一、發(fā)病原因
與其它腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關(guān)。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃粘膜上皮細(xì)胞化生及胃粘膜上皮異型增生等癌前變化。目前，對賁門癌的發(fā)病原因了解還很少，加之在一些亞洲、北美及歐洲國家賁門癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此需要對賁門癌進(jìn)行多學(xué)科的綜合研究，提高其早期診斷與治療水平以及病人的術(shù)后5年生存率。
賁門癌的病因復(fù)雜。一般認(rèn)為生活環(huán)境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。胃癌的組織發(fā)生學(xué)中，胃潰瘍、胃息肉(腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過去皆被認(rèn)為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現(xiàn)上述幾種情況發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)很小，賁門癌作為胃癌的特殊類型，上述病變與賁門癌的組織發(fā)生關(guān)系不大。目前比較多認(rèn)為賁門癌是起源于有多方向分化潛能的賁門腺的頸部干細(xì)胞，干細(xì)胞可以形成具有賁門或腺上皮特點(diǎn)的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現(xiàn)賁門癌是混合型，有力支持該觀點(diǎn)。不典型增生是賁門癌的癌前病變，它也是在上述與賁門癌發(fā)病有關(guān)的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關(guān)鍵病理過程。當(dāng)他們發(fā)生不典型增生的改變時(shí)才可能癌變，其中結(jié)腸型發(fā)生多數(shù)具有不典型增生的性質(zhì)。
Schottenfeld(1984)對北美和歐洲食管癌流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險(xiǎn)因素，但在食管腺癌與賁門的發(fā)病原因中，其作用并不明確。
二、發(fā)病機(jī)制
1.大體分型
(1)進(jìn)展期
胃腸道腫瘤分型一般用Borrman分型，其基本分類為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤型。我國作者據(jù)此對賁門癌分4型。
?、俾∑鹦停?p class="article_content_text">腫瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結(jié)節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍。
?、诰窒逎冃停?p class="article_content_text">腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰。
?、劢櫇冃停?p class="article_content_text">潰瘍之邊緣不清晰，切面與周圍組織分界不清。
?、芙櫺停?p class="article_content_text">腫瘤在賁門壁內(nèi)浸潤生長，受累處均勻增厚，與周圍組織無界限，周圍黏膜常呈放射狀收縮。
大體分型與組織學(xué)類型有關(guān)，1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤型則多數(shù)是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預(yù)后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤潰瘍型較差，浸潤型最差。
賁門腺癌的組織學(xué)類型主要有二類：腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類又根據(jù)分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個(gè)亞型。分化程度之高低與手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切。除了腺癌與黏液腺癌，賁門癌還有一些少見的組織學(xué)類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌(嗜銀細(xì)胞癌)以及癌肉瘤等。
(2)早期：
早期賁門癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似。可以簡單分為三型，
?、侔枷菪停?p class="article_content_text">癌瘤部黏膜呈不規(guī)則的輕度凹陷，有少數(shù)為淺潰瘍，與周圍正常黏膜分界不明確，鏡下分化常較差。
?、诼∑鹦停?p class="article_content_text">癌變部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現(xiàn)為斑塊、結(jié)節(jié)或息肉狀，以高分化腺癌占多數(shù)。
③隱伏型：
病變部黏膜顏色略深，質(zhì)地略粗，此外大體無明顯改變，經(jīng)組織學(xué)檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。
2.賁門癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移規(guī)律
(1)直接浸潤蔓延于食管下端胃的其他部分，
裂孔部膈肌、肝左葉、肝胃韌帶、胰尾、脾門，脾以及其他腹膜后結(jié)構(gòu)。
(2)淋巴道轉(zhuǎn)移：
賁門壁內(nèi)，尤其是黏膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)與食管淋巴網(wǎng)交通，匯集而成壁外淋巴管，向上引流至縱隔，向下引流至腹腔叢，最后進(jìn)入胸導(dǎo)管。有的作者提出賁門的3條淋巴引流系統(tǒng)為：
?、偕桑?p class="article_content_text">沿食管壁上行至縱隔。
?、谟腋桑?p class="article_content_text">從胃小彎沿胃左血管和賁門食管支到腹腔動(dòng)脈旁。
?、圩蟾桑?p class="article_content_text">向后壁沿大彎到胰上緣和腹膜后。
又可分大彎支、后胃支及膈支。各系統(tǒng)沿線皆有淋巴結(jié)。原第一站的是賁門旁(左、右)，下段食管旁及胃小彎淋巴結(jié)，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及網(wǎng)膜淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處者有腹腔動(dòng)脈旁、腹主動(dòng)脈旁、肝門區(qū)、縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)。
(3)血運(yùn)轉(zhuǎn)移：
①經(jīng)過門靜脈入肝，通過下腔靜脈人體循環(huán)。
?、诮?jīng)器官間靜脈徑路直接入體循環(huán)。前者是最常見轉(zhuǎn)移通路。
(4)種植：癌細(xì)胞可脫落種植到腹膜網(wǎng)膜等處，可伴發(fā)血性腹水
3.賁門癌的臨床病理分期
T指原發(fā)腫瘤：Tis原位癌在表皮內(nèi)，尚未侵及固有層，T1腫瘤侵及固有層或黏膜下，T2腫瘤侵及肌層及漿膜下，T3腫瘤穿透漿膜(臟腹膜)，未達(dá)相鄰結(jié)構(gòu)，T4腫瘤侵及相鄰結(jié)構(gòu)(指脾、橫結(jié)腸、肝、膈肌、胰、腹壁、腎上腺、腎、小腸及后腹膜)。
N指區(qū)域淋巴結(jié)，N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1997年新版改為PN0需要檢查15個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)陰性，N1區(qū)域淋巴結(jié)有1～6個(gè)轉(zhuǎn)移，N2區(qū)域淋巴結(jié)有7～15個(gè)轉(zhuǎn)移，N3區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)超過15個(gè)。
分期中ⅢB為T3 N2/M0，取消T4N2M0，Ⅳ期分為三類：①T4N1～3M0;②T1～3N3M0;③任何T任何N M1。
M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還可標(biāo)明轉(zhuǎn)移部位，如肺為PUL，骨為OSS，肝為HEP，腦為BRA，腹膜為PER等。
4.影響賁門癌預(yù)后的病理因素
腫瘤體積、浸潤深度、大體分型、組織學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管淋巴管瘤栓等都或多或少地影響預(yù)后，其中關(guān)系較密切的有浸潤深度、組織學(xué)類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等三項(xiàng)。病變早期局限于黏膜或黏膜下時(shí)，切除術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上。組織學(xué)分化好的癌預(yù)后好，分化差的癌預(yù)后差。
近年來反映機(jī)體免疫狀態(tài)和其他機(jī)體防御性反應(yīng)的病理形態(tài)改變已被人們重視，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：
(1)癌旁和引流區(qū)淋巴結(jié)的免疫反應(yīng)，
如為濾泡增生或淋巴增生，其預(yù)后比無改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細(xì)胞反應(yīng)或纖維包裹的比無反應(yīng)或無包裹的好。
(2)癌的組織學(xué)類型是決定預(yù)后的最基本因素，
高分化癌中的Ⅰ級腺癌手術(shù)后5年及10年生存率分別為56.5%和40%，Ⅰ級腺癌如果同時(shí)存在癌周淋巴細(xì)胞反應(yīng)，癌周纖維包裹和淋巴結(jié)免疫反應(yīng)三項(xiàng)陽性指標(biāo)，5年生存率達(dá)100%(52/52)。
