數(shù)神經(jīng)纖維瘤是神經(jīng)纖維瘤病的表現(xiàn)之一，而神經(jīng)纖維瘤病有多種臨床表現(xiàn)，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、肌肉、皮膚和眼部。眼部常是神經(jīng)纖維瘤病的好發(fā)部位，幾乎可侵及所有眼部結(jié)構(gòu)和組織。主要表現(xiàn)：
1.眼部表現(xiàn)：眼部易累及的部位依次為眼瞼、眼眶、葡萄膜、視神經(jīng)、角膜、結(jié)膜、鞏膜，晶狀體和玻璃體一般不受累。
1)眼瞼：眼瞼是最常受累的部位，上瞼多見(jiàn)，常為單側(cè)性。上眼瞼的叢狀神經(jīng)纖維瘤瞼皮下瘤細(xì)胞彌漫性增生，軟性肥厚無(wú)邊界，如面團(tuán)狀，會(huì)引起機(jī)械性上瞼下垂，呈特征性的“S”狀上眼瞼畸形。病變不斷增生引起瞼裂延長(zhǎng)，上瞼外翻，也可有雙上瞼及雙下瞼發(fā)病。此叢狀或局部帶蒂的纖維瘤多伴有色素斑，眶上及顳側(cè)皮膚受累，顳部色素增多和顳骨缺失。
2)眼眶：眼眶內(nèi)結(jié)節(jié)狀或叢狀神經(jīng)纖維瘤：可使眼球突出，眶壁、蝶骨發(fā)育不良，常顯示眶外壁、眶頂骨質(zhì)缺失，眶上裂擴(kuò)大，范圍較大的骨缺損導(dǎo)致腦膜或腦膜腦組織疝入眶內(nèi)，出現(xiàn)搏動(dòng)性眼球突出，因系由頸動(dòng)脈搏動(dòng)，通過(guò)顱內(nèi)傳導(dǎo)而來(lái)，故無(wú)血管雜音，捫診也無(wú)震顫。
3)虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤(Lisch結(jié)節(jié))：虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤常見(jiàn)于雙側(cè)性，呈半球形白色或黃棕色隆起斑點(diǎn)，境界清楚的膠樣結(jié)節(jié)，稱為虹膜結(jié)節(jié)。隆起于虹膜面。常從16歲開(kāi)始生長(zhǎng)，隨年齡增大而繼續(xù)發(fā)展。另外還可以有先天性葡萄膜外翻、虹膜異色的存在。
4)脈絡(luò)膜錯(cuò)構(gòu)瘤：發(fā)生率為30%，其呈棕黑色扁平狀或輕度隆起，散在性地分布于多色素的區(qū)域。
5)視神經(jīng)：可發(fā)生膠質(zhì)瘤或錯(cuò)構(gòu)瘤，約有1/4～1/2視神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者合并神經(jīng)纖維瘤病。也可以是真性腫瘤。瘤體常在蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)增殖，4～8歲時(shí)起病，表現(xiàn)為單側(cè)眼球進(jìn)行性突出和視力喪失、視盤水腫或萎縮。90%的病例腫瘤會(huì)累及視神經(jīng)管的前段而引起視神經(jīng)孔擴(kuò)大，B型超聲波或CT檢查可見(jiàn)視神經(jīng)腫大，X線顯示視神經(jīng)孔擴(kuò)大。
6)視網(wǎng)膜：亦可發(fā)生膠質(zhì)錯(cuò)構(gòu)瘤，角膜神經(jīng)粗大，結(jié)膜、淺層鞏膜偶有纖維增生或腫物，鞏膜可有色素沉著，有時(shí)可引起眼球增大呈牛眼狀，但眼壓并不高。
7)神經(jīng)纖維瘤合并青光眼：可因前房角有異常組織阻塞致先天性青光眼，眼球直徑較大。當(dāng)腫物累及同側(cè)上眼瞼或眼球本身時(shí)，則應(yīng)注意可能已經(jīng)合并有青光眼，其發(fā)病率可高達(dá)50%。青光眼常在出生時(shí)或出生后不久發(fā)生，也偶有晚發(fā)者。臨床上多為開(kāi)角型，單眼居多。如青光眼較早發(fā)生，則出現(xiàn)先天性青光眼的各種病變，如發(fā)生較晚則與成年人的開(kāi)角型青光眼相似。
2.全身表現(xiàn)：
1)皮膚咖啡樣色素斑：這是本病最常見(jiàn)的體征，又稱為Cafeau Lait斑，其呈多發(fā)性，大小不等(數(shù)毫米至數(shù)厘米)，邊緣不規(guī)則的淡棕色斑，多位于軀干部，位于背部、腋下，其數(shù)目常與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。只要發(fā)現(xiàn)一處，就應(yīng)考慮到神經(jīng)纖維瘤病。這些皮膚咖啡斑在6個(gè)以上，直徑在15mm或一個(gè)直徑在6cm以上有診斷意義。此斑在出生時(shí)或出生后不久即已出現(xiàn)，在兒童期此斑的大小和數(shù)量會(huì)增多。病理改變?yōu)槎喟完?yáng)性色素細(xì)胞的增多引起基底細(xì)胞層色素的增生所致。
2)皮膚神經(jīng)纖維瘤：周圍神經(jīng)鞘細(xì)胞增生而形成的彌漫性叢狀神經(jīng)瘤。其在青春期出現(xiàn)，在一生中瘤體的數(shù)量會(huì)增多。因?yàn)榱鏊诘谋砻嫫つw變厚、起褶，觸診時(shí)感覺(jué)似一個(gè)蟲(chóng)袋，所以又稱為神經(jīng)瘤性象皮病。有的表現(xiàn)為纖維軟疣，為具有色素和帶蒂的、松軟的瘤結(jié)節(jié)，由結(jié)締組織、增生的神經(jīng)鞘細(xì)胞和增大的皮神經(jīng)組成。這些皮下腫物為多發(fā)性，嚴(yán)重病例可有數(shù)百個(gè)，遍布全身，大小不一，小如豌豆，大如雞蛋，多沿神經(jīng)干分布，呈念珠狀，大多數(shù)突出體表，有的在皮下。皮膚或皮下神經(jīng)纖維瘤是本病主要診斷指征。根據(jù)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上所述為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(NF-1)。臨床上還有一種特殊類型是神經(jīng)纖維瘤?、蛐?。國(guó)際上區(qū)別神經(jīng)纖維瘤病I和Ⅱ型標(biāo)準(zhǔn)如下：
?、偕窠?jīng)纖維瘤?、裥停菏且环N常染色體遺傳性疾病，發(fā)病率約1/3000。其基因位于17號(hào)染色體長(zhǎng)臂。Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn)：
有下述兩個(gè)以上癥狀者，可以診斷神經(jīng)纖維瘤?、裥停?/p>
A.6個(gè)以上咖啡斑，青春期前直徑>6cm，青春期后直徑>15cm。
B.兩個(gè)以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或一個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤。
C.腹部或縱軸區(qū)的雀斑。
D.明確的骨性病變，如蝶骨發(fā)育異?；蚬瞧べ|(zhì)變薄合并或不合并假關(guān)節(jié)病。
F.2個(gè)以上的Lisch結(jié)節(jié)(虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤)。
G.父母、同胞之一患有神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型或具有神經(jīng)纖維瘤?、裥偷淖优?/p>
?、谏窠?jīng)纖維瘤病Ⅱ型(NF-2)：以前稱雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤神經(jīng)纖維瘤病(bilateral acoustic neurofibromatosis)或中樞神經(jīng)纖維瘤病(central neurofibromatosis)，是臨床較少見(jiàn)的常染色體畸形，發(fā)病率約1/50000～1/40000，基因位于22號(hào)常染色體。Ⅱ型神經(jīng)纖維瘤病診斷標(biāo)準(zhǔn)：
有以下兩條之一者：
A.增強(qiáng)MRI或CT掃描證實(shí)雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤。
B.父母、同胞之一患有神經(jīng)纖維瘤?、蛐突蚓哂猩窠?jīng)纖維瘤?、蛐偷淖优蛴袉蝹?cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤或具有下列任何體征之一：a.神經(jīng)纖維瘤。b.腦膜瘤。c.膠質(zhì)瘤。d.神經(jīng)鞘瘤。e.年輕患者的后囊下白內(nèi)障。
(3)骨骼系統(tǒng)的改變：約有29%的患者有先天性骨骼缺陷，表現(xiàn)為骨質(zhì)肥大及侵蝕，X線及顯微鏡下所見(jiàn)同囊性纖維性骨炎相似，常累及蝶骨和眼眶，脊柱和肢體也可受累。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)改變：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的同時(shí)，常有顱內(nèi)腫物，如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等。腫瘤可引起顱內(nèi)高壓、眩暈、運(yùn)動(dòng)或知覺(jué)障礙、視野缺損。雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤較多見(jiàn)，產(chǎn)生腦橋角癥狀。另外，脊髓、腦神經(jīng)、周圍神經(jīng)、交感神經(jīng)和腎上腺(嗜鉻細(xì)胞瘤)等均可累及。
5)其他：部分患者有半側(cè)面部萎縮，少數(shù)可有智力低下、精神障礙、隱睪等。
3.根據(jù)該病的典型的臨床表現(xiàn)，并結(jié)合輔助檢查可以明確診斷。神經(jīng)纖維瘤病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：
1）皮膚色素斑6個(gè)或6個(gè)以上，直徑至少15mm或腋窩雀斑。
2）皮膚和皮下良性神經(jīng)纖維瘤是本病主要標(biāo)志。
3）“中樞型”在缺乏皮膚體征時(shí)診斷較困難?？筛鶕?jù)有無(wú)陽(yáng)性家族史、雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤、單側(cè)搏動(dòng)性眼球突出，以及智力遲鈍、癲癇發(fā)作、脊柱畸形等發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)仔細(xì)檢查，在獲得皮膚體征時(shí)可確診。
4）對(duì)少數(shù)疑難病例，需經(jīng)活檢或病程達(dá)一定階段時(shí)才能確診。
4.神經(jīng)纖維瘤病嚴(yán)重性分級(jí)：
?、窦?jí)：最輕度(皮膚表現(xiàn)、色素斑、無(wú)并發(fā)神經(jīng)纖維瘤)。
?、蚣?jí)：輕度(輕度脊柱側(cè)曲，早熟青春期，行為障礙)。
?、蠹?jí)：中度(需醫(yī)學(xué)照顧，偏側(cè)肥大，控制發(fā)作，胃腸道受累)。
?、艏?jí)：主要感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)中樞損害(顱內(nèi)腫塊，嚴(yán)重精神發(fā)育遲緩，嚴(yán)重脊柱側(cè)曲，不能控制發(fā)作)。
