真性紅細胞增多癥一般治療
一、治療
抑制骨髓紅系細胞異常增生、降低血容量、減少血黏度、消除紅細胞增多所致的各種癥狀和體征、減少血栓栓塞及出血性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量并延長生存期是治療PV的目標(biāo)。
1.靜脈放血
每周靜脈放血2～3次，每次400ml，直至HCT正常。此種治療手段?？裳杆倬徑獍Y狀及降低紅細胞容量，但不能使升高的白細胞和血小板下降也不能緩解頑固的皮膚瘙癢及痛風(fēng)發(fā)作。有心、腦血管病或有血栓史者，放血宜慎重，每次以250ml為好，每周至多2次，目標(biāo)為HCT維持于42%～45%。為防止血栓形成，放血后可靜脈輸注右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml。反復(fù)放血者可致缺鐵，需適當(dāng)補充之。
我國由于傳統(tǒng)習(xí)慣的原因，放血療法始終難以廣泛開展，尤其是每周均需放血更不易被接受。因此，做好宣傳解釋工作是放血療法的重要組成部分。尤其應(yīng)強調(diào)其發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化(僅1.5%)及繼發(fā)實體瘤的比例最低，以及不良反應(yīng)最少，且中數(shù)生存期和其他療法相近，為12.6年。但單獨放血療法者前3年的血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生率較高，此后伴發(fā)骨髓纖維化者也較多。必須強調(diào)，即使單獨放血治療者，其發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化較其他療法為低，但仍明顯高于相匹配的正常人群。目前較一致的看法是，病情穩(wěn)定的年輕患者較適合行放血治療，并輔以低劑量阿司匹林治療。
2.骨髓抑制性治療
(1)放射性核素治療：
32P使用最多，其通過釋放β射線阻止骨髓造血細胞的核分裂，從而抑制造血。經(jīng)首劑靜脈注射2～3mci/m2后，多數(shù)病例在4～8周內(nèi)血象恢復(fù)正常。如3個月后血象未能糾正者，可第2次給藥，劑量宜增加25%。少數(shù)患者需第3次給藥，但1年內(nèi)總劑量不應(yīng)>15mci。32P也可口服給藥，但劑量應(yīng)增加25%，分2次，間隔1周給予。32P治療的緩解率可達75%～85%，療效可持續(xù)半年至數(shù)年，并可降低血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生率。其缺點為，如劑量掌握不當(dāng)，過大可造成骨髓抑制。其次為治療后急性白血病及實體瘤的發(fā)生率明顯高于靜脈放血者，尤其是遠期急性白血病的發(fā)生率高達10.3%。如32P治療后再并用化療者，急性白血病的發(fā)生率更高。鑒于上述原因，目前32P主要用于老年患者。32P治療者的中數(shù)生存期為10.9年。
(2)化學(xué)藥物治療：
?、倭u基脲(Hydroxyurea，HU)：
HU在歐美應(yīng)用最普遍，劑量為1.5～2g/d，幾周內(nèi)血象可達正常范圍，再以0.5～1.0g/d維持。HU療效短暫，停藥后常迅速反跳，故需持續(xù)用藥。一旦發(fā)生骨髓抑制，在停藥后數(shù)天至數(shù)周即可恢復(fù)。長期HU治療者，5.4%發(fā)生急性白血病，雖然仍高于靜脈放血者，但安全性相對較好。HU發(fā)生骨髓纖維化及死亡率和靜脈放血者相似，而血栓栓塞性并發(fā)癥則明顯降低，僅6%。
②烷化劑：
白消安(Busulfan，myeleukon)在國內(nèi)應(yīng)用最多，劑量為4～6mg/d。通常用藥1月左右才能控制血象，但作用持續(xù)時間明顯長于HU，因此可間斷給藥。部分病例停藥后數(shù)月，甚至數(shù)年血象仍維持基本正常，中數(shù)緩解期可達4年。間斷用藥可減低遠期急性白血病的發(fā)生率，有報道僅2%。另一烷化劑苯丁酸氮芥(Chlorambucil，CBl348)作用較白消安弱而慢，中數(shù)生存期為9.1年。其急性白血病的轉(zhuǎn)化達17%，另有3.5%的患者并發(fā)大細胞淋巴瘤，故目前已較少應(yīng)用。
?、廴馍級A類：
為我國首創(chuàng)的抗白血病藥物，對急、慢性髓細胞白血病均有效，20世紀(jì)80年代應(yīng)用于PV后發(fā)現(xiàn)有較好的療效。此類藥物包括三尖杉堿和高三尖杉酯堿，劑量均為2mg/d，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，10～14天為1療程。一般在停藥后1～2個月血象降至正常，療效大多維持3～6個月，少數(shù)可維持1年以上。復(fù)發(fā)后再次用藥通常仍有效。按上述劑量及療程用藥，絕大多數(shù)患者不發(fā)生骨髓抑制，心臟毒性也少見。遠期是否會促使轉(zhuǎn)化為白血病，尚無確切資料。另有報告，采用每天2～4mg靜脈滴注，連續(xù)或間歇用至紅細胞及血紅蛋白正常，可延長緩解期達10個月以上，但部分病人可伴白細胞和(或)血小板減少。
3.本病伴發(fā)的瘙癢治療困難
可用抗組胺藥物如鹽酸賽庚啶單獨或與西咪替丁聯(lián)合應(yīng)用。其他如阿司匹林和PUVA亦可應(yīng)用。
4.其他治療
近年有報道應(yīng)用基因重組的干擾素α(IFN-α)治療PV，已取得一定療效。其抑制異?？寺〉脑煅婕毎肮撬璩衫w維細胞的增殖，拮抗血小板衍生生長因子(PDGF)及轉(zhuǎn)移生長因子(TGF-β)，以減輕骨髓纖維化。由于IFNα起效慢，故宜在應(yīng)用其他治療，待血象明顯好轉(zhuǎn)后再用，作為長期維持治療。IFNα的劑量為300萬～500萬U/次，每周3次，療程至少6～12個月。單用IFNα的反應(yīng)率為60%。有報道低劑量阿司匹林(50mg/d)即可使血栓素A2的產(chǎn)生減少80%以上，故推薦長期應(yīng)用，尤其適用于單獨靜脈放血治療者，以減少血栓栓塞性并發(fā)癥。但有應(yīng)用后引起出血的報道，而反映血小板功能的實驗室檢測方法并不能預(yù)報出血的危險。因此，建議用250mg/d以下的劑量，以往有出血史者禁用。
各種抗組胺藥物對PV患者的頑固性瘙癢效果欠佳，已有報道IFNα有一定效果，但起效較慢。骨髓抑制性治療控制血象后，才能獲緩解。PV晚期合并骨髓纖維化(有人稱之為PV的衰竭期)，患者常有巨脾、貧血、白細胞、血小板減少，處理十分困難。脾區(qū)放療已證實無效，脾切除至少可取得暫時的緩解。由于手術(shù)并發(fā)癥多，病死率高達25%，應(yīng)謹(jǐn)慎進行，并術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備。重度貧血者常需定期輸血，也可使用雄性激素。缺鐵時補充鐵劑宜慎重，因可促使紅細胞短期迅速增加而加重病情。
PV患者因并發(fā)外科疾病的手術(shù)，包括拔牙，術(shù)后并發(fā)癥高達47%，其中大多為出血，或血栓性并發(fā)癥，風(fēng)險較大。故主張術(shù)前先行放血及血細胞置換，待血象明顯好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。
二、預(yù)后
PV大多發(fā)展緩慢，未經(jīng)治療者的中數(shù)壽命為1.5年，但經(jīng)各種治療后，中數(shù)生存期可達10～15年。
PV在病程中可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化，北京協(xié)和醫(yī)院隨訪病程3年以上的PV 90例，在病程中10例轉(zhuǎn)化為其他的骨髓增殖性疾病和(或)急性白血病，轉(zhuǎn)化率為16.7%。部分病例可有多種轉(zhuǎn)化，如先轉(zhuǎn)為血小板增多癥(此時紅細胞數(shù)及容量均正常)，后再轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化，最終轉(zhuǎn)為急性白血病。此外，個別病例可轉(zhuǎn)化為慢性淋巴細胞白血病。文獻中較多作者提出，PV轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化后，20%～50%將進展為急性白血病，其中絕大多數(shù)為急性髓性白血病。PV可直接轉(zhuǎn)化為急性白血病，也可經(jīng)骨髓增生異常綜合征(MDS)階段再轉(zhuǎn)化為急性白血病，二者均各占50%。一旦轉(zhuǎn)化為急性白血病，各種治療效果均差，通常在數(shù)月內(nèi)死亡。
PV的首位死因是血栓栓塞性并發(fā)癥，占30%～40%，其中心肌梗死占50%、腦卒中占31.5%、靜脈血栓占18.5%。其他依次為急性白血病(19%)、實體瘤(5%)、出血(5%)。余下的病例死于晚期骨髓衰竭(包括骨髓纖維化)，其中大多數(shù)因中性粒細胞缺乏，死于感染，另為血小板減少，死于內(nèi)臟出血。
真性紅細胞增多癥辨證論治
三、中醫(yī)療法
1、氣滯血瘀
治法：活血化瘀，軟堅散結(jié)。
方藥：用血府逐瘀湯合柴胡疏肝散加減。方用柴胡舒肝，枳殼理氣，郁金開郁，川芎、赤芍、紅花活血化瘀，莪術(shù)、土元軟堅散結(jié)。生地益腎，甘草和中。
2、肝經(jīng)實火
治法：清瀉肝火。
方藥：龍膽瀉肝湯加減，膽草、青黛清肝經(jīng)之實火，且黃芩、柴胡調(diào)肝清熱，梔子瀉三焦之火，生地、當(dāng)歸、赤芍滋腎活血養(yǎng)血，澤瀉使熱從下行，制方甚妙。
3、血熱妄行
治法：清熱涼血，引血歸經(jīng)。
方藥：方用芩連四物湯合十灰散加減，取其芩、連、四物清熱涼血，“十灰”止血，熱去血自安，達引血歸經(jīng)之妙。
中藥
(1)大黃蟄蟲丸：每次1丸，每日2～3次。
(2)青黛：雄黃=9：1：按此比例作成粉劑，1次1.5～3g，裝膠囊內(nèi)口服，一日3次。
(3)青黛10g、卷柏30g、甘草6g、水煎服，一日1劑，分2次服。
針灸 多用于對癥治療或合并癥治療。如血壓高、選曲池為主穴， 配足三里、血海，頭痛甚加風(fēng)池透風(fēng)府;頭暈加印堂，失眠加神門;痛風(fēng)、針刺陽陵泉、絕 骨等。
