新生兒破傷風(fēng)一般治療
一、治療
破傷風(fēng)治療的主要內(nèi)容有：仔細(xì)的護(hù)理、控制抽搐、中和毒素和防治并發(fā)癥等幾項(xiàng)。
一般處理破傷風(fēng)的治療，護(hù)理占很重要的地位。因?yàn)橛袝r(shí)看來(lái)一般情況很好的病嬰，可能會(huì)由于一次嚴(yán)重的抽搐或胃內(nèi)容物反流而引起窒息，故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病嬰。病嬰應(yīng)放置在一個(gè)比較安靜的房?jī)?nèi)，但不一定需要暗室。
病嬰應(yīng)置于頭低俯側(cè)臥位，并注意經(jīng)常翻動(dòng)身體，以利于支氣管分泌物的清除。咽部分泌物太多者要及時(shí)吸痰，以免呼吸道阻塞。
要注意飲食供給，因本病病程長(zhǎng)又不能吸乳，如不很好地解決飲食供給，即使 治好了病，也會(huì)因長(zhǎng)期饑餓而致營(yíng)養(yǎng)不良，給病嬰帶來(lái)嚴(yán)重后果，解決辦法有以下數(shù)種：
?、?如病情不太重，吞咽能力好，應(yīng)盡量爭(zhēng)取直接哺乳，或?qū)⑷橹瓟D出，用小匙或帶有膠管的滴管喂食，要定時(shí)給以足量，以免營(yíng)養(yǎng)不足。喂乳不宜過(guò)多過(guò)快，以免引起嘔吐或窒息。
?、?如吞咽能力不好，喂食有困難者，可以插胃管鼻飼。
③ 如病情嚴(yán)重，有條件時(shí)最好禁食5～10天，由靜脈維持營(yíng)養(yǎng)。可輸入脂肪乳或葡萄糖、全血或血漿、水解蛋白等。其他治療藥物，亦可根據(jù)需要與可能，采用靜脈途徑給藥。
控制抽搐 破傷風(fēng)的抽搐是由于破傷風(fēng)桿菌痙攣毒素與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合所致，反復(fù)嚴(yán)重抽搐會(huì)造成重要臟器，特別是腦、心、腎的缺氧而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。抽搐的能量消耗大，同時(shí)還會(huì)引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。故有效地控制抽搐，就成為治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵。
止痙藥以能控制抽搐，使患兒處于嗜睡狀態(tài)，刺激能醒為宜，理想的止痙藥物應(yīng)該是能很快控制抽搐而不具有呼吸抑制及其他副作用。
1.安定
可作為首選，與其他鎮(zhèn)靜劑配合應(yīng)用，效果良好，且可減少其他鎮(zhèn)靜劑的量，應(yīng)用安定治療破傷風(fēng)的優(yōu)點(diǎn)是：
?、僖种萍》瓷湫辕d攣而沒(méi)有抑制呼吸和循環(huán)的作用;
②具有鎮(zhèn)靜作用而無(wú)意識(shí)的喪失;
?、鄾](méi)有嚴(yán)重的副作用如過(guò)敏反應(yīng)、呼吸抑制、肝、腎損害等。
在應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先靜脈注射，病情減輕后改用口服或鼻飼。
靜脈、肌內(nèi)注射劑量與口服劑量相同，按照抽搐程度的輕、中、重不同而分別采用下列的不同劑量： 輕度每日2.5mg/kg;中度每日4.5mg/kg;重度每日9.5mg/kg，必要時(shí)還可根據(jù)需要應(yīng)用更大劑量。
一般為鼻飼給藥，必要時(shí)亦可靜脈緩慢注射。用藥間隔時(shí)間，根據(jù)病情可～4小時(shí)注射一次。安定可與魯米那或冬眠靈交替使用。
2.氯丙嗪(冬眠靈)
可做為破傷風(fēng)病人抗抽搐的基礎(chǔ)藥物。單獨(dú)應(yīng)用冬眠靈亦能有效地控制抽搐，但大多數(shù)作者主張合并其他藥物應(yīng)用，特別是嚴(yán)重病例，應(yīng)加用肌肉松弛劑或抗痙攣藥物。使用劑量還沒(méi)有統(tǒng)一，小量固然難起作用，太大劑量亦會(huì)引起不良反應(yīng)。
有人報(bào)告，冬眠靈治療破傷風(fēng)的劑量有一定限度，超過(guò)此限度，反會(huì)使癥狀加重。因此主張用藥的間隔時(shí)間不能短于4小時(shí)。在新生兒病例，每次劑量不宜多于12mg。在此限度內(nèi)，特別是與其他鎮(zhèn)靜、止痙藥物交替使用時(shí)，冬眠靈是一個(gè)很有效的藥物。
3.巴比妥類(lèi)
本類(lèi)藥物大量時(shí)均有抗驚厥作用，以異戊巴比妥為好，因其起作用快，小量時(shí)呼吸抑制不明顯，作用時(shí)間3～6小時(shí)，很少引起蓄積中毒，一般可用每次5mg/kg，每4～6小時(shí)給藥一次，靜脈注射(需稀釋)或肌內(nèi)注射。
如果應(yīng)用苯巴比妥，則要注意蓄積中毒，中毒時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭及全身松弛，故應(yīng)用苯巴比妥最好不要連續(xù)超過(guò)3天。如確需要應(yīng)用，3天后以每天不超過(guò)30mg為宜。
4.水合氯醛
止痙作用快，不易引起蓄積中毒，可用10%溶液胃注入或灌腸，每次0.5mg/kg。
5.副 醛 作用快而安全，主要由肺排出，可刺激呼吸道粘膜，故有肺炎時(shí)忌用，多為臨時(shí)用一次，每次量為5%溶液0.1～0.2ml/kg，靜脈注射，或0.2～0.3ml/kg肌內(nèi)注射或灌腸。
6.硫噴妥鈉
在各種止痙藥物無(wú)效時(shí)可選用，每次用0.2～0.4mg/kg，肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射，邊注邊觀察，停止抽搐即停止注射，用時(shí)不能搬動(dòng)患兒頭部，以免引起喉痙攣。一旦發(fā)生，即用阿托品0.lmg靜脈注射或肌解救。
以上止痙藥的使用，比較好的方案是以安定為基礎(chǔ)，加用氯丙嗪或巴比妥類(lèi)，必要時(shí)也可加用水合氯醛、副醛或硫酸鎂( 后3種藥大量時(shí)均有呼吸抑制作用 )。每個(gè)病人使用止痙藥物以2～3種交替注射為宜，間隔時(shí)間為4～6小時(shí)，不宜過(guò)多過(guò)頻地使用，以免引起呼吸抑制。止痙藥的應(yīng)用，可持續(xù)到抽搐停止后3天。
中和毒素 破傷風(fēng)抗毒素(T.A.T)只能中和游離的毒素，對(duì)已與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的毒素?zé)o效。即使已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的患者，感染灶還有可能繼續(xù)產(chǎn)生毒素，因此主張?jiān)缙谑褂闷苽L(fēng)抗毒素。
使用劑量近年來(lái)傾向于小量，有人提出用10000單位，即足以保持有效濃度7～10天。靜脈注射應(yīng)用生理鹽水稀釋后慢注，肌內(nèi)注射則要48～72小時(shí)后血中才能達(dá)到最大濃度。由于新生兒不易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，故新生兒使用可不用先行皮試。
抗生素的應(yīng)用青霉素、四環(huán)素對(duì)動(dòng)物感染破傷風(fēng)桿菌有保護(hù)作用，臨床應(yīng)用亦證明其療效。但青霉素的量要大，新生兒病例每日可用 20萬(wàn)～30萬(wàn) 單位肌內(nèi)注射，用藥5～l0天，或用至抽搐停止后24小時(shí)。有合并癥時(shí)，應(yīng)加用廣譜抗生素，并延長(zhǎng)青霉素的用藥時(shí)間。
氣管切開(kāi)只用于嚴(yán)重病例，如潛伏期在生后4天內(nèi)，或有頻繁抽搐及(或)窒息者。
維生素B6治療 由于破傷風(fēng)毒素主要作用于神經(jīng)觸突部位及觸突前神經(jīng)末梢，并通過(guò)抑制對(duì)神經(jīng)傳遞有抑制作用的Y-氨墓丁酸和甘氨酸而激發(fā)痙攣。因此，維生素B6作為谷氨酸鹽脫羧酶的一個(gè)輔酶，能促進(jìn)谷氨酸合成Y-氨基丁酸，維生素B6可作為破傷風(fēng)病的一種輔助治療。國(guó)外有資料表明，在用抗痙攣治療的同時(shí)，每日肌內(nèi)注射維生素B6 100mg，可以降低新生兒破傷風(fēng)的病死率。
二、預(yù)后
新生兒破傷風(fēng)是嚴(yán)重威脅新生兒健康乃至生命的傳染性疾病，在許多發(fā)展中國(guó)家，新生兒破傷風(fēng)是造成嬰兒死亡的重要原因之一。部分患兒可由于缺氧、窒息、繼發(fā)感染而死亡。嚴(yán)重缺氧可致腦細(xì)胞缺氧壞死，存活者智力會(huì)受到一定的影響。判斷本病的嚴(yán)重程度，主要根據(jù)以下各點(diǎn)：
1.潛伏期的長(zhǎng)短
潛伏期短，說(shuō)明細(xì)菌的毒力強(qiáng)，產(chǎn)生的毒素多，故病情重。潛伏期短于6天者，預(yù)后多較嚴(yán)重;有資料表明，潛伏期短于6天者，其病死率為44.4%(11/25)，而潛伏期長(zhǎng)于6天者，病死率僅為20%(4/20)，一般認(rèn)為，潛伏期長(zhǎng)于10天者，大多數(shù)能夠治愈。
2.抽搐發(fā)生的時(shí)限
指開(kāi)始發(fā)病至抽搐的時(shí)限。這個(gè)時(shí)限越短，病情越重，時(shí)限在24h內(nèi)與長(zhǎng)于24h，其病死率有顯著性差異。
3.抽搐的頻率及程度
這是判斷嚴(yán)重性最主要的指標(biāo)。抽搐越頻，每次抽搐持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。
4.呼吸窘迫及發(fā)紺
嚴(yán)重破傷風(fēng)病人，除頻發(fā)抽搐外，往往有呼吸窘迫及發(fā)紺反復(fù)出現(xiàn)。產(chǎn)生呼吸窘迫及發(fā)紺的原因，大概與以下幾個(gè)因素有關(guān)：呼吸肌及腹壁肌痙攣、喉肌痙攣、胃內(nèi)容物反流阻塞呼吸道、喉頭分泌物過(guò)多、嚴(yán)重抽搐引起腦缺氧、過(guò)量的鎮(zhèn)靜藥抑制呼吸中樞和肺部感染等。
呼吸窘迫與抽搐互為因果，在嚴(yán)重病例，二者成為惡性循環(huán)，故有此癥狀者多屬?lài)?yán)重病例。
5.發(fā)熱的高低
有高熱者，除合并感染外，還與嚴(yán)重抽搐或反復(fù)窒息有關(guān)。故有高熱者，亦屬?lài)?yán)重病例。
6.有無(wú)并發(fā)癥
嚴(yán)重病例多有并發(fā)癥存在。特別是肺部感染，是造成死亡的主要原因，應(yīng)積極搶救。
雖然新生兒破傷風(fēng)病死率很高，但掌握治療原則，采用綜合療法，如能度過(guò)危險(xiǎn)期(起病后10天左右)，則大多數(shù)病例可以治愈。由于本病的自限性，破傷風(fēng)毒素與神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)合是暫時(shí)的，可以恢復(fù)的，因此可望痊愈而不致產(chǎn)生后遺癥。完全恢復(fù)需2～3個(gè)月。
