煙霧病疾病病因
一、發(fā)病原因：
雖然以前有學者發(fā)現(xiàn)個別家族中母子或兄妹，或?qū)\生姐妹有類似疾病，考慮與先天因素有關。但目前根據(jù)臨床、病理、免疫及動物實驗研究可以認為本病是一組后天獲得性閉塞性腦血管病。據(jù)文獻報道多種疾病均可引起本病，但最多見的是原發(fā)于腦底動脈的閉塞性腦血管病。
目前有關此病的病因尚不完全清楚，并且各個學者對此病的觀點也不一致，多數(shù)學者認為煙霧病由先天和后天因素在內(nèi)的各種因素引起，或在原有特殊遺傳素質(zhì)基礎上由后天因素作用促發(fā)而成的腦血管病。概括起來有以下兩種觀點：
1.先天性腦血管畸形 認為此病是先天性腦血管畸形的根據(jù)有：
1)腦底畸形血管團不見于正常造影片，屬于異常血管。
2)此病以兒童為多見，且無明確的病因可尋。
3)有些病例合并其他先天性腦血管病，如腦動脈瘤或腦血管畸形。
4)有報道此病具有家族性，鈴木二郎于1983年報道此病在日本人7%有家族史，鳴海新還報道了一個血族結婚的家族中有1兄2妹3人發(fā)病，歐洲也有家族史報道，并在一對孿生子中發(fā)生此病。故認為有遺傳傾向。
5)所表現(xiàn)的異常血管網(wǎng)與胚胎6周時胎兒腦血管形成過程的階段相似。
6)腦血管造影及尸解表明頸內(nèi)動脈呈均勻地狹窄，無節(jié)段性狹窄等表現(xiàn)。
國內(nèi)劉多三于1980年報道3例煙霧病尸解結果，他發(fā)現(xiàn)在Willis主干動脈內(nèi)膜及外膜均有少量單核細胞浸潤，因此，他認為這是一種先天性顱底動脈環(huán)發(fā)育不全伴有后天的某些血管慢性炎癥，致使血管內(nèi)腔狹窄和閉塞，或免疫性血管反應與炎癥的結果，使側(cè)支循環(huán)建立。
2.后天性多病因性疾病 其根據(jù)為：
1)腦血管造影的動態(tài)變化、臨床癥狀、病程在一定時間內(nèi)呈進行性發(fā)展，尤其是兒童，病程的進展傾向更大。
2)有許多疾病可導致此病，例如腦膜炎、非特異性動脈炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、放射線、外傷、梅毒、螺旋體病、結核性腦膜炎、腦瘤、顱內(nèi)感染、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、老年性動脈粥樣硬化癥及視交叉部腫瘤等均可導致類似的病理改變。
3)腦血管的異常血管網(wǎng)的特殊變化是由于腦底動脈閉塞后形成的側(cè)支循環(huán)代償供血的結果。
國內(nèi)多數(shù)學者認為此病是一種后天性疾病。1986年劉群對5例煙霧病尸解作了血管組織免疫化學染色，均在血管壁上發(fā)現(xiàn)有大量IgG抗體沉著，認為此病為某種變態(tài)反應性疾病。鈴木報道10例中7例有扁桃體炎，3例分別有結核性腦膜炎、頭枕部癤腫及咽部膿腫等。Stockman曾報道7例鐮狀細胞性貧血的患者合并此病。Suzuki報道日本高山族人群發(fā)病率高，認為是過敏性動脈炎所致。
二、發(fā)病機制：
1.病理解剖學
煙霧病的病理解剖變化主要有以下三種改變。
1)大腦基底部的大血管閉塞或極度狹窄：頸內(nèi)動脈分叉部、大腦前動脈和大腦中動脈起始部、腦底動脈環(huán)管腔狹窄、閉塞。受損的動脈表現(xiàn)為細小、內(nèi)皮細胞增生、內(nèi)膜明顯增厚，內(nèi)彈力層增厚而致使動脈管腔狹窄或閉塞，中膜肌層萎縮、薄弱與部分消失，可有淋巴細胞浸潤。狹窄閉塞的頸內(nèi)動脈病理改變?yōu)椋簝?nèi)彈力層高度屈曲，部分變薄，部分斷裂，部分分層，部分增厚;內(nèi)膜呈局限性離心性增厚，內(nèi)膜內(nèi)有平滑肌細胞，膠原纖維和彈力纖維;中層明顯變薄，多數(shù)平滑肌細胞壞死、消失。閉塞性血管的病變性質(zhì)有的符合先天性動脈發(fā)育不全，有的為炎性或動脈硬化性改變，有的為血栓形成。例如鉤端螺旋體病引起者為全動脈炎。
2)異常血管網(wǎng)：主要位于腦底部及基底節(jié)區(qū)。表現(xiàn)為管壁變薄、擴張，數(shù)量增多，易破裂出血等。異常血管網(wǎng)為來自Willis環(huán)前、后脈絡膜動脈、大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈的擴張的中等或小的肌型血管，這些血管通常動靜脈難辨，狹窄的異常血管網(wǎng)小動脈的內(nèi)膜可見有水腫、增厚，中層彈力纖維化，彈力層變厚、斷裂，以致淤血屈曲、血栓形成閉塞。擴張的小動脈可表現(xiàn)為中層纖維化，管腔變薄，彈力纖維增生，內(nèi)膜增厚等，有時內(nèi)彈力層斷裂，中層變薄，形成微動脈瘤而破裂出血。隨著年齡的增大，擴張的血管可進行性變細，數(shù)量減少，狹窄動脈增加。
3)腦實質(zhì)內(nèi)繼發(fā)血液循環(huán)障礙的變化：表現(xiàn)為出血性或缺血性及腦萎縮等病理改變。
電鏡下觀察證明煙霧病是一種廣泛的影響腦血管的疾病。最明顯的變化就是平滑肌細胞的變性、壞死、消失和內(nèi)彈力層的破壞。
2.病理生理學
當血管狹窄、閉塞發(fā)生時，側(cè)支循環(huán)也在逐漸形成。側(cè)支循環(huán)增多并相互吻合成網(wǎng)狀，管腔顯著擴張形成異常血管網(wǎng)。異常血管網(wǎng)作為代償供血的途徑。當腦底動脈環(huán)閉塞時，腦底動脈環(huán)作為一個有力的代償途徑已失去作用，因此，只有靠閉塞部位近端發(fā)出的血管，通過擴張、增生進行代償供血。這些代償作用的異常血管網(wǎng)可延續(xù)形態(tài)及走行大致正常的大腦前、中動脈。如果血管閉塞的部位繼續(xù)向近側(cè)端發(fā)展，就可能使異常血管網(wǎng)的起源處閉塞，從而導致異常血管網(wǎng)的消失。因此，異常血管網(wǎng)的形成是特定部位閉塞的特殊代償供血的形式，而不是本質(zhì)的東西，它可見于Willis環(huán)的前部，也可見于其后部。如果閉塞繼續(xù)發(fā)展而閉塞了異常血管網(wǎng)的起始點，或閉塞部位在起點的近端，那么可沒有異常血管的出現(xiàn)。
3.發(fā)病機制
血管中層平滑肌細胞的破壞、增生與再破壞、再增生，反復進行可能是煙霧病發(fā)病的形態(tài)學基礎。
當血管狹窄或閉塞形成時，側(cè)支循環(huán)逐漸建立，形成異常血管網(wǎng)，多數(shù)異常血管網(wǎng)是一些原始血管的增多與擴張形成的。當血管閉塞較快以至于未形成足夠的側(cè)支循環(huán)進行代償供血時，那么，臨床上就表現(xiàn)為腦缺血的癥狀。若血管閉塞形成后，其近端壓力增高，造成異常脆弱的、菲薄的血管網(wǎng)或其他異常血管破裂，臨床上就出現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀。當顱內(nèi)大動脈完全閉塞時，側(cè)支循環(huán)已建立，病變就停止發(fā)展。由于病變的血管性質(zhì)不同，病變的程度不一，側(cè)支循環(huán)形成后在長期血流障礙的作用下，新形成的血管又可發(fā)生病變，故其臨床癥狀可表現(xiàn)為反復發(fā)作或交替出現(xiàn)。
