三級(jí)甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級(jí)甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心,最早承擔(dān)高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國家 級(jí)
體位 仰臥位,上腹部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。術(shù)中因膽道位深顯露不佳時(shí),可將橋架搖起。膝下放軟墊,使腹肌松弛。
切口 通常采用右上腹經(jīng)腹直肌切口,或右上正中旁切口。
探查 同膽囊切除術(shù)。
顯露膽總管 第1個(gè)深拉鉤放在膽囊左側(cè)肝上,鉤下墊一塊小紗布,將肝葉向上拉開。用鹽水紗布?jí)|隔開胃、十二指腸與橫結(jié)石。第2個(gè)深拉鉤將胃向左拉,防止胃竇入手術(shù)野。第3個(gè)深拉鉤將橫結(jié)腸和十二指腸球部向下拉開,使肝十二指腸韌帶保持伸直緊張。再把一條鹽水紗布填入網(wǎng)膜孔內(nèi),以防膽汁或血液流入小網(wǎng)膜腔。拉鉤要有足夠的深度,拉力要持久、均勻,使在整個(gè)手術(shù)過程中不讓上述器官進(jìn)到手術(shù)野來。
切開膽總管 將肝十二指腸韌帶右側(cè)腹膜切開,用止血鉗夾小紗布球,仔細(xì)分離腹膜,使肝十二指腸韌帶段膽總管顯露清楚[圖1⑴]。在膽總管前壁常有細(xì)小血管橫過,應(yīng)用細(xì)絲線縫扎,以防出血。
在擬定的膽總管切口處(一般取十二指腸上緣和膽囊管進(jìn)入膽總管處之間),用細(xì)絲線在膽總管前壁兩側(cè)各縫一針牽引線,在兩牽引線間作試驗(yàn)穿刺[圖1⑵⑶]。如抽出膽汁,即證實(shí)為膽總管(膽汁送細(xì)菌培養(yǎng),及藥物敏感度測定);否則,應(yīng)再次確定膽總管位置。梗阻性黃疸日久后膽汁色深與血液頗似;當(dāng)膽道出血時(shí),膽汁內(nèi)也混有血液,外觀難以鑒別??捎蒙倭砍槌龅膬?nèi)容物注射在白紗布上,若為膽汁,即呈黃色,且有粘液。當(dāng)膽總管內(nèi)可以清楚捫及結(jié)石時(shí),可省去這一步驟,直接在結(jié)石上切開膽總管。
穿刺獲膽汁后,必要時(shí)可接著作膽道內(nèi)壓力測量;有條件和需要者,可做膽道造影。然后,將牽引線兩側(cè)提起,在牽引線中間穿刺針眼處沿膽總管縱軸用尖刃刀作5~2cm長切口。先垂直于膽總管壁刺入,但勿太深,以免刺破膽總管后壁或傷及門靜脈,再向上、下方擴(kuò)大切口。同時(shí),助手用吸引器吸除流出的膽汁[圖1⑷]。
探查膽總管 膽總管切開后,注意膽總管直徑,管壁的厚度及硬度。如見有膽石,用取石鉗或鈍刃刮匙小心取出[圖1⑸],盡量避免夾碎。如發(fā)現(xiàn)膽總管切口不夠大,應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大后再行取石;如為泥紗樣結(jié)石,可用膽石匙掏取;有蛔蟲時(shí)可鉗夾取出。位于膽總管下端的結(jié)石,盡量將其推擠向上至膽總管切口處取出。如不能上推,可在左手引導(dǎo)下,伸入取石鉗或膽石匙取出[圖1⑹]。膽總管內(nèi)的結(jié)石取盡后,再探查肝總管及左、右肝管,注意其有否狹窄,努力取盡左、右肝管內(nèi)的結(jié)石或蛔蟲。若左、右肝管內(nèi)結(jié)石多發(fā),難以取出時(shí),可將膽總管切口向上延長,直達(dá)左、右肝管開口,這樣可以取出較高位置的肝內(nèi)膽管結(jié)石。更復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)處理,參見肝內(nèi)膽管手術(shù)。如肝管內(nèi)有多量泥沙樣結(jié)石,掏取困難時(shí),可用導(dǎo)尿管放入左、右肝管內(nèi),用生理鹽水反復(fù)加壓沖洗,吸盡流出的膽砂鹽水[圖1⑺]。待回流液基本澄清后,再將導(dǎo)尿管通過壺腹,試行進(jìn)入十二指腸,并用生理鹽水沖洗;若無回流,表明膽總管下端通暢;如有回流,表明膽總管下端仍有梗阻存在[圖1⑻]。如膽總管甚粗,可將手指探入膽總管下段及左、右肝管內(nèi),仔細(xì)探摸有否殘留結(jié)石、狹窄或腫瘤病變。
擴(kuò)張膽總管下端 疑膽總管下端有狹窄或阻塞時(shí),需用膽道擴(kuò)張器擴(kuò)張。擴(kuò)張器應(yīng)略有弧度,使適應(yīng)膽管下段的彎曲度。一般先用小號(hào)擴(kuò)張器,從膽總管內(nèi)向下放至相當(dāng)于括約肌部位后,向前輕巧適當(dāng)加壓,同時(shí)用另一手放在十二指腸前壁捫診,確定擴(kuò)張器末端是否進(jìn)入十二指腸[圖1⑼]。當(dāng)通過括約肌進(jìn)入十二指腸時(shí),有突然失去阻力的感覺,擴(kuò)張器可在腸內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。然后,依序更換大號(hào)擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張,直到擴(kuò)至10號(hào)探(1cm直徑)可以通過為止。但遇括約肌部瘢痕性狹窄,擴(kuò)張時(shí)也不能粗暴硬擴(kuò),造成損傷或穿孔等并發(fā)癥。膽總管下端出口過細(xì),應(yīng)考慮手術(shù)糾正,行括約肌切開成形術(shù)。有時(shí),結(jié)石嵌頓于壺腹部,用取石鉗或膽石匙無法取出時(shí),可用膽道擴(kuò)張器推頂至十二指腸內(nèi)。
膽道鏡窺視 將裝置好的纖維膽道鏡,自膽總管切口插入,先導(dǎo)向左、右肝管窺視,觀察肝管壁粘膜有無充血、腫脹、狹窄或膿栓附著,管腔內(nèi)有無結(jié)石、膿絮;盡量將其夾出。如失敗,也可經(jīng)膽道鏡將結(jié)石用套石籃套出。然后將窺鏡轉(zhuǎn)向膽總管下段,窺視至壺腹部,觀察括約肌開合情況及開口大小,有無狹窄及結(jié)石存留,并作相應(yīng)處理。
引流膽總管 膽總管切開探查后,應(yīng)自剖口置入引流管,不然,極易發(fā)生膽漏等并發(fā)癥。用質(zhì)軟、彈性強(qiáng)、粗細(xì)適宜的t形膠管引流。t形管短臂向肝門段不宜超過1cm,向下不宜超過3cm,以免管端頂在左、右肝管分叉處及下段膽總管壁,引起疼痛、壓迫性潰瘍、出血或引流不暢等。將短臂兩端修剪成斜面,在與長臂相對(duì)的短臂管臂上剪一小孔,或?qū)⒐鼙诩舫粭l,形成溝形,以便日后拔出。有時(shí),可將其底部側(cè)壁剪除一半,開放管腔。修剪妥善的t形管,將短臂折迭,用一長彎止血鉗或大攝子夾住,送入膽總管切口內(nèi)[圖1⑽]。再向上下稍加松動(dòng),證實(shí)t形管短臂在膽總管內(nèi)確已舒展開來,沒有折迭或扭曲后,用細(xì)絲線全層間斷縫合膽總管切口,在距切口邊緣1mm進(jìn)針,每針間距2~3mm[圖1⑾]。然后,用生理鹽水自t形管稍稍加壓灌注膽總管,檢查縫合口有無滲漏。滲漏處應(yīng)補(bǔ)針,直至不漏為止。用細(xì)絲線間斷縫合肝十二指腸韌帶切口[圖1⑿]。
引流腹腔、縫合腹壁 把香煙引流置于網(wǎng)膜孔,沿肝下與t形管一同自右側(cè)腹壁另作小切口引出,切口不宜太小,以免在拔香煙引流時(shí)把t形管帶出。將t形管固定縫合于皮膚,香煙引流用安全針固定。將大網(wǎng)膜包繞于肝下、膽囊、膽總管和t形引流管周圍,以免t形管壓迫十二指腸,形成十二指腸瘺;避免十二指腸與肝、膽囊粘連,將來可能再手術(shù)時(shí),易致分破肝臟或十二指腸,造成困難。
最后,逐層縫合腹壁各層。
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