一、發(fā)病原因
膀胱腫瘤的發(fā)病有兩個(gè)方面：內(nèi)在的遺傳因素和外在的環(huán)境因素，腫瘤發(fā)病是復(fù)雜的多種因素作用的結(jié)果。
1.遺傳易感性
世界各國(guó)膀胱癌的發(fā)病率相差可達(dá)10倍之多，西歐和北美最高，東歐和一些亞洲國(guó)家比較低。有趣的是英國(guó)、澳大利亞、新西蘭人的遺傳學(xué)相似，膀胱腫瘤發(fā)病率也相似。埃及血吸蟲(chóng)引起膀胱癌在埃及占全部癌的18%。臺(tái)灣地區(qū)移行細(xì)胞癌可能與周?chē)堋昂谀_病”有關(guān)。膀胱腫瘤和性別年齡關(guān)系密切。發(fā)病率男性比女性高2～10倍;60歲以后發(fā)病率高，可能因?yàn)榄h(huán)境的致癌因素要等待比較長(zhǎng)的時(shí)間。膀胱癌很少在40歲以前發(fā)病，而年輕人膀胱癌常為分化良好的乳頭狀移行細(xì)胞癌，治療后也很少?gòu)?fù)發(fā)。
2.危險(xiǎn)因素
膀胱癌與環(huán)境、職業(yè)、吸煙、感染、慢性炎癥、結(jié)石、異物、盆腔照射、細(xì)胞毒化療藥物等有關(guān)?，F(xiàn)認(rèn)為25%～27%膀胱癌與職業(yè)有關(guān)，有1/2男性，1/3女性與吸煙有關(guān)。
染料紡織工業(yè)的產(chǎn)業(yè)工人膀胱腫瘤發(fā)病率較高，現(xiàn)已公認(rèn)2-萘胺、1-萘胺、聯(lián)苯胺、4-硝基雙聯(lián)苯為化學(xué)工業(yè)致癌物。這些物質(zhì)經(jīng)肝臟代謝，還原為α-氨基萘酸，作用于尿路上皮而引起職業(yè)性膀胱癌，由于尿液在膀胱中滯留最長(zhǎng)，因而泌尿系腫瘤中膀胱癌發(fā)病率最高。
吸煙發(fā)生膀胱癌相對(duì)危險(xiǎn)性為2～10，且與吸煙量有關(guān)。膀胱癌中約1/3有長(zhǎng)期吸煙史。吸煙致癌可能因香煙內(nèi)許多化學(xué)致癌質(zhì)有關(guān)。吸煙者尿中色氨酸代謝產(chǎn)物增加50%，吸煙停止后，色氨酸代謝水平可回復(fù)正常，已證實(shí)色氨酸代謝產(chǎn)物有潛在致癌性。
膀胱感染所致膀胱腫瘤是鱗癌，多于移行細(xì)胞癌。埃及血吸蟲(chóng)病、結(jié)石、膀胱憩室所致慢性膀胱炎常導(dǎo)致鱗癌，80%截癱病人膀胱有鱗狀上皮化生，5%發(fā)生鱗癌。尿潴留也可能是膀胱癌的病因。
某些藥物可引起尿路上皮性腫瘤，目前已肯定止痛藥非那西汀，由于與苯胺有相同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，用量過(guò)大，可引起腎盂，膀胱移行細(xì)胞癌;另外環(huán)磷酰胺也可增加膀胱癌發(fā)病的危險(xiǎn)性，對(duì)腫瘤病人和非腫瘤病人如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可使膀胱癌發(fā)生機(jī)會(huì)增加9倍。
子宮頸癌大劑量骨盆部位放射治療使膀胱癌發(fā)生機(jī)會(huì)增加到4倍，與放射量和照射時(shí)間有關(guān)。
3.生物學(xué)特點(diǎn)
對(duì)膀胱癌生物學(xué)行為的研究表明膀胱癌的發(fā)生是一個(gè)多階段過(guò)程，包含了多種基因突變，這些突變又可被分為早期和晚期。早期突變導(dǎo)致了尿路上皮細(xì)胞的初始轉(zhuǎn)化。而晚期突變則使惡化的細(xì)胞具有浸潤(rùn)性和轉(zhuǎn)移性。膀胱癌基因突變的認(rèn)定已經(jīng)有了很大的進(jìn)展，但沒(méi)有一種(幾種)染色體或基因的改變是所有膀胱腫瘤都具有的，而且各種不同的遺傳因素，突變似乎可以導(dǎo)致同樣的腫瘤形態(tài)的表現(xiàn)，這說(shuō)明了致癌因素及其作用的DNA靶目標(biāo)的多樣性。迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)膀胱癌發(fā)生具有決定性影響的突變，但是，不能因此而否認(rèn)各種突變?cè)谀[瘤發(fā)生發(fā)展中所起的重要作用，有人假說(shuō)：膀胱癌的發(fā)生有兩種途徑，其一為不死的干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，再一種為病毒感染后基底層細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)椴凰?。這兩種途徑都包括由淺表性到浸潤(rùn)性最后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的發(fā)展過(guò)程，在不同的發(fā)展階段有不同的基因突變?cè)谄鹱饔?。在?種途徑中9q染色體的缺失使干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為淺表性癌，P53和Rb抑癌基因失活及H-ras的激活使病變進(jìn)一步發(fā)展。第2種途徑中最初的變化為病毒性致癌因素使P53和Rb抑癌基因失活，隨后其他基因突變導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。在癌基因及抑癌基因的研究同時(shí)，腫瘤專(zhuān)家們開(kāi)始關(guān)注癌細(xì)胞表面向細(xì)胞核內(nèi)信息傳遞過(guò)程，試圖揭示腫瘤的發(fā)生發(fā)展。
二、發(fā)病機(jī)制
正常膀胱尿路上皮為移行上皮，約3～7層厚。正常上皮細(xì)胞表面有大的傘狀細(xì)胞覆蓋其下層的一些小細(xì)胞，表面的傘狀細(xì)胞常為雙核或多核。細(xì)胞的大小和形狀隨膀胱的擴(kuò)張程度而發(fā)生變化。在深部黏膜，細(xì)胞為圓形、橢圓形、長(zhǎng)形或柱狀，包埋在纖維基底膜上，這種結(jié)構(gòu)使細(xì)胞之間可以滑動(dòng)。當(dāng)尿路移行上皮對(duì)炎癥、慢性刺激或致癌物發(fā)生反應(yīng)時(shí)，可發(fā)生增生性變化(增生和化生)。
90%以上的膀胱癌為移行細(xì)胞癌，其生長(zhǎng)表現(xiàn)為多樣性，包括乳頭狀，無(wú)蒂浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)狀以及上皮內(nèi)生長(zhǎng)。它具有較大的間變潛能;因此，移行細(xì)胞癌可含有梭狀細(xì)胞、鱗狀上皮細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞成分。1/3膀胱癌可出現(xiàn)上述成分。移行細(xì)胞癌好發(fā)于膀胱三角區(qū)基底部和側(cè)壁。但膀胱任何部位均可發(fā)生移行細(xì)胞癌。大約70%膀胱癌為乳頭狀，10%為結(jié)節(jié)狀，20%為混合型。根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度腫瘤分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)癌指瘤細(xì)胞分化良好，移行上皮層次多于7層，細(xì)胞呈輕度間變和多形性，核胞質(zhì)比例增大，從基底到表層細(xì)胞的成熟輕度紊亂，有絲分裂像偶見(jiàn)。Ⅱ級(jí)癌的瘤細(xì)胞從基底層到表層的成熟高度紊亂，極向喪失，核胞質(zhì)比例明顯增大伴核多形性，核仁粗大，有絲分裂像較常見(jiàn)。Ⅲ級(jí)癌為低分化型，核多形性顯著，有絲分裂像多見(jiàn)，瘤細(xì)胞與正常移行上皮幾乎無(wú)相似之處。
1.腫瘤的擴(kuò)散
膀胱癌的擴(kuò)散途徑包括腫瘤在原發(fā)部位直接浸潤(rùn)蔓延，或經(jīng)淋巴、血行及種植轉(zhuǎn)移到其他部位。
(1)直接擴(kuò)散：
膀胱癌浸潤(rùn)性生長(zhǎng)可穿透整個(gè)膀胱壁，延伸到膀胱周?chē)荆c盆壁粘連形成固定腫塊，或蔓延到頂部腹膜，也可直接擴(kuò)散至鄰近器官。
(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移：
膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，多為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(78%)，其中閉孔淋巴結(jié)最常見(jiàn)占74%，其次為髂外淋巴結(jié)占65%，髂總淋巴結(jié)20%，膀胱旁淋巴結(jié)少見(jiàn)占16%。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于晚期膀胱癌，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位是肝(38%)、肺(36%)、骨(27%)、腎上腺(21%)、結(jié)直腸(13%)等。
2.種植性轉(zhuǎn)移
可發(fā)生在開(kāi)放手術(shù)術(shù)后的腹壁切口，經(jīng)尿道切除術(shù)后損傷的膀胱頸、前列腺以及尿道，但極為罕見(jiàn)。
3.TNM分期
膀胱腫瘤TNM分期：
Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估。
To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
Tls：原發(fā)癌。
Ta：乳頭狀瘤，非浸潤(rùn)性乳頭狀癌。
T1：腫瘤侵犯黏膜下層(固有層)。
T2：腫瘤侵犯淺肌層。
T3a：腫瘤侵犯深肌層。
T3b：腫瘤侵犯膀胱周?chē)尽?/p>
T4：腫瘤侵犯鄰近器官，如前列腺/子宮/陰道/盆腔或腹壁。
Nx：對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)法作出估計(jì)。
N0：未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑<2cm。
N2：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑2～5cm。
N3：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑>5cm。
Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法作出估計(jì)。
M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
