創(chuàng)傷性膈疝一般治療
傷性膈疝西醫(yī)治療
一、治療
1.急性期的治療原則
由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命的危險。故一旦診斷明確，無論破裂口大小，均應(yīng)手術(shù)修補。但急性期病人多數(shù)伴有其它器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴(yán)重胸腹部損傷的一個方面。須從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。
(1)手術(shù)時機的選擇：
在創(chuàng)傷性膈疝急性期，病情復(fù)雜、變化急劇，如有以下情況須急癥手術(shù)：
①腹腔臟器疝入胸腔較多，尤其是疝內(nèi)容為胃、小腸及結(jié)腸等空腔臟器，由于胃腸內(nèi)容物通過障礙、血循環(huán)發(fā)生障礙、滲出增加，使其容積迅速增大，同側(cè)肺臟受壓迫而萎陷，且同時將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹也受到不同程度的影響;以及心臟和大血管的移位，致使回心血量減少，導(dǎo)致發(fā)生急性呼吸和循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者可能發(fā)生心跳驟停，甚至來不及搶救而死亡。因此，如有肺被壓縮、縱隔移位、嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)時應(yīng)急癥手術(shù)。
②疝入胸腔的臟器有發(fā)生絞窄可能，或已發(fā)生嵌頓、絞窄，如處理不及時，應(yīng)急癥手術(shù)。否則將導(dǎo)致嚴(yán)重的胸腹腔感染、甚至中毒性休克。
③伴有胃腸道損傷、穿孔的創(chuàng)傷性膈疝。
④合并心臟大血管損傷和肝脾等實質(zhì)臟器破裂伴休克的創(chuàng)傷性膈疝，應(yīng)在抗休克的同時急癥手術(shù)。
對下述2種情況，可暫緩手術(shù)：
①伴有嚴(yán)重的復(fù)合傷，全身癥狀重，但無須緊急開胸、開腹者;
②創(chuàng)傷性膈疝診斷已明確，但呼吸、循環(huán)癥狀輕微者。此時應(yīng)積極治療合并損傷，待全身情況穩(wěn)定后盡早或擇期手術(shù)，但病情一旦加重，應(yīng)急癥手術(shù)。
(2)手術(shù)前處理：
?、賰?yōu)先處理危及生命的合并傷：伴有心臟和大血管傷、心包填塞、氣管或支氣管斷裂、骨盆骨折、腹部實質(zhì)性臟器破裂者，傷情嚴(yán)重，隨時可發(fā)生危及生命的心跳驟停、窒息、大出血、休克等，應(yīng)優(yōu)先處理。
?、诩m正休克：創(chuàng)傷性膈疝早期由于失血過多、劇烈疼痛、呼吸循環(huán)障礙，易發(fā)生休克。為此，對病情較重的病人必須監(jiān)測呼吸、循環(huán)系統(tǒng)變化，積極輸液、輸血、或血液成分，采取止血措施制止活動性出血，防止和糾正創(chuàng)傷性(或低血容量性)休克，待休克糾正、生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)行急癥手術(shù)。心臟和大血管損傷，出血兇猛，可邊輸血、輸液抗休克，邊手術(shù)止血。對病情比較穩(wěn)定、短時間內(nèi)尚不危及生命者，在全身情況穩(wěn)定后須盡早手術(shù)。
③胸腔閉式引流：創(chuàng)傷性膈疝伴發(fā)肋骨骨折、血氣胸的幾率很高。因此，多數(shù)病人可行胸腔閉式引流術(shù)治療以緩解癥狀，防止胸腔高壓癥狀的出現(xiàn)，直到胸、腹受傷臟器得到恰當(dāng)處理后，手術(shù)修補膈疝。
?、芙?jīng)胸壁穿刺減壓：當(dāng)大量胃、小腸及大腸等臟器疝入胸腔時，由于腸內(nèi)容物通過障礙和其血循環(huán)障礙、滲出增加，而使其容積迅速增大，壓迫同側(cè)肺臟使之萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹受到影響;同時，尚有心臟和大血管的移位，致使回心血量減少，引起急性呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。發(fā)生心跳驟停后，因疝內(nèi)容物不能立即還納，胸腔內(nèi)的高壓狀態(tài)也不能立刻解除，體外搶救極難成功。從出現(xiàn)胸腔高壓癥狀到心跳發(fā)生驟停的過程，時間長短不一，短者可僅有幾十分鐘，長者可達(dá)幾小時。當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難、心率加快時，表明已出現(xiàn)胸腔高壓和心、肺、縱隔壓迫癥狀。在這段時間內(nèi)，應(yīng)該積極準(zhǔn)備，爭取在心跳停止以前進(jìn)行緊急手術(shù)治療。但有些病人，病情發(fā)展非常迅猛，甚至來不及緊急手術(shù)就發(fā)生心跳驟停。如遇此種情況，可在床邊B超引導(dǎo)下，采取經(jīng)胸壁穿刺的辦法進(jìn)行減壓，以緩解胸腔內(nèi)高壓癥狀，為手術(shù)贏得時間。王福忠曾報道2例病人，1例在準(zhǔn)備緊急手術(shù)時發(fā)生心跳驟停，隨即在病房內(nèi)病床上行復(fù)蘇術(shù)和膈疝修補手術(shù)治療，術(shù)后12h血壓不穩(wěn)定、意識不恢復(fù)、心力衰竭死亡。另1例11歲病人，病情與前者大致相同，在出現(xiàn)胸腔高壓癥狀后，采取經(jīng)胸壁穿刺的辦法，從疝入胸腔的胃內(nèi)，抽出氣體及液體500ml，暫時緩解了胸腔內(nèi)高壓癥狀，待脈搏及呼吸等生命體征均有好轉(zhuǎn)后緊急開胸手術(shù)，病人治愈出院。
2.創(chuàng)傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則
(1)在間歇或慢性期，病情穩(wěn)定，癥狀不重者可繼續(xù)嚴(yán)密觀察，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，爭取做擇期手術(shù)。
(2)梗阻或絞窄應(yīng)盡早手術(shù)，充分游離疝內(nèi)容物與胸腔器官的粘連，切除無活力的組織器官，恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，還納有活力的腹腔臟器。
3.手術(shù)路徑和手術(shù)方式的選擇
對已明確為單純創(chuàng)傷性膈疝者，可按右側(cè)經(jīng)胸、左側(cè)經(jīng)腹手術(shù)的原則修補之，或選擇經(jīng)胸腔鏡探查、手術(shù)修補。但創(chuàng)傷性膈疝病人多有合并傷，手術(shù)路徑和手術(shù)方式應(yīng)視胸、腹部傷情而定，按先重后輕、先處理致命傷后處理非致命傷、術(shù)式簡單有效的原則，或選擇經(jīng)胸或選擇經(jīng)腹入路，但不主張胸腹聯(lián)合切口。
(1)經(jīng)胸入路手術(shù)：
大量臨床資料顯示，經(jīng)胸入路手術(shù)具有以下優(yōu)點：
①手術(shù)中膈肌、疝環(huán)、疝內(nèi)容物顯露最佳，尤其右側(cè)膈疝，經(jīng)胸修補顯露良好，操作方便;
③可以切開膈肌、擴大疝環(huán)，有利于還納嵌頓的疝內(nèi)容物;
④如疝內(nèi)容物中的空腔臟器過度膨脹，還納困難時，經(jīng)胸手術(shù)利于排出其中的內(nèi)容物，使得還納容易;
⑤如疝內(nèi)容物已發(fā)生絞窄、壞死，經(jīng)胸腔切除，可避免污染擴大到腹腔;
⑥還納疝內(nèi)容物時，牽拉還納易導(dǎo)致疝內(nèi)容物的損傷，而推擠還納疝內(nèi)容物則不易發(fā)生損傷。經(jīng)胸手術(shù)則能以推擠方式還納疝內(nèi)容物，因而可以減少臟器的損傷;
⑦有利于癥狀出現(xiàn)較晚的“陳舊性膈疝”疝內(nèi)容物與周圍粘連的分離。因為此時疝入胸腔的腹腔臟器已與肺、心包、大血管和胸膜產(chǎn)生廣泛粘連，如選擇經(jīng)腹手術(shù)，顯露不佳，不能在直視下操作，剝離粘連、完全游離疝內(nèi)容物有困難;
⑧長期肺不張、血胸，需行肺的纖維板切除以取得肺完全再膨脹，完成此操作，必須經(jīng)胸手術(shù);
⑨創(chuàng)傷后數(shù)月發(fā)病者，需廣泛游離破口邊緣上下面，以期取得膈肌新鮮創(chuàng)緣、無張力的對合修補膈肌。膈肌萎縮難以對合者，需要植入人工編織補片修復(fù)膈肌，只有經(jīng)胸才能完成修補操作。
但經(jīng)胸入路修補膈疝，對病人呼吸、循環(huán)影響相對較大，且不能同時對兩側(cè)膈肌進(jìn)行探查。一般認(rèn)為，經(jīng)胸手術(shù)適應(yīng)于：
①右側(cè)膈疝;
②合并胸內(nèi)大出血、心包填塞、氣管破裂、心包內(nèi)膈疝;
③慢性期的創(chuàng)傷性膈疝。
(2)經(jīng)腹入路手術(shù)：
經(jīng)腹手術(shù)具有以下優(yōu)點：
①較經(jīng)胸入路手術(shù)對病人的侵襲小，對病人呼吸、循環(huán)影響小，利于病人手術(shù)后恢復(fù);
②創(chuàng)傷性膈疝合并腹內(nèi)臟器傷發(fā)生率高，經(jīng)腹手術(shù)即能同時探測兩側(cè)膈肌，又能較好的處理腹腔臟器合并傷。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷性膈疝中，合并膀胱破裂、結(jié)腸和(或)小腸穿孔、胰腺損傷者為數(shù)不少，其發(fā)生率5%～8%，若經(jīng)胸探查，則被遺漏的可能性極大。因此，對疑有或確診合并腹內(nèi)臟器傷者，應(yīng)早行剖腹探查，盡快還納疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器，以解除或防止呼吸循環(huán)障礙;
③腹部臟器損傷較重需要開腹手術(shù)，而且急性期臟器間無粘連，經(jīng)腹還納疝內(nèi)容物也不困難，可以經(jīng)腹進(jìn)行膈疝修補手術(shù)。
其指征為：
①無胸腔臟器合并傷的左側(cè)膈疝;
②合并腹內(nèi)臟器傷的創(chuàng)傷性膈疝。
(3)胸腹聯(lián)合切口：
適用于胸腹聯(lián)合傷，并有膈肌裂開的重危病人。首先是封閉胸部傷口，若有血氣胸，張力性氣胸應(yīng)及時行胸腔閉合引流，改善呼吸功能。腹部損傷應(yīng)在輸血、補液、抗休克的同時，采用胸腹聯(lián)合切口，處理胸腔和腹腔損傷的臟器及止血，然后再將腹腔臟器正確復(fù)位后縫合膈肌。
應(yīng)當(dāng)特別注意的是，胸部外傷在開胸處理肺損傷或胸腔內(nèi)出血時，一定探查膈肌是否完整，若有膈肌裂開，即使是小裂口，也應(yīng)擴大切口，探查腹腔臟器有否損傷，以免漏診。中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院曾遇到1例14歲外傷者，左胸腋后線第8肋間被刀刺傷，造成肺破裂、血氣胸。手術(shù)沿肋間開胸將損傷的肺予以縫合，檢查膈肌只在膈肌角處有一小口予以縫合，未擴大切口探查膈下臟器，結(jié)果脾被刺傷裂口遺漏，造成術(shù)后第2天再次開腹行脾修補術(shù)的后果。
(4)經(jīng)胸腔鏡手術(shù)：
對疑有膈肌損傷的膈疝病人，胸腔鏡即可以明確診斷，又能進(jìn)行治療。近年來應(yīng)用日趨廣泛。
4.手術(shù)要點
(1)還納疝內(nèi)容物：
①充分游離疝內(nèi)容物與周圍組織的粘連。
②切除無活力組織：疝內(nèi)容物已經(jīng)發(fā)生絞窄、壞死者，須將壞死臟器部分或全部切除，并恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，再將有活力、色澤正常的腹腔臟器還納腹腔。如需切除無腸道準(zhǔn)備的壞死結(jié)腸時，應(yīng)先經(jīng)腹部切口做近端結(jié)腸造口術(shù)，再經(jīng)胸切除壞死的結(jié)腸，3個月后關(guān)閉結(jié)腸造口。經(jīng)胸切除全胃者，須依據(jù)病人全身狀況，分1期或2期完成小腸或結(jié)腸代胃的手術(shù)。
③還納疝內(nèi)容物：還納時應(yīng)用推擠或用輕力牽拉的方法還納，切忌使用暴力拉拽。疝環(huán)較小還納有困難者，須切開膈肌，以擴大疝環(huán)。疝內(nèi)容物為胃腸道或過度膨脹還納有困難者，可切開或穿刺抽吸排除其內(nèi)容物后再還納。疝環(huán)超過10cm者，疝內(nèi)容物還納至腹腔后，隨著呼吸運動、病人憋氣或腹壓增加，疝內(nèi)容物多再疝回胸腔。還納困難時，可以采用邊還納邊縫合膈肌的方法處理。
(2)修補膈肌：
?、匐跫≈苯涌p合：早期創(chuàng)傷性膈疝，膈肌破裂邊緣新鮮、膈肌無缺損者可直接縫合修補，愈合滿意。裂口較大者，采用從周邊向中間的縫合方法。應(yīng)用7號或10號不吸收粗絲線，兩緣對應(yīng)，邊距不得小于0.5cm，針距1.0cm或不得通過示指尖為宜，以免膈疝復(fù)發(fā)。膈肌裂口緊靠胸壁，裂口外側(cè)無膈肌組織，縫合修補困難者，可將膈肌裂口的內(nèi)側(cè)緣間斷褥式縫合在比原位高1～2肋間的肋間肌上。難以直接縫合者，可采用跨肋縫合法。
經(jīng)腹膈疝修補時，位置過深，顯露和操作比較困難。如有必要，可將劍突切除并劈開胸骨下段，向上牽拉肋弓，膈肌顯露比較滿意。
?、趹?yīng)用修補材料加強修補膈?。簞?chuàng)傷后數(shù)月才被確診的創(chuàng)傷性膈疝，膈肌撕裂的邊緣明顯萎縮變薄，難以對合。需要植入自體材料或人工編織補片加強修補膈肌。A、自體材料：心包、闊筋膜、背闊肌、腹橫肌等做自體游離移植片;B、人工編制材料：尼龍編織物、Dacron滌綸補片、Marlex網(wǎng)、膨體聚四氟乙烯補片等。
二、預(yù)后
鄭鎮(zhèn)木等報道收治創(chuàng)傷性膈疝85例，其中78例治愈(91.8%)，7例死亡(8.2%);南健民等治療創(chuàng)傷性膈疝44例，38例治愈(72.73%)，12例死亡(27.27%)。Hood報道的429例中78例死亡(18.2%)，其中術(shù)前、或未及時手術(shù)而死亡33例(7.7%)、術(shù)中或術(shù)后死亡45例(10.5%);存活的351例中，14例經(jīng)非手術(shù)治療治愈，337例(78.8%)經(jīng)手術(shù)治療痊愈。病人的預(yù)后與損傷原因、伴隨傷的部位和性質(zhì)或嚴(yán)重程度、病人全身狀況、手術(shù)時機等諸多因素有關(guān)。膈肌直接穿透性損傷所導(dǎo)致的膈疝病死率較低，預(yù)后較好。間接暴力(交通事故或嚴(yán)重擠壓傷等)所致膈肌閉合性損傷引起的膈疝病死率較高，確診前或手術(shù)前病死率可達(dá)10%。由于后者50%以上同時伴有其它臟器的多發(fā)性損傷，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克(或低血容量性休克)、嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙、心功能衰竭或心跳驟停、絞窄性腸壞死或胃壞死導(dǎo)致的嚴(yán)重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等，是急性期死亡的原因。渡過急性期生存下來而未被確診的慢性期病人，疝內(nèi)容物梗阻、絞窄壞死，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。瞬間用力過猛，如用力挑重?fù)?dān)，裝卸重物、過度舉重等引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化而使膈肌“自發(fā)性”破裂所導(dǎo)致的膈疝，常因無嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷史而誤診、漏診并延誤手術(shù)時機，腹腔臟器疝入胸腔發(fā)生絞窄壞死是影響預(yù)后的主要原因。
