舒張性心力衰竭一般治療
舒張性心力衰竭西醫(yī)治療
（一）治療
左心室舒張功能衰竭的治療應(yīng)從預(yù)防和糾正左心室舒張功能不全開始，根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制采取有效措施，防止左心室舒張功能不全的進(jìn)展。
1.一般治療
預(yù)防和控制危險因素如治療高血壓、降血糖、調(diào)整血脂、保持正常體重;避免過度勞累和精神刺激等;預(yù)防和治療感染，特別是呼吸道感染;如有水鈉潴留征象，則應(yīng)限制鈉鹽攝入等。
2.藥物治療
(1)ACE抑制劑：
主要作用為抑制血管緊張素Ⅱ的形成，降低過高的交感神經(jīng)活動，降低心臟后負(fù)荷，同時還能減少醛固酮的分泌，降低室壁的應(yīng)力和硬度，使心肌肥厚逆轉(zhuǎn)，增加心室舒張期順應(yīng)性。理論上，ACE抑制劑有望成為治療心臟舒張功能異常的理想藥物之一，但目前尚未見ACE抑制劑治療舒張性心力衰竭的大規(guī)模臨床試驗。
(2)洋地黃類強(qiáng)心劑：
以往認(rèn)為洋地黃的主要作用是抑制細(xì)胞膜的Na -K 泵，使細(xì)胞內(nèi)Na 增多，與Ca2 競爭向外運(yùn)動，其結(jié)果使細(xì)胞內(nèi)Ca2 增多，心肌收縮力增強(qiáng)。原發(fā)性舒張功能障礙的患者往往收縮功能無顯著異常，且常有細(xì)胞內(nèi) Ca2 超載現(xiàn)象，故洋地黃類藥物不能改善舒張功能。最近發(fā)表的DIG試驗結(jié)果證實，左心室收縮功能正?；蚪咏６行牧λソ吲R床表現(xiàn)的患者應(yīng)用洋地黃，其結(jié)果與收縮功能受損的心力衰竭患者相似，即與對照組相比，洋地黃組的總病死率無顯著差異，但再入院率及心功能惡化顯著減少。
(3)利尿藥：
利尿藥通過利尿能減輕水鈉潴留，減少循環(huán)血量，降低肺及體循環(huán)靜脈壓力，改善心力衰竭癥狀。當(dāng)舒張性心力衰竭為代償期時，左心房及肺靜脈壓增高雖為舒張功能障礙的結(jié)果，但同時也是其重要的代償機(jī)制，以緩解因心室舒張期充盈不足和(或)障礙所致的舒張期末容積不足和心排血量的減少，從而保證全身各組織的基本血液供應(yīng)。如此時盲目或大量使用利尿藥，可能加重業(yè)已存在的舒張功能不全，使其由代償轉(zhuǎn)為失代償。可見，利尿藥對代償期舒張性心力衰竭患者似無特殊益處。當(dāng)舒張性心力衰竭患者出現(xiàn)明顯充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)并可發(fā)生肺水腫時，利尿藥則可通過減少部分血容量使癥狀得以緩解。
(4)血管擴(kuò)張藥：
由于靜脈血管擴(kuò)張藥能擴(kuò)張靜脈，使回心血量及左室舒張期末容積減少，故對代償期舒張性心力衰竭可能進(jìn)一步降低心排血量;而對容量負(fù)荷顯著增加的失代償期患者，可減輕肺循環(huán)、體循環(huán)壓力，緩解充血癥狀。動脈血管擴(kuò)張藥能有效降低心臟后負(fù)荷，對伴周圍血管阻力增加如高血壓心臟病患者的心室舒張功能改善可能有效，但對左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者可能加重梗阻，使心排血量進(jìn)一步減少。因此，靜脈擴(kuò)張劑不宜用于代償期舒張性心力衰竭的治療，而動脈擴(kuò)張劑則應(yīng)避免用于左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病。
(5)鈣拮抗藥：
除硝苯地平、維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓外，目前用于臨床的還有尼群地平及非洛地平等。鈣拮抗劑作用機(jī)制：①Ca2 通道阻滯作用：減輕心舒張期細(xì)胞內(nèi)Ca2 超負(fù)荷，加速舒張期Ca2 復(fù)位，改善主動舒緩。②負(fù)性頻率作用：心率減慢可減少心肌耗氧量，改善心肌血供，增加舒張期充盈時間。③負(fù)性肌力作用：可減輕心臟收縮期過度收縮所致的幾何構(gòu)型異常，增加心肌舒縮活動協(xié)調(diào)性。④外周血管及冠狀動脈擴(kuò)張作用：可減輕心臟前、后負(fù)荷及增加心肌供血，恢復(fù)心肌細(xì)胞對Ca2 的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，加強(qiáng)心肌去收縮活動。故鈣拮抗藥能改善或治療心室舒張功能異常。但梗阻性肥厚型心肌病患者在選擇鈣拮抗藥時，亦應(yīng)注意強(qiáng)烈外周血管擴(kuò)張可能加重梗阻。
(6)β受體阻滯藥：
此類藥物具有降低心率和負(fù)性肌力作用。對左心室舒張功能障礙有益的機(jī)制可能是：①降低心率可使舒張期延長，改善左心室充盈，增加舒張期末容積。②負(fù)性肌力作用可降低耗氧量，改善心肌缺血及心肌活動的異常非均一性。③抑制交感神經(jīng)的血管收縮作用，降低心臟后負(fù)荷。④能阻止通過兒茶酚胺引起的心肌損害和灶性壞死。臨床研究證明，此類藥物可使左心室容積-壓力曲線下移，具有改善左心室舒張功能的作用。
(7)抑制心肌收縮的藥物：
如丙吡胺具有較強(qiáng)的負(fù)性肌力作用，可用于流出道梗阻的肥厚型心肌病。實驗研究發(fā)現(xiàn)，此藥縮短射血時間，增加心排血量，降低左室舒張期末壓。多數(shù)患者長期服用此藥有效。丙吡胺的另一個作用是抗心律失常，而嚴(yán)重肥厚型心肌病患者，尤其靜息時有流出道梗阻者，常有心律失常，此時用丙吡胺可達(dá)到一舉兩得的效果。
(8)糾正心律失常：
心動過速主要縮短舒張期，故導(dǎo)致左心室舒張充盈時間不足，可加重左心室舒張功能障礙。因此，心動過速時控制心率是非常重要的。心房收縮對心室的補(bǔ)充充盈具有重要意義，尤其當(dāng)左心室舒張功能障礙時更加重要，故糾正房性心律失常，尤其是轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動，可改善左心室的舒張功能。
(9)其他藥物：
①鈣敏感性藥物匹莫苯(Pimobedan)：此藥具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管作用，可用于治療左心室舒張功能障礙。②心房利鈉肽：具有排鈉利尿和血管擴(kuò)張作用，促進(jìn)心肌早期舒張作用。③血管緊張素受體拮抗藥：可在受體水平上拮抗血管緊張素Ⅱ的作用，故具有同ACE抑制劑相似的心血管作用，能改善左心室舒張功能。目前已應(yīng)用于臨床的有氯沙坦等。
3.手術(shù)治療
對于瓣膜性心臟病與縮窄性心包疾病，可分別行球囊擴(kuò)張術(shù)、瓣膜置換術(shù)或心包剝離術(shù)。梗阻性肥厚型心肌病患者可通過切除肥厚心肌使舒張功能得到改善;或用心室雙腔起搏，通過改變心室電激動順序，減輕左心室流出道梗阻，進(jìn)而改善左心室舒張功能。冠狀動脈搭橋術(shù)可減輕心肌缺血，改善患者的舒張功能，對造成心臟舒縮協(xié)調(diào)性明顯異常的室壁瘤亦可考慮手術(shù)切除。
?。ǘ╊A(yù)后
單純舒張性心力衰竭，年病死率為5%～12%，明顯低于收縮性心力衰竭患者(年病死率為15%～30%)。舒張性心力衰竭反復(fù)發(fā)生肺水腫者預(yù)后差，年齡較大的患者病死率較高。由于瓣膜疾病如主動脈狹窄或關(guān)閉不全引起的舒張性心力衰竭，雖然左心室收縮功能正常，但如果不手術(shù)，病死率較高。
對舒張功能不全性心力衰竭的研究起步較晚，目前還遠(yuǎn)不及收縮功能不全性心力衰竭研究那么深入、廣泛。但這是一個不容忽視的問題，因此有必要制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并運(yùn)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行前瞻性研究及流行病學(xué)調(diào)查.進(jìn)行隨機(jī)的臨床試驗以制定合理的治療方案，積極預(yù)防和控制危險因素，如高血壓、冠心病、糖尿病和肥胖等。對特效療法的研究應(yīng)著眼于逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致心肌肥厚的因素(如藥物治療逆轉(zhuǎn)左心室肥厚或基因治療家族性肥厚型心肌病)，以改善舒張性心力衰竭的預(yù)后。
