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膽總管切開探查術(shù)

注意事項

  1.二次手術(shù),顯露膽總管區(qū)可能遇到右上腹廣泛粘連,如粘連不易分離時,手術(shù)最好避開原切口,先進入沒有粘連的腹腔部分,然后嚴格沿著肝下緣臟面進行分離,將粘連團分向下方,分出網(wǎng)膜孔;再在網(wǎng)膜孔前方,十二指腸上緣處,用細穿刺針試驗穿刺,如未抽得膽汁,決不要輕易切開。任何操作都必須在直視下進行,以免損傷其他臟器。

  尋找膽總管困難常見的原因有:①膽道再次手術(shù),粘連重,解剖標志不清;②肝十二指腸韌帶炎性增生;③解剖變異;④硬化性膽管炎。

  尋找膽總管的方法:①首先采用十二指腸上段膽總管尋找法,如膽囊未切除,可沿膽囊管或經(jīng)膽囊管放入探子到膽總管,借以捫及膽總管。對膽囊已經(jīng)切除,無法找到膽總管時,可作橫行分離和深部穿刺尋找法。②肝門處肝管尋找法,十二指腸上段尋找失敗后,可在肝門處剖露(或穿刺)膽總管或左、右肝管。如解剖過程中流出膽汁,可從損傷處探入,找到肝、膽總管。③不得已時,也可采用十二指腸后段尋找法;若胰后段尋找法;或經(jīng)十二指腸切開尋找腸壁段法;或肝內(nèi)肝管插管尋找法。

  2.膽總管內(nèi)已有引流管存在,二次手術(shù)時,進入腹腔后可循引流管找到膽總管。在未找到膽總管前,不可輕易拔掉引流管。

  3.膽總管切開引流同時需要切除膽囊者,應(yīng)先做膽總管切開引流,然后切除膽囊,這是因為:有時術(shù)中病情急轉(zhuǎn)直下,做完膽總管切開引流后,膽道已通暢,膽囊可暫不切除,待病情好轉(zhuǎn)再做膽囊切除,也可得到滿意效果,有時術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管解剖變異或其他病理改變,不能引流,需要做膽囊和腸道的結(jié)合。

  4.膽總管切開探查的切口,取靠近十二指腸上緣1cm處,因此處解剖變異較少。

  5.因血管變異,或局部炎癥粘連嚴重,顯露膽總管時,可引起大出血或滲出不止。

  膽總管表面炎性浸潤,偶有曲張靜脈,甚至呈靜脈瘤狀,應(yīng)緊靠膽總管表面,將其縫扎或分離后結(jié)扎、切斷,以免顯露膽總管時損傷出血。

  少數(shù)病人的門靜脈在膽總管前方走行,故切開膽總管前,必須先做穿刺,以免誤將門靜脈切開,引起大出血。

  由膽管狹窄或肝內(nèi)結(jié)石引起的膽汁性肝硬化病人,常已行多次手術(shù),以至局部粘連致密,側(cè)支循環(huán)豐富,肝門部的曲張靜脈和脂肪沉著也多,手術(shù)極易引起廣泛滲血。對這類病人一般應(yīng)分期手術(shù),先行脾切除及分流術(shù),以后再行膽管手術(shù)。如膽管梗阻、感染嚴重者,可先行膽管引流減壓,待感染控制后行脾切除及分流術(shù),以后再行膽管手術(shù)。

  6.術(shù)中用膽石鉗或匙取出結(jié)石后,應(yīng)用手指探查或膽道鏡檢查,以免結(jié)石遺留或狹窄。

  7.用膽道擴張器時,動作必須輕柔,以免損傷括約肌,引起出血,日后形成瘢痕狹窄,甚至穿破膽總管,形成假道。

  8.肝內(nèi)膽管有蛔蟲時,特別是多條蛔蟲時,可用手輕柔按摩腫大的肝膈面,驅(qū)使蛔蟲下行,以便取出。

  9.有多發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石者,應(yīng)仔細探查肝表面;如有局限結(jié)節(jié)、硬變萎縮、膿腫等應(yīng)作進一步處理。

  10.必須在直視下向外引出t形管,避免扭曲、成角,也不可牽拉太緊,將膽總管牽拉成角,影響膽汁引流。

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