老年人自發(fā)性氣胸一般治療
一、治療
目的在于排除積氣、緩解癥狀、促肺復(fù)張、防止復(fù)發(fā)。
1.一般療法
絕對臥床休息，少講話，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳劑，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，便秘者給予緩瀉劑。減少肺活動和防止肺泡內(nèi)壓升高，以利于破裂口愈合和積氣吸收。高濃度氧(3L/min)吸入可以加速積氣吸收和肺復(fù)張，但對于肺功能不全的老年患者應(yīng)警惕二氧化碳潴留傾向。老年氣胸往往有呼吸道感染的基礎(chǔ)和繼發(fā)感染的傾向，宜給予5～7天廣譜抗生素。同時，還應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。輕癥老年氣胸患者[肺壓縮<20%，并且沒有呼吸困難，PaO2>9.3kPa(70mmHg)，一般都是閉合性的]通過上述一般療法即可望康復(fù);若1周后肺仍不復(fù)張者則需采用其他療法。
2.排氣療法
中、重癥患者在一般療法的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用排氣療法。
(1)人工氣胸機抽氣法：
病人取坐位或仰臥位。常規(guī)穿刺點為第2肋間鎖骨中線外、或第4肋間腋前線處。老年氣胸經(jīng)常是局限性的，所以穿刺應(yīng)結(jié)合體檢和X線檢查定位。測定初壓，抽氣至呼吸困難緩解或呼氣末胸膜腔內(nèi)壓為0.196～-0.39kPa(2～-4cmH2O)停止，留針3min，觀察胸膜腔內(nèi)壓變化。閉合性氣胸者一次抽氣即可，必要時分次抽出;開放性或張力性氣胸則需改用閉式持續(xù)引流(水封瓶引流)。
(2)水封瓶閉式引流：
同上穿刺點以套管針導(dǎo)入或手術(shù)切開插入引流管，引流管固定于胸壁防止脫出，導(dǎo)管外端接水封瓶。閉式引流又分為持續(xù)正壓和持續(xù)負壓排氣兩種。
①持續(xù)正壓排氣法：
水封瓶排氣用的玻璃管插至水平面下2cm。該法適用于開放性或張力性氣胸，它有利于緩解癥狀和裂口閉合。大多數(shù)氣胸經(jīng)持續(xù)正壓排氣處理1～3天后裂口可以自行修復(fù)。閉合后水封瓶即無氣泡逸出，夾閉24～36h，再開放仍無氣泡溢出即可拔管。裂口已閉合但肺仍未復(fù)張者在拔管前可讓病人做吹瓶子(插一玻璃管深入水面，用力吹出氣泡)或吹氣球動作，以助肺復(fù)張。此舉對于老年氣胸患者應(yīng)適可而止，不可過分用力，以免再發(fā)裂口。在裂口未閉合前不宜讓病人做吹瓶子或吹氣球動作，以免加重病情和影響瘺孔愈合。若經(jīng)2～3周閉式引流仍有氣泡不停逸出，表明裂口不能自行閉合修復(fù)，此時應(yīng)采用藥物注入胸腔行瘺孔粘連術(shù)或胸腔鏡下氣胸手術(shù)。
?、诔掷m(xù)負壓排氣法：
引流管連接持續(xù)負壓排氣裝置，保持胸腔壓為-0.785～1.37kPa(-8～14cmH2O)。此法有利于快速抽氣和肺復(fù)張，它適用于難愈的、復(fù)張不好的氣胸，尤其是慢性氣胸和多房性氣胸。對此，有學(xué)者持不同意見，認為它可能促成瘺孔更大開放、延長病程、加重病情，不如行胸膜粘連術(shù)。
3.胸膜粘連術(shù)
在上述處理無效或復(fù)發(fā)性氣胸，沒有顯著的胸膜肥厚者應(yīng)行胸膜粘連術(shù)。經(jīng)引流管注入粘連劑，轉(zhuǎn)動體位、墊高臀部、患側(cè)臥位并左右轉(zhuǎn)動，使藥達肺上部。通過無菌性炎癥胸膜臟-壁層粘連使瘺孔閉合。與此同時仍給予閉式引流，待無氣泡逸出肺復(fù)張而痊愈。粘連劑種類很多，如四環(huán)素粉、滑石粉、高滲葡萄糖液、氮芥、氣管炎菌苗、凍干卡介苗等。有報道認為，1‰～1%的硝酸銀20～30ml胸腔注入療效好、不良反應(yīng)少、肺功能影響小、復(fù)發(fā)者少。硝酸銀的濃度隨病情調(diào)整，一般用1‰，病變較嚴重者可用至1%，但不宜過大。
4.胸腔鏡下氣胸手術(shù)
胸腔鏡下直視可確定病變部位、性質(zhì)、范圍，小的裂口或支氣管胸膜瘺可以采用電凝或激光治療使破口閉合，必要時局部噴灑黏合劑促其愈合;較大的肺大皰則鏡下切除，多發(fā)的肺大皰不能切除者可以直視下噴灑粘連劑。
5.開胸手術(shù)
老年氣胸除原發(fā)疾病需要手術(shù)者(如肺癌等)、胸膜顯著肥厚者、大量血氣胸者、雙側(cè)氣胸者、不能或胸膜粘連術(shù)-胸腔鏡下氣胸手術(shù)失敗者外宜慎采用開胸手術(shù)。
二、預(yù)后
老年自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高，19%～36%，其中近70%在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，并可多次復(fù)發(fā)，尤其是僅給予一般療法或穿刺排氣者，胸膜粘連術(shù)復(fù)發(fā)率低。老年氣胸的病死率為9%～32.9%，遠高于中青年，后者僅為0.6%。病死率與肺壓縮程度成正比，高齡、基礎(chǔ)病變嚴重、張力性氣胸及有合并癥者預(yù)后險惡。老年氣胸由于基礎(chǔ)病變的緣故，往往肺壓縮比例不大即出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，是否及時施行閉式引流將大大影響預(yù)后。
