食管腐蝕性灼傷一般治療
一、食管腐蝕性灼傷治療
1、一般治療
首先應(yīng)了解吞服腐蝕劑的性質(zhì)，嚴(yán)重病例，給予靜脈輸液、鎮(zhèn)靜、止痛，有喉及會(huì)厭損傷及呼吸困難者，應(yīng)立即做氣管切開(kāi)。為避免二次損傷不能用催吐治療。無(wú)論吞服酸性或堿性腐蝕劑均可用生理鹽水灌洗。許多腐蝕劑除對(duì)局部有損傷外，尚可吸收引起全身中毒，因而應(yīng)仔細(xì)放置胃管，反復(fù)多次洗胃，每次注入量不宜太多，以免胃有灼傷時(shí)引起穿孔，洗胃后可將胃管保留，作為飼食、維持營(yíng)養(yǎng)及給予藥物之用，尚可起到支撐作用。下胃管要小心，以免加重食管損傷。避免使用酸堿中和劑，因中和劑可產(chǎn)生氣體和熱，加重?fù)p傷。留置胃管作為飼食通道，胃管不易進(jìn)入，胃同時(shí)有嚴(yán)重灼傷不能行胃造口者，可行空腸造口術(shù)維持營(yíng)養(yǎng)。
2.急診手術(shù)
有上消化道的廣泛壞死、穿孔和嚴(yán)重出血，病人的死亡率甚高，常需要急診手術(shù)治療。手術(shù)有胸腔閉式引流、縱隔擴(kuò)清術(shù)、食管切除、頸部食管外置以及食管胃切除等，后期再行食管或胃重建。這類病人只有及時(shí)診斷、及時(shí)手術(shù)治療可望挽救部分病人的生命。
3.食管瘢痕狹窄的預(yù)防
食管瘢痕狹窄是食管腐蝕傷后期的嚴(yán)重并發(fā)癥，如何減輕和防止瘢痕形成引起食管狹窄，避免再次施行大型的食管重建手術(shù)。目前研究或已用于臨床的預(yù)防方法，主要集中在藥物和機(jī)械兩方面。
(1)采用藥物控制瘢痕形成：
采用藥物控制瘢痕形成，預(yù)防或減輕食管狹窄的發(fā)生是最理想的方法。研究用于臨床預(yù)防食管燒傷后瘢痕狹窄的藥物有：β-氨基丙腈(β-Aminopropionitrie，BAPN)是一種強(qiáng)力的黧豆中毒因子，有抑制賴氨酸氧化酶的作用，從而可防止膠原互相連接，此法已有臨床試用，未發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)。青霉胺(Penicillamine)及秋水仙堿(秋水仙素Colchicine)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)均有控制瘢痕的能力，但未見(jiàn)臨床應(yīng)用的報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室觀察異煙肼在預(yù)防犬堿性食管燒傷后瘢痕狹窄的效果較甲潑尼龍佳，其機(jī)制可能系異煙肼的衍生物肼屈嗪(肼苯噠嗪)為單胺氧化酶抑制劑，能夠影響膠原的交聯(lián)而抑制膠原的合成，但無(wú)臨床應(yīng)用資料。上皮生長(zhǎng)因子聯(lián)合干擾素-γ治療能明顯減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物食管狹窄的發(fā)生率。此外，最近有人采用皮下注射肝素7天預(yù)防食管燒傷后瘢痕狹窄，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示肝素有較好的預(yù)防食管瘢痕狹窄的效果，其機(jī)制可能是肝素有抗凝、抗血栓及對(duì)上皮的保護(hù)作用。
(2)食管擴(kuò)張治療：
食管擴(kuò)張?jiān)陬A(yù)防和減輕食管燒傷后瘢痕狹窄的療效已得到公認(rèn)，對(duì)瘢痕組織形成早期行食管擴(kuò)張的效果較好，但嚴(yán)重、多發(fā)及廣泛狹窄則效果不佳。一般情況多在食管燒傷后10天開(kāi)始進(jìn)行擴(kuò)張，但近一些年來(lái)，不少人主張?jiān)缙跀U(kuò)張，其效果更為顯著。
后期部分病人形成食管狹窄需用擴(kuò)張療法，單純性或輕型節(jié)段性狹窄有良好效果。擴(kuò)張應(yīng)在急性期消退后瘢痕形成剛開(kāi)始時(shí)較合適。通過(guò)吞服或食管鏡檢時(shí)放入絲線作擴(kuò)張時(shí)的引導(dǎo)，可以避免食管穿孔的并發(fā)癥。亦可將導(dǎo)線經(jīng)胃造口引出，為食管狹窄病人作擴(kuò)張之導(dǎo)引。引線擴(kuò)張的優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少，無(wú)需麻醉，操作簡(jiǎn)便。
成人食管擴(kuò)張可在表面麻醉下施行，對(duì)兒童或不能很好配合者，應(yīng)行全身麻醉。擴(kuò)張器的種類甚多，如水銀探子(Maloney dilators)、球囊擴(kuò)張器及沙氏擴(kuò)張器(Savary-Guillard)等，其中以沙氏擴(kuò)張器應(yīng)用最多。擴(kuò)張時(shí)，先經(jīng)口在食管鏡或X線透視下放入引導(dǎo)鋼絲，然后套入擴(kuò)張?zhí)綏l。套入的擴(kuò)張?zhí)綏l應(yīng)涂擦液狀石蠟(石蠟油)，由細(xì)而粗逐步擴(kuò)大。每次擴(kuò)張更換探子不得超過(guò)3條，探子應(yīng)在狹窄部位停留數(shù)分鐘后再更換下一型號(hào)探子，開(kāi)始擴(kuò)張間隔時(shí)間每周1次，逐步延長(zhǎng)至每個(gè)月1次。擴(kuò)張至直徑1.5cm而狹窄不再縮小才算成功。一般擴(kuò)張時(shí)間需要半年至1年，如以后再次發(fā)生狹窄，可按上述擴(kuò)張方法重新開(kāi)始。為增強(qiáng)擴(kuò)張治療的效果，有的作者于擴(kuò)張時(shí)在病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素，經(jīng)臨床病例對(duì)比觀察，此法可減少擴(kuò)張的次數(shù)，提高治療的效果。
食管擴(kuò)張最嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管穿孔，食管穿孔早期臨床表現(xiàn)不甚明顯，但進(jìn)展迅速，如未及時(shí)診斷和治療，預(yù)后不佳，須引起注意。
另外還可采用循環(huán)擴(kuò)張法。方法較為簡(jiǎn)單、方便，穿孔危險(xiǎn)性較小，效果可靠，特別在我國(guó)一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)更為適用。采用循環(huán)擴(kuò)張法應(yīng)先做胃造口及放入牽拉用的絲線。兒童行全身麻醉，成人可采用硬膜外麻醉或在局部麻醉下手術(shù)。腹部常規(guī)消毒鋪單后，在上腹正中做一切口長(zhǎng)4～5cm，進(jìn)入腹腔。在胃前壁做一荷包縫線后，切開(kāi)胃壁，將預(yù)先放入胃內(nèi)之胃管末端縛一粗絲線或尼龍線，將其從口腔拉出。如放置胃管困難，可在食管鏡下放入探條，將線縛在探條尾部。將胃造口管插入胃內(nèi)，絲線或尼龍線自胃造口引出，完成胃造口術(shù)。將胃造口引出的絲線妥為固定，將口腔的絲線固定于齒縫間(我們常規(guī)將線引出鼻孔，固定于鼻部。如此雖然增加了一些操作，但固定線不易被脫出。需要行食管擴(kuò)張可在表面麻醉下進(jìn)行，擴(kuò)張時(shí)將口端之絲線縛于橄欖形之金屬探頭或梭形塑料探子，涂上液狀石蠟(石蠟油)或吞服少許液狀石蠟(石蠟油)，探頭另一端再縛上絲線，將探子從口腔經(jīng)狹窄區(qū)拉入胃內(nèi)，再由胃內(nèi)拉出。擴(kuò)張后將口端及胃端的絲線妥為固定，待下次擴(kuò)張時(shí)使用。
注意事項(xiàng)：囑咐病人對(duì)導(dǎo)入食管內(nèi)的絲線妥為保護(hù)，以免脫出。如遇到這種情況，可再次經(jīng)口將胃管或探子放入胃內(nèi)，再?gòu)奈冈炜谠谑彻茜R協(xié)助下將胃管或探子拖出胃造口外，重新引入絲線。于每次擴(kuò)張時(shí)應(yīng)更換新線，以免在食管及胃內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間受侵蝕而變脆。擴(kuò)張時(shí)探子須由小號(hào)逐漸增加至大號(hào)，切忌操之過(guò)急，以免引起穿孔。
(3)食管腔內(nèi)置管
(intraluminal stenting)：采用食管腔內(nèi)置管預(yù)防食管燒傷后瘢痕狹窄，首先由Rey及Mills報(bào)道。方法是在食管腔內(nèi)置入長(zhǎng)約40cm、內(nèi)徑0.95cm的醫(yī)用硅膠管，下方有一抗反流活瓣，上端縛一小管，經(jīng)口置入食管后，從鼻部引出，作為固定導(dǎo)管用。
一般置管3周后拔出，同時(shí)應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)激素，食管腔內(nèi)置管失敗主要由于病人不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的置管，和食管瘢痕形成短食管，導(dǎo)致胃食管反流所致。
4.食管瘢痕狹窄的外科治療
手術(shù)適應(yīng)證：①?gòu)V泛性食管狹窄，廣泛而堅(jiān)硬之食管瘢痕狹窄，企圖擴(kuò)張治療是危險(xiǎn)而無(wú)效的，并常因擴(kuò)張而導(dǎo)致食管穿孔。②短而硬的狹窄，經(jīng)擴(kuò)張治療效果不佳者。③其他部位的狹窄如幽門梗阻等。
手術(shù)方法：視病變范圍及程度而定。 除個(gè)別非常短的食管狹窄可采取縱切橫縫的食管成形術(shù)外，絕大多數(shù)的病人需要行食管重建。胃、結(jié)腸、空腸、甚至肌皮瓣均可用于食管重建，但以結(jié)腸應(yīng)用最多。除急性期有食管和胃壞死、穿孔、大出血等需要急診手術(shù)外，已進(jìn)入慢性狹窄期者則應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，一般多主張6個(gè)月后再行重建手術(shù)，此時(shí)病變已較穩(wěn)定，便于判定切除和吻合的部位。對(duì)受損害的食管是否同時(shí)切除尚有爭(zhēng)議。主張切除者認(rèn)為不論是在曠置或有功能的食管中均可能發(fā)生癌變，尤其是因狹窄而擴(kuò)張者，其發(fā)生率有報(bào)道自2.4%至8%不等。自傷后至出現(xiàn)癌腫的間隔平均為40～45年。另一種意見(jiàn)認(rèn)為同時(shí)切除受損食管，對(duì)已經(jīng)弱的病人增加了負(fù)擔(dān)，而癌發(fā)生率又很低，故曠置食管是合理的。
(1)胃代食管術(shù)：
食管狹窄位于主動(dòng)脈弓以下，可經(jīng)左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸。切開(kāi)膈肌，游離胃。如未切除瘢痕食管，游離胃時(shí)，已將賁門離斷者則將胃底上移，在狹窄上方行食管胃端-側(cè)吻合。如狹窄位置較低，胃足夠大，未離斷賁門者，最好在狹窄段食管上端切斷，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，近端與胃行端-側(cè)吻合。如已切除病變食管，可將食管斷端與胃吻合。這類主動(dòng)脈弓以下狹窄的病例，特別是下段狹窄病例，一般切除狹窄段食管多不困難，以切除后行食管胃吻合為宜，手術(shù)方法與食管癌切除的食管胃吻合方法相同。對(duì)中、上段食管狹窄，如切除瘢痕食管，可經(jīng)右胸前外側(cè)切口進(jìn)胸，再經(jīng)腹游離胃，將胃經(jīng)食管床上拉到胸部(或頸部)吻合。雖然用胃重建食管具有操作簡(jiǎn)便、較安全的優(yōu)點(diǎn)，但有時(shí)胃或幽門均遭受腐蝕損傷，難以用胃重建食管。
(2)倒置胃管或順行胃管代食管術(shù)：
切取胃大彎做成長(zhǎng)管狀代替食管的手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是胃有豐富的血供，做成的胃管有足夠的長(zhǎng)度，可以與頸部食管，甚至咽部進(jìn)行吻合，而且無(wú)須擔(dān)心酸性胃液反流。
(3)結(jié)腸代食管術(shù)：
由于結(jié)腸系膜寬而長(zhǎng)，邊緣血管較粗，其血液供應(yīng)豐富，對(duì)酸有一定耐受力，口徑與食管相仿，能切取的長(zhǎng)度可以滿足高位吻合的需要，故采用結(jié)腸重建能較好地維持正常的胃腸功能。移植的結(jié)腸能夠主動(dòng)地輸送食物，而不是像既往所認(rèn)為的由重力被動(dòng)輸送食物。即使采用逆蠕動(dòng)結(jié)腸重建食管，雖然早期為逆蠕動(dòng)，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間適應(yīng)，也可轉(zhuǎn)變?yōu)轫樔鋭?dòng)。因而在廣泛性食管狹窄的病例，只要既往未做過(guò)結(jié)腸手術(shù)，無(wú)廣泛結(jié)腸病變，或因炎癥或手術(shù)造成腹腔廣泛粘連，均可采用結(jié)腸重建食管。
結(jié)腸代食管手術(shù)在多個(gè)解剖部位施行，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，除一般常見(jiàn)的并發(fā)癥外，主要有：
?、兕i部吻合口瘺：
發(fā)生原因多為移植結(jié)腸血供不良，吻合技術(shù)欠佳，局部感染和吻合有張力等。多發(fā)生在術(shù)后4～10天，主要表現(xiàn)為局部紅腫，有硬塊和壓痛，此時(shí)需要將縫線拆除數(shù)針，分開(kāi)切口，可有泡沫狀分泌物流出，口服亞甲藍(lán)可有藍(lán)色液體流出。只要不是移植腸段大塊壞死，預(yù)后大都良好。
?、诼晭楸裕?p class="article_content_text">系游離頸段食管時(shí)損傷喉返神經(jīng)所致。病人表現(xiàn)有聲嘶，進(jìn)食時(shí)易誤吸入氣管，特別在流質(zhì)食物時(shí)更為明顯，可囑病人進(jìn)食較黏稠食物，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，大多能代償而恢復(fù)正常飲食。
③頸部吻合口狹窄：
多發(fā)生在術(shù)后數(shù)周甚至數(shù)月，病人有吞咽困難，甚至反吐，嚴(yán)重病例流質(zhì)飲食亦難咽下。吞鋇造影可明確狹窄的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)度，治療可采用食管擴(kuò)張，亦有應(yīng)用帶膜支架管置入，但兒童及青壯年良性食管狹窄長(zhǎng)期置入帶膜支架尚缺乏長(zhǎng)期療效觀察，因而應(yīng)慎重應(yīng)用。擴(kuò)張治療無(wú)明顯效果的病人應(yīng)行手術(shù)治療;對(duì)較短的吻合口狹窄，可行縱切橫縫的成形手術(shù);也可將狹窄切除重新吻合;對(duì)較長(zhǎng)的吻合口狹窄，雖然可以將狹窄段切除采用游離空腸間置，但需開(kāi)腹及頸部手術(shù)操作及顯微鏡外科技術(shù)，尚有吻合血管形成栓塞之虞。
(4)結(jié)腸代食管空腸代胃術(shù)：
少數(shù)嚴(yán)重病例，除食管瘢痕狹窄，胃亦受到嚴(yán)重?zé)齻鴶伩s。這類病例可按上述方法行結(jié)腸代食管，移植結(jié)腸下端與距Treitz韌帶10cm之空腸做端-側(cè)吻合，再在吻合口之下方空腸做5cm長(zhǎng)之側(cè)吻合。
這種手術(shù)吻合口多，創(chuàng)傷較大，術(shù)前應(yīng)做好腸道消毒及營(yíng)養(yǎng)支持等準(zhǔn)備工作，嚴(yán)防吻合口瘺的發(fā)生。
(5)帶蒂空腸間置術(shù)：
空腸受系膜血管弓的影響，有時(shí)難以達(dá)到足夠的長(zhǎng)度，而且對(duì)胃液反流的耐受性較差，因而臨床上很少用于食管燒傷后瘢痕狹窄的重建。但對(duì)過(guò)去曾做過(guò)結(jié)腸切除手術(shù)或結(jié)腸本身有較廣泛病變的病例，亦可采用空腸代食管術(shù)。
二、預(yù)后
目前暫無(wú)相關(guān)資料。
