乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)一般治療
乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)西醫(yī)治療
一、治療
乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)在1836年由Von Rokitansky首先描述。在這以后50多年的時(shí)間里，一直把手術(shù)解開腸管的扭轉(zhuǎn)作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。由于術(shù)后死亡率仍高，人們很快就清楚了預(yù)后更多是受腸壞死是否存在所影響，也注意到了治療方法的選擇是由有否腸壞死而決定，強(qiáng)調(diào)對(duì)兩種不同情況的處理對(duì)策十分重要。
1.非手術(shù)治療
適應(yīng)于全身情況良好，臨床癥狀較輕的早期扭轉(zhuǎn)。對(duì)年老體弱患者，估計(jì)尚未發(fā)展為絞窄性腸梗阻時(shí)，可考慮采用非手術(shù)療法。但對(duì)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者在積極治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，包括臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。即使有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，術(shù)前憑經(jīng)驗(yàn)診斷無壞死的病例中，仍有30%左右手術(shù)證實(shí)已發(fā)生絞窄。因此對(duì)早期腸扭轉(zhuǎn)在非手術(shù)治療時(shí)，可能要冒延誤治療絞窄性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。在保守治療24h后，當(dāng)發(fā)現(xiàn)癥狀體征不減輕反而加重時(shí)應(yīng)果斷手術(shù)探查。
在非手術(shù)治療過程中，除禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，早期使用抗生素防止感染外，還需針對(duì)扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸進(jìn)行處理。
(1)乙狀結(jié)腸鏡解除脹氣：
患者膝胸臥位，將乙狀結(jié)腸鏡由肛門插至扭轉(zhuǎn)處，此時(shí)對(duì)黏膜應(yīng)仔細(xì)地檢查，如發(fā)現(xiàn)黏膜顏色有改變，或見到血染的液體征象，應(yīng)懷疑腸壁已有壞死，此方法顯然不宜采用。觀察黏膜正常，將一根滑潤(rùn)的胃管或直腸管小心地通過扭轉(zhuǎn)處進(jìn)入擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸閉襻內(nèi)，會(huì)有大量的氣體和腸內(nèi)容物順利地排出，使膨脹大的腸管排空，而扭轉(zhuǎn)可能自行復(fù)位。
(2)灌腸療法：
對(duì)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的患者，可試用溫?zé)?/a>高滲鹽水或肥皂水500ml緩慢灌入直腸和乙狀結(jié)腸，通過水壓促使乙狀結(jié)腸復(fù)位。為了達(dá)到安全地處理急癥的目的，灌腸壓力不可過高，不可重復(fù)使用，以免扭轉(zhuǎn)腸管發(fā)生壞死穿孔。
(3)顛簸療法：
近年來國(guó)內(nèi)有報(bào)道在腸扭轉(zhuǎn)的早期采用此方法，能及時(shí)使乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位。但必須根據(jù)患者的周身情況以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來決定，有腹膜炎者不宜采用。
馬勇等曾遇幾例已準(zhǔn)備手術(shù)的腸梗阻患者，在用平車送往手術(shù)室途中或在側(cè)臥位行硬膜外麻醉之后，突然有大量糞便從肛門排出。說明顛簸與體位的改變，使腸梗阻解除。但這只能說明顛簸具有一定的作用。
方法：讓患者膝肘臥位，術(shù)者需騎跨于患者背上，兩手合抱患者下腹，輕輕按摩，然后抬起腹部突然放松，逐漸加強(qiáng)臍下部顛簸，或者將腹部左右搖晃，上下反復(fù)顛簸，持續(xù)3～5min，休息片刻。通常進(jìn)行1～2次顛簸后，癥狀即減輕，如果連續(xù)3～5次仍無便意和腹痛腹脹緩解，應(yīng)改用其他治療。
2.手術(shù)療法
(1)手術(shù)指征：
目前國(guó)內(nèi)外對(duì)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的治療原則仍多主張積極采用手術(shù)治療。因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸扭轉(zhuǎn)系閉襻性、絞窄性腸梗阻，延誤治療或方法不當(dāng)，病死率仍很高。Boulvin報(bào)道51例患者作了乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)解除，死亡14例(27%)。馬勇等主張有以下情況應(yīng)及時(shí)手術(shù)。
①對(duì)復(fù)雜的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)合并有腹膜炎、腸壞死、休克者。
②非手術(shù)療法無效，病程超過48h，有腸壞死趨勢(shì)者。
③手術(shù)復(fù)位后再次復(fù)發(fā)，或非手術(shù)治療復(fù)位后，由于乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，為了防止復(fù)發(fā)，施行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)。
(2)手術(shù)方法：
?、僖覡罱Y(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)無腸壞死者。取左下腹正中旁切口，開腹后，即可見到脹大扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸。術(shù)者右手伸入盆腔，引導(dǎo)輔助人員自肛門插入肛管，通過扭轉(zhuǎn)處，直達(dá)膨脹的乙狀結(jié)腸，當(dāng)即有大量氣體和稀糞自肛管排出，膨脹的腸管立刻得以緩解。將腸襻按其扭轉(zhuǎn)相反方向回轉(zhuǎn)即可復(fù)位。如腸管擴(kuò)張明顯，肛導(dǎo)管不能進(jìn)入扭轉(zhuǎn)之腸襻，則在膨脹腸襻的對(duì)系膜側(cè)，放置荷包縫線，在其中央穿刺吸引減壓，完成減壓后，結(jié)扎荷包縫線，將乙狀結(jié)腸提出腹外復(fù)位。但這種穿刺方法應(yīng)盡量避免，防止腹腔污染。復(fù)位后，留置肛管的頭端要超過遠(yuǎn)端梗阻襻之腸腔，并予保留，3天后取出。這種手術(shù)雖然簡(jiǎn)單有效，但復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)多。所以近年多主張復(fù)位后，同時(shí)將冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸部分平行折疊，固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)，這對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有意義。
?、谝覡罱Y(jié)腸切除術(shù)：對(duì)扭轉(zhuǎn)復(fù)位后的腸管應(yīng)仔細(xì)觀察腸段的活力。切除的適應(yīng)證是：A.腸管壞死，失去生機(jī);B.扭轉(zhuǎn)同時(shí)伴有其他器質(zhì)性病變;C.復(fù)位后防止再?gòu)?fù)發(fā)。
絞窄因素解除后，觀察腸管失去活力的征象，具有以下特征時(shí)可以確定腸壞死，應(yīng)予切除：A.腸管顏色暗黑或紫黑色，熱敷觀察而無好轉(zhuǎn);B.腸壁失去張力，腸管呈癱瘓擴(kuò)張，漿膜失去光澤無彈性;C.無腸蠕動(dòng)，且對(duì)刺激無收縮反應(yīng);D.腸系膜動(dòng)脈無搏動(dòng)，靜脈及小分支廣泛血栓形成;E.腹腔液暗紅、混濁、有糞臭味;F.腸黏膜糜爛、片狀壞死且易脫落。
(3)術(shù)式選擇：
?、僖黄谇谐⒍藢?duì)端吻合術(shù)：一期切除吻合是最理想的手術(shù)，因?yàn)榭梢苑乐箯?fù)發(fā)并在一次手術(shù)中達(dá)到治愈。然而過去一直認(rèn)為，左半結(jié)腸由于局部血供和腸道細(xì)菌的特殊性，作壞死段的一期切除吻合有極大的危險(xiǎn)性。為防止裂漏，應(yīng)作分期手術(shù)。先將失活的腸段切除后行雙腔造瘺或近端造瘺，遠(yuǎn)端關(guān)閉，后期再作二期關(guān)瘺回納術(shù)。近年來曾有人報(bào)道，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)即使壞死，只要全身情況允許，仍主張爭(zhēng)取一期切除吻合。中南大學(xué)湘雅第一醫(yī)院在國(guó)內(nèi)較早開展大量使用生理鹽水加抗生素腸內(nèi)灌洗后一期切除吻合，已取得滿意的療效。
?、诮Y(jié)腸造瘺術(shù)：對(duì)腸管壞死嚴(yán)重，病程較晚，或治療延誤，腹腔已有感染，中毒癥狀較重者，應(yīng)以搶救生命為原則，進(jìn)行壞死腸襻切除，雙腔造瘺術(shù)。如果扭轉(zhuǎn)使乙狀結(jié)腸直腸受累范圍較大，壞死遠(yuǎn)端的直腸不能到達(dá)腹壁作遠(yuǎn)側(cè)造口時(shí)，可選擇施行Hartman式切除術(shù)，待術(shù)后3個(gè)月左右再將近端與遠(yuǎn)端作重建吻合。
二、預(yù)后
目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。
