賁門癌一般治療
一、賁門癌西醫(yī)治療
?。ㄒ唬┦中g治療
一】、賁門癌的手術適應證
迄今為止，手術治療是公認的賁門癌的首選治療。由于其組織學為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無效，化學治療效果也甚微。賁門癌手術適應證：①經X線、細胞學及內鏡確診;②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結、肝、腎上腺、網膜、腹膜及盆腔轉移，無腹水;③一般情況中等以上，無重大心肺或其他臟器合并癥。
由于賁門的解剖學特點，與肝、脾、橫結腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴散，還可在胃壁內浸潤，甚至達到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個進程，應用發(fā)泡劑雙重對比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實際情況輕。應用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關系，但是比較食管的CT所見，賁門癌的陽性發(fā)現往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤而實際并無粘連，CT認為與胰無關聯，但開腹腫瘤與胰浸潤粘連成團。CT有助于發(fā)現肝轉移，但對局部淋巴結轉移的判斷就不太準確?？傊?，在術前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計其切除可能性等是一件相當困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機會。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽性發(fā)現，除非確證已有廣泛擴散轉移，都應給予探查，爭取切除病變并恢復消化道連續(xù)性。
二】、賁門癌的手術途徑及方法
醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習慣采用左胸后外側標準開胸切口，經第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結清掃。如需要擴大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯合切口，充分顯露上腹部。
在心肺功能儲備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術。先開腹探查病變可以切除后，通過胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時頸部食管已經顯露，在準備作吻合部位之下方將食管結扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經食管床上提入頸與食管吻合，這種手術的缺點是胃切除范圍受限，可以導致胃側切緣不凈有殘余癌。當縱隔過去有炎癥，如淋巴結核而發(fā)生粘連時，會使翻轉拔脫遇到困難，拔不動或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時需立即開胸修補，如事先已經估計拔脫有困難時，最好采用開胸切除的辦法。
對心肺功能不足病人還有一種手術徑路，就是聯合胸骨正中切開和上腹正中切口，術中注意防止雙側胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機械吻合器以保證吻合口質量。
常用的手術方法是近側胃次全切除術。適應于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過其全長的1/3時。手術具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無肝、腹膜轉移或廣泛淋巴結轉移時，沿大彎離斷大網膜、左胃網膜動脈和胃脾韌帶中的胃短動脈，離斷左側膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位(包括下肺韌帶內)淋巴結。紗布墊開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結，仔細清掃淋巴結，結扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側胃完全游離，在大彎側裁制胃管，如有胃縫合機可節(jié)省操作時間。要求切緣距腫瘤邊不<5cm。將胃管順時針旋轉90度，然后與食管下殘端對端吻合，里層是全層結節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過長，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時松弛的粘膜由于遠側肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血，齊遠側肌層平面剪除多余之粘膜，此時胃管口的粘膜正好與肌層相平，吻合時視野十分清晰，有助于嚴密對合。
腫瘤浸潤超過胃小彎長度一半時需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術。最簡單的是食管空腸端側吻合，空腸空腸側側吻合術，或者是Roux-Y食管空腸對端吻合，空腸空腸端側吻合術?！ ∪缒[瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時行脾、胰尾切除術。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。
賁門癌手術治療時胃切除范圍一直是有爭議的問題。有主張一律行全胃切除，有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網膜及區(qū)域淋巴結取得改進的生存。也有比較次全及全胃切除術后療效，發(fā)現兩者之存活率并無差別，建議僅在腫瘤累及胃體時作全胃切除。還有的作者發(fā)現在全胃切除術時預防性脾切除對有脾門淋巴結轉移者并不無益于長期生存，而對無脾門淋巴結轉移病例，未作脾切除的反而存活率高。脾切除組還存在術后感染率高，復發(fā)死亡較快等現象。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院937例報告中，有10例行全胃切除術。其中9例在1年內死亡，1例沒有活過2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術后死亡2例，有2例存活5年以上(1例6年，另1例8年)。作者同意一些人的觀點，賁門癌由于就診時多數已屬晚期，早已存在淋巴結轉移，根治手術是無助益的。假如腫瘤確實還是局限時，根治手術又無必要。對于局限于賁門部不超過小彎長度的1/3的病變，應行胃次全切除術加區(qū)域淋巴結清掃，是比較合適的治療方針。
三】、賁門癌的外科治療近遠期療效
賁門癌的手術療效比食管癌要差。國內三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
影響賁門癌遠期生存的主要因素為淋巴結有無轉移，腫瘤是否浸潤漿膜以及切除性質(根治或姑息)。賁門癌的國際TNM分期，由于綜合了前兩個可變因素，同樣是預測病人轉歸的有效指標。
四】、殘胃賁門癌
遠側胃部分切除術后殘胃囊發(fā)生癌的報告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。
（二）殘胃癌的定義：
1.首次胃次全切除是治療良性疾病，如胃或十二指腸潰瘍。
2.距首次胃部分切除到發(fā)生癌瘤間隔期不少于5年。一般認為多發(fā)生于畢氏Ⅱ式術后，但也有持相反意見的。首次胃切除術后胃酸分泌減少，十二指腸液反流刺激，萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因。
?。ㄈ┓派渲委熀突?p class="article_content_text"> 因為賁門癌組織學為腺癌或黏液腺癌，對放射治療敏感性較食管癌差，化學治療效果也甚微。單純放療很少，多與手術治療或化療相結合。食管癌術前放療能提高切除率，術后放療對有淋巴結轉移或外侵這可提高生存率。放療和化療相結合對不能手術的晚期患者，也可獲得較滿意的療效。放療劑量和范圍根據病理情況而定;化療多以聯合化療為主，敏感藥物有：氟尿嘧啶、表柔比星(表阿霉素)、絲裂霉素和鉑類等。
二、預后
賁門癌的手術療效比食管癌要差。國內三大組切除率為73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
賁門癌辨證論治
三、賁門癌中醫(yī)治療
1.辨證施治中晚期胃癌未能手術，
或術后復發(fā)有遠處轉移病人，或因各種原因而不作手術的病人，則以中醫(yī)藥綜合治療為主，包括辨證與辨病相結合，辨證施治按前述四型辨證治療。
(1)肝胃不和型：
辨證肝胃不和、胃氣上逆，治以舒肝和胃、降逆止痛。方藥：柴胡、郁金、枳殼、旋復花(包煎)、代赭石、半夏、玫瑰花、杭芍、白屈菜、焦三仙、甘草。此證系患者肝郁氣滯，肝失條達疏泄，乘侮脾胃，使脾胃功能失司，胃氣上逆，噯氣頻作，反胃嘈??，方中以柴胡、郁金、玫瑰花疏肝理氣;枳殼、旋復花、代赭石、半夏降氣平逆止嘔;杭芍，甘草柔肝和中;焦三仙健脾消導;白屈菜止痛緩中。另選加抗癌中草藥。
(2)脾胃虛寒型：
此型辨證要點是其虛寒表現，如胃脘喜按就溫，喜喝熱飲，面色晄白，肢涼便溏，脈沉細等，辨證脾胃虛寒，中焦不運。治以溫中散寒，健脾和胃。方藥用人參、黨參、白術、茯苓、半夏、良姜、蓽撥、梭羅子、陳皮、甘草、生黃芪、紫蔻等，此型脾虛胃弱，納食不多，運化遲緩，故痛亦不甚，得暖得按，則寒氣消散，故痛亦減，脾主四肢，陽虛則四肢不溫，神疲乏力，脾陽不振，故舌淡胖、便溏、脈細等，方用六君子湯健脾益氣;良姜、蓽撥溫中散寒;生芪益氣溫陽，梭羅子、紫蔻行氣溫胃止痛。另選用性溫的抗癌中草藥。
(3)瘀毒內阻型：
此型辨證要點為疼痛明顯，脘脹拒按，有血瘀毒瘀表現，出現熱象，辨證為瘀毒內阻、血瘀胃熱，治法是解毒祛瘀，清熱養(yǎng)陰。方用生蒲黃、五靈脂、蛇蛻、血余炭、仙鶴草、露蜂房、元胡、白屈菜、陳棕炭、玉竹、藕節(jié)等，加選其他抗癌中草藥。瘀毒內阻，日久傷絡，吐血便血，血瘀有形，故痛有定處而拒按;瘀毒化熱耗傷胃陰，故口干思冷飲，脈弦滑數等。蛇蛻、露蜂房解毒去瘀;生蒲黃、五靈脂、元胡、白屈菜活血化瘀止痛;血余炭、陳棕炭、仙鶴草止血生新;玉竹、藕節(jié)養(yǎng)益胃陰。
(4)氣血雙虧型：
此型大多為胃癌晚期，久病有惡病質及高度貧血，耗血傷氣，后天化源不足，氣血化生無源，故氣血雙虧，久之脾腎陽氣亦虛，但此型常伴有邪實，腫物包塊明顯，正虛邪實，因氣血大虧，不克攻伐，故只能大補氣血，健脾補腎。藥用黃芪、人參、黨參、白術、茯苓、黃精、甘草健脾益氣;當歸、熟地、杭芍、阿膠滋陰補血;紫河車大補元氣，補腎填精;陳皮、麥稻芽、砂仁、內金醒脾開胃助消化，仙靈脾補腎溫陽。
?。?）臨床辨證加減用藥：
嘔吐加半夏、生姜、竹茹、威靈仙、旋復花、代赭石、藿香、佩蘭等
口干加石斛、麥冬、天花粉、沙參等。
胃疼加元胡、香附、白屈菜、降香、五靈脂、烏頭、蓽撥、梭羅子等。
便干加火麻仁、郁李仁、大黃、芒硝、瓜蔞、羊蹄根、虎杖等。
便溏加兒茶、老鶴草、石榴皮、蒼術、扁豆、白術、山藥、茯苓、罌粟殼等。
嘔血、便血等加血余炭、棕櫚炭、柿葉、白芨、仙鶴草、大黃、烏賊骨粉等，亦可用云南白藥2g拌安絡血4ml內服。
腹脹加枳殼、厚樸、萊菔子、焦檳榔、大腹皮、沉香面等。
2.單、偏、驗方單、驗方各地流傳很多
但經過驗證有效的不多。目前，對胃癌可能有一定效果的中藥單驗方有腫節(jié)風(草珊瑚)片，口服每次3～5片，每日三次;10%鴉膽子乳劑：用4～10mg加入10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次，總劑量6～13g。由植物喜樹提取及合成的羥基喜樹堿，用于靜脈滴注，對胃腸系統(tǒng)癌癥有一定效果，但已屬于化療藥物范圍了，民間有用向日葵桿心30～50g，單味煎水代茶飲，治療胃癌，服后有腹瀉，療效尚待驗證。農村就地取材、簡便價廉。此外還有應用蛇毒、巴豆制劑，藤梨根為主的復方治療胃癌者，療效均難以確定和評價。
3.胃癌常用的抗癌中草藥
半枝蓮、白花蛇舌草、山豆根、蚤休、白英、龍葵、蛇莓、香茶菜、冬凌草、腫節(jié)風、喜樹果、珍珠菜、藤梨根、狼毒、蛇毒、石蒜、干蟾皮、土茯苓、菝葜、蜂房、生半夏、生南星、烏頭、大蒜、生苡仁、白屈菜、虎杖等。
