老年人慢性腎功能衰竭一般治療
一、治療
1.治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素
原發(fā)性慢性腎臟疾患本身雖然難于逆轉(zhuǎn)，仍應盡力尋找和糾正某些使慢性腎衰加重的可逆因素，進行及時有效的治療，使患者的腎功能得到改善。如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，特別是水鈉缺失;及時而有效地控制感染;解除尿路梗阻;治療心力衰竭;停止腎毒性藥物的使用等。
根據(jù)我們的臨床工作經(jīng)驗，治療慢性腎衰的原發(fā)病是治療措施上的重要環(huán)節(jié)，尤其是狼瘡性腎炎，即使已進入尿毒癥期，仍有逆轉(zhuǎn)的可能。因此，重視尋找和糾正尿毒癥患者的可逆因素，具有十分重要的意義，其療效遠比對癥和替代治療顯著。對于危重病人，可用透析療法改善患者的一般狀況，以創(chuàng)造條件，贏得時間來糾正可逆因素。
2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展應在慢腎衰的早期進行
(1)飲食治療：
合適的飲食治療方案，是治療慢腎衰的重要措施，因為飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩腎單位的破壞速度。
①限制蛋白飲食：減少飲食中蛋白質(zhì)含量以不產(chǎn)生負氮平衡為原則，能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒癥癥狀減輕，還有利于降低血磷和減輕酸中毒。因為攝入蛋白常伴有磷及其他無機酸離子的攝入。每天給予0.6g/kg的蛋白質(zhì)尚可滿足機體生理的基本需要，而不至于發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當調(diào)整，GFR為10～20ml/min者，每天用0.6g/kg;大于20ml/min者，可加5g;小于5ml/min者，僅能每天用約20g。一般認為，GFR已降至50ml/min以下時，便必須進行適當?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。但其中60%以上的蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)(即高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白)，如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等，盡可能少食富含植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。
②高熱量攝入：攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，這樣就能減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解，故高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。熱量每日約需125.6J/kg(30kcal/kg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減。為了能攝入足夠的熱量，可多食用植物油和食糖。如覺饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、蘋果、馬蹄粉、淮山藥粉、蓮藕粉等。食物應富含B族維生素、維生素C和葉酸。亦可給予片劑口服補充。
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A.鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴格限制。因為在GFR<10ml/min前，患者通常能排出多余的鈉，但在鈉缺乏時，卻不能相應地減少鈉的排泄。
B.鉀的攝入：只要尿量每天超過1L，一般無需限制飲食中的鉀。
C.給予低磷飲食，每天不超過600mg。
D.飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應嚴格控制進水量。但對尿量>1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。
使用上述飲食治療方案，大多數(shù)患者尿毒癥癥狀可獲得改善。對已開始透析的患者，應改為透析時的飲食療法。
(2)必需氨基酸的應用：
如果GFR≤5ml/min，則要將每天蛋白質(zhì)攝入量減至約20g，這雖可進一步降低血中含氮的代謝產(chǎn)物，惟由于攝入蛋白質(zhì)太少，如超過3周，則會發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良癥，必須加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其α酮酸混合制劑，才可使尿毒癥患者長期維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)?？诜蜢o點必需氨基酸，成人每天9～23g，凡用本法忌食含非必需氨基酸豐富的氨基酸，并進食低量優(yōu)質(zhì)蛋白[0.3g/(kg·d)]。以促進機體利用尿素合成非必需氨基酸，繼而與必需氨基酸合成人體蛋白質(zhì)，從而達到降低尿素氮的目的。α酮酸在體內(nèi)與氨結(jié)合成相應的EAA，EAA在合成蛋白過程中，可以利用一部分尿素，故可減少血中的尿素氮水平，改善尿毒癥癥狀。α酮酸本身不含氮，不會引起體內(nèi)代謝廢物增多，但價格昂貴。EAA的適應證僅為腎衰竭患者。一般用量為每天0.1～0.2g/kg，分3次口服。
(3)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力：
全身性高血壓會促使腎小球硬化，故必須控制，首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。腎小球內(nèi)高壓力亦會促使腎小球硬化，故雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無全身性高血壓患者，可每天僅服5～10mg。然而，在血肌酐>350μmol/L者，可能會引起腎功能急劇惡化，故應慎用。
(4)其他：
高脂血癥的治療與一般高血脂者相同，但用不用調(diào)節(jié)血脂藥仍未有定論。高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風，則予以別嘌醇0.1g，每天口服1次。
(5)結(jié)腸透析：
包醛氧淀粉、碳片、腎衰寧、尿毒清顆粒、克濁散、大黃水等口服，促進含氮毒素排出。并隨患者的個體差異性進行劑量調(diào)節(jié)，務使每天排軟便2次為度，研究表明，大黃還能減緩尿毒癥的發(fā)生。大黃10g，牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌腸，1～2次/d，腹瀉量3～4次/d為宜，促進糞氮排出。
3.并發(fā)癥的治療
(1)水、電解質(zhì)失調(diào)：
①鈉、水平衡失調(diào)：沒有水腫的患者，不需禁鹽，低鹽就可以了。有水腫者，應限制鹽和水的攝入。如水腫較重，應利尿治療。
A.鈉擴容后利尿療法：即先服碳酸氫鈉3g/d，如患者已有水鈉潴留，不必先服碳酸氫鈉。然后給予呋塞米(速尿)。用量開始為100mg/d靜注。使每天尿量達2000ml左右。否則速尿量每天加倍。但每天速尿總量不宜超過1000mg，如呋塞米(速尿)每次超過200mg，應加入葡萄糖內(nèi)靜滴。
B.血管活性藥物應用：多巴胺20mg，酚妥拉明10mg，加入5%葡萄糖250ml中靜滴，1ml/min，1次/d，共7次，可改善腎血流量，促進尿素氮排出。已透析者，應加強超濾。如水腫伴有稀釋性低鈉血癥，則需嚴格限制水的攝入，每天宜為前一天的尿量再加水500ml。如果鈉、水平衡失調(diào)而造成嚴重情況，對常規(guī)的治療方法無效時，應緊急進行透析治療。有的病例盡管GFR在5ml/min以下，仍能適當?shù)嘏判顾望}，這多見于慢性梗阻性尿路病，及脊髓損傷伴有持續(xù)性膀胱功能不全(結(jié)石、感染、梗阻)的病人，嚴格限制鹽和水攝入可導致容量不足。
②高鉀、低鉀：高鉀血癥時應首先判斷該高鉀血癥是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、藥物(如螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACE抑制劑等)和(或)鉀攝入過多。如血鉀僅中度升高，應首先治療引起高血鉀的原因和限制從飲食攝入鉀。少尿病人須限制鉀攝入，長效噻嗪類藥物或聯(lián)用1種袢利尿劑能有效地防止高血鉀。如果高鉀血癥>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)，甚至肌無力，必須緊急處理。首先用10%葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜脈注射;繼之用5%碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5min注射完;然后用50%葡萄糖50～100ml加胰島素(普通胰島素)6～12U靜脈注射。經(jīng)上述處理后，應即作透析。尿毒癥病人血鉀一般處于正常低值，但使用利尿劑后，則極易發(fā)生低鉀血癥。這時應口服氯化鉀或枸椽酸鉀。只有在緊急情況下，才需靜脈補鉀。
?、?a >代謝性酸中毒：如酸中毒不嚴重，可口服碳酸氫鈉1～2g，3次/d。二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，一般先將二氧化碳結(jié)合力提高到17.1mmol/L。每提高二氧化碳結(jié)合力1mmol/L，需要5%碳酸氫鈉0.5ml/kg。如因糾正酸中毒而引起低血鈣，發(fā)生手足搐搦，可給予10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈注射。
?、茆}磷平衡失調(diào)：應于慢腎衰的早期便防治高磷血癥，積極使用腸道磷結(jié)合藥，如進餐時口服碳酸鈣2g，3次/d，既可降低血磷，又可供給鈣，同時還可糾正酸中毒。氫氧化鋁凝膠也可用作磷結(jié)合劑，但長期服用可發(fā)生鋁中毒，引起癡呆、貧血、骨病等。在血磷不高時，血鈣過低可口服葡萄糖酸鈣1g，3次/d。宜經(jīng)常監(jiān)測血清磷、鈣水平。保持血清磷、鈣于正常水平，可防止繼發(fā)性甲旁亢和某些腎性骨營養(yǎng)不良癥。如血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲旁亢明顯者(血FTH高、堿性磷酸酶活力高、有骨質(zhì)破壞)，應給予骨化三醇。如磷鈣乘積升高≥70，則易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化，不僅會引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)和血管鈣化，而且是腎功能惡化的誘因之一。
(2)心血管和肺并發(fā)癥：
①慢腎衰患者的高血壓多數(shù)是容量依賴性，清除鈉水潴留后，血壓可恢復正常或變得容易治療。患者宜減少水鹽的攝入。如果利尿效果不理想可用透析療法脫水。因在鈉水潴留的情況下，降壓藥不能發(fā)揮應有的作用使高血壓下降(假性抗藥性)。降壓藥的使用與一般高血壓患者相同。用ACE抑制劑時，應慎防引起高鉀血癥。少數(shù)患者發(fā)生惡性高血壓，其治療方法與一般惡性高血壓相同，但特別要注意同時清除鈉水潴留。
?、谀蚨景Y心包炎應積極透析，1次/d，透析約1周后，可望改善。如出現(xiàn)心包壓塞征象時，應急做心包穿刺或心包切開引流。
?、坌牧λソ撸浩渲委煼椒ㄅc一般心力衰竭的治療相同，但療效常不佳。特別應注意的是要強調(diào)清除鈉、水潴留，使用較大劑量呋塞米，必要時作透析超濾?？墒褂醚蟮攸S類藥物，宜選用洋地黃毒苷，但療效常不佳?？墒褂醚軘U張劑硝普鈉，但注意時間不宜超過1周，以免氰化物中毒。
?、苣蚨景Y肺炎可用透析療法，能迅速獲得療效。
(3)血液系統(tǒng)并發(fā)癥：
維持性慢性透析，能改善慢腎衰的貧血。在沒有條件使用EPO者，如果血紅蛋白小于60g/L，則應予小量多次輸血。輸血有感染肝炎等的危險，且能抑制骨髓生成紅細胞等不良反應。證實有缺鐵者應補充鐵劑，血液透析者較常有缺鐵。應維持轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≥0.20，血清鐵蛋白≥100mg/d，否則即使用足量的EPO也不能使貧血糾正達標。補鐵的途徑有3種，即口服、靜脈、肌注?？诜┝繛槊刻熘辽?00mg元素鐵，但胃腸道副作用大。目前西方國家普遍推薦靜脈補鐵，既不引起胃腸道反應，又直接入血，能得到更好的利用，如TSAT<0.20或血清鐵蛋白<100mg/L，成人應先1月1次25mg的右旋糖酐鐵或葡萄糖酸鐵靜脈滴注作為試驗，如無不良反應，靜脈滴注100mg，共10次，1個療程結(jié)束停藥2周后復查HCT、Hb、TSAT、血清鐵蛋白。如仍低，再靜脈補鐵50～100mg，每周1次，共10周。如TSAT<0.50，血清鐵蛋白<800mg/L則達標，可以停用靜脈補鐵3個月。如分別≤50和≤800<800mg/L，可以用1/2～1/3的劑量繼續(xù)靜脈補鐵，如HCT、TSAT、血清鐵蛋白都已達標也可每周靜脈補鐵25～100mg維持。靜脈補鐵可能引起副作用，過敏樣反應(氣短、喘鳴、低血壓)發(fā)生率約為0.65%。多在用葡萄糖酸鐵靜滴后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生。用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素可即刻生效。遲發(fā)反應為關(guān)節(jié)痛、肌肉痛，呈劑量依賴性，劑量≤100mg時很少發(fā)生。
紅細胞生成素(重組人紅細胞生成素，rHuEPO，簡稱EPO)治療腎衰竭貧血，其療效顯著。可用于已做透析和還未做透析的患者。貧血改善后，心血管功能、精神狀態(tài)和精力等均會改善，能提高患者生活質(zhì)量。為使紅細胞生成素(EPO)充分發(fā)揮作用，應補足造血原料，如鐵和葉酸。開始時，紅細胞生成素(EPO)每次用量為50U/kg，每周用3次，除血液透析患者靜脈注射較方便外，其他患者均應皮下注射。每月查1次血紅蛋白(Hb)和血細胞比容(HCT)，如每月Hb增加少于10g/L或HCT少于0.03，則須增加EPO的每次劑量25U/kg，直至Hb上升至120g/L或HCT上升至0.35。此時紅細胞生成素(EPO)劑量可逐漸減少，在維持上述水平的前提下，每個月調(diào)整1次，每次減少紅細胞生成素(EPO)量約25U/kg。該水平一般足以維持良好的生活素質(zhì)。但如不用維持量紅細胞生成素(EPO)，停藥后不久，患者又會再發(fā)生貧血。紅細胞生成素(EPO)的副作用主要是高血壓、頭痛和偶有癲癇發(fā)作。其原因可能因紅細胞增加，而使血液黏稠度增加，血管阻力增加。嚴格控制Hb或HCT上升速度和水平，可減少紅細胞生成素(EPO)的副作用。我們觀察國產(chǎn)促紅素紅細胞生成素(寧紅欣)療效較好，且價格適宜，開始3000U/次，每周3次，Hb上升至110g/L可減量維持。
(4)腎性骨營養(yǎng)不良癥：
在慢腎衰早期時就注意糾正鈣磷平衡失調(diào)，便可防止大部分患者發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢和腎性骨營養(yǎng)不良癥。骨化三醇[1，25(OH)2O3]的使用指征是腎性骨營養(yǎng)不良癥，多見于長期作透析的患者。本藥可使小腸吸收鈣增加，并調(diào)節(jié)骨質(zhì)的軟化。對骨軟化癥療效頗佳，對腎性骨營養(yǎng)不良癥所伴發(fā)的肌病性肌無力以及纖維性骨炎也有一定療效。本藥口服每日0.25μg，在2～4周內(nèi)按需要可增加至0.5～1μg，在治療中，要密切監(jiān)測血磷和血鈣，防止鈣磷乘積>70，以免發(fā)生異位鈣化。甲狀旁腺次全切除術(shù)對轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維性骨炎有效。如血鈣升高而病情無好轉(zhuǎn)，應探查甲狀旁腺，如有腺瘤應切除。
(5)感染：
尿毒癥患者較之常人更易發(fā)生感染，抗生素的選擇和應用的原則，與一般感染相同。若抗生素是經(jīng)由腎排泄的，可給予1次負荷劑量后，按GFR下降的情況調(diào)整其劑量。一些抗生素有較強的腎毒性，如氨基糖苷類抗生素等，在慢性腎衰時腎毒性會增強。在療效相近的情況下，應選用腎毒性最小的藥物。
(6)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀：
充分地透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀。成功的腎移植后，周圍神經(jīng)病變可顯著改善。骨化三醇和加強補充營養(yǎng)可改善部分患者肌病的癥狀。使用紅細胞生成素(EPO)可能對肌病亦有效。
(7)其他：
?、?a >糖尿病腎衰竭患者隨著GFR不斷下降，必須相應調(diào)整胰島素用量，一般應逐漸減少。
?、谄つw瘙癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入及強化透析，對部分患者有效。甲狀腺次全切除術(shù)有時對頑固性皮膚瘙癢癥有效。
4.透析療法
透析療法可替代腎臟的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。血液透析和腹膜透析的療效相近，但各有其優(yōu)缺點，在臨床應用上可互為補充。透析時機的選擇，對這個問題還無一致看法。慢性腎衰到終末期，保守療法不能使病人無癥狀時，即應考慮透析療法。有人認為GFR略低于10ml/min即開始透析能使病人獲最大益處，GFR在這個水平時BUN一般在35.7mmol/L(100m/dl)以上，血清肌酐在884μmol/L(10mg/dL)，在蛋白攝入不足的老年人BUN可不超過35.7mmol/L。當GFR低于10ml/min，全身狀態(tài)仍很好，特別當病人尿量不少并能充分排鈉時。個別病例在GFR小于5ml/min時仍能維持。有些病例盡管GFR大于10ml/min，也有透析的必要，這多見于潴鈉嚴重和(或)頑固性心衰病人。除GFR、BUN和肌酐水平外，尿毒癥所致的心包炎、腦病、嚴重的胃腸功能紊亂、全身衰竭，或威脅生命的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，有1項以上時即需透析療法，最好是在這些表現(xiàn)出來之前即開始透析。我們主張應早期透析，在GFR10ml，分即開始透析，這樣有利于保護其他臟器功能。
隨著透析技術(shù)及醫(yī)療水平的提高，高齡已不再是透析的禁忌證。據(jù)1983年歐洲透析及移植協(xié)會的登記，接受透析(HD))治療的65歲以上老年患者已達8.7%，平均年齡72.6歲。在美國，開始接受透析療法的75歲以上老年患者1987年已達13.5%。65歲以上血透患者的2年生存率達61%，而持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)的2年生存率達56%以上;已有報道75歲老年患者經(jīng)血透存活達10年以上。
(1)血液透析：
血液透析前數(shù)周，應預先作動靜脈內(nèi)瘺，位置一般在前臂，在長期間歇作血液透析時，易于用針頭穿刺做成血流通道。一般每周作血液透析3次，每次4～6h。每次透析時間長短，視透析膜性能及臨床病情綜合決定。在開始血液透析6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，然而，血肌酐和尿素氮不會下降到正常水平。貧血雖有好轉(zhuǎn)，但依然存在。腎性骨營養(yǎng)不良癥可能在透析后仍會有所發(fā)展。由于血液透析的推廣，有更多老年腎功能不全終末期病人可以進行血液透析治療。大多數(shù)病人可獲較好效果。老年病人接受血液透析時其心血管疾病的發(fā)病率很高，并決定著老年病人能否生存。老年病人有明顯的或潛在的心臟病，血液透析時病死率明顯增加。尿毒癥加速心臟血管退行性變的發(fā)展，尿毒癥經(jīng)常伴有導致動脈粥樣硬化的危險因素，如高血壓癥、耐糖能力差和高脂血癥，尤其是高三酰甘油血癥。病人同時有廣泛的動脈鈣化，可能與血清磷酸鹽升高及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關(guān)。必須盡早確定并治療這些危險因素。高血壓在老年尿毒癥病人幾乎普遍存在，常用降壓藥來控制，并謹慎地進行透析治療。高脂血癥需控制飲食并用降脂藥。高磷血癥給低磷飲食，口服氫氧化鋁等膠體藥物以拮抗食物中的磷質(zhì)。
老年病人透析時注意防止并發(fā)癥，如硬化的血管出現(xiàn)血管短路的問題。透析時手術(shù)作成的動靜脈短路，由于大瘺管的形成而誘發(fā)充血性心力衰竭。肝素劑量必須小心地調(diào)整，以防止對老年人后果不好的大出血。
(2)腹膜透析：
持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(CAPD)設(shè)備簡單，操作易掌握，安全有效，可以家中自行操作，故近10年來，采用者與年俱增。用一醫(yī)用硅膠透析管永久地插植入腹腔內(nèi)，透析液通過它輸入腹腔，每次約2L，6h交換1次，1天換4次透析液，每次花費時間約半小時，可在休息時作，不會影響工作。CAPD是持續(xù)地進行透析，對中分子物質(zhì)及磷清除更佳，且尿毒癥毒素持續(xù)地被清除，不似血液透析那么波動。因而，患者也感覺比較舒服。對尿毒癥的療效與血液透析相同。CAPD的裝置和操作近年已有很大的改進，腹膜炎等并發(fā)癥已大為減少。
很多作CAPD的患者到現(xiàn)在已存活超過10年，療效相當滿意。CAPD醫(yī)療費用較血液透析低。CAPD特別適用于心血管情況不穩(wěn)定的老年人、糖尿病腎病患者或作動靜脈內(nèi)瘺有困難者。
5.腎移植
如患者適合手術(shù)(符合適應證)及有合適的供體可行腎移植手術(shù)。在發(fā)達國家，75歲以下老年CRF病人仍可做腎移植。
6.康復治療
(1)慢性腎衰的病人應少食豆制品，菜譜以素為主。飲食宜淡不宜咸。對合并感染的病人，應禁服辛辣魚蝦，老母雞等助熱發(fā)物。
(2)慢性腎衰的病人，病情重，病程長，致使病人常有悲觀失望情緒，這時應多接觸病人，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除顧慮，保持良好的精神狀態(tài)。
(3)房間要通風，冷暖要適宜，要有充分陽光。應注意皮膚護理，常洗澡，或用溫水擦浴，水溫以攝氏40℃為宜。飯前飯后應漱口，睡前醒后應刷牙，以保持口腔衛(wèi)生。
二、預后
本病癥臨床常見，病情嚴重，治療效果較差，病死率極高。
