老年人慢性腎功能衰竭預(yù)防
1.慢性腎衰病程進(jìn)展的危險(xiǎn)因子
影響慢性腎衰病程進(jìn)展的因素很多，凡可引起慢性腎衰進(jìn)展加快的因素，均可看作“危險(xiǎn)因子”，包括下述諸方面：
(1)原發(fā)病：
糖尿病腎病、膜增生性腎炎等?？珊芸彀l(fā)展為慢性腎衰、尿毒癥。原發(fā)性或繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎，一般可發(fā)生急性腎衰，其中有的病程較長，表現(xiàn)為慢性腎衰，成人紫癜性腎炎患者，其病程進(jìn)展常比IgA腎病患者迅速;一部分IgA腎病患者腎衰進(jìn)展速度也較迅速，這方面尚需進(jìn)一步觀察，重度高血壓及“惡性”高血壓如未及時(shí)控制，其腎衰病程進(jìn)展也相當(dāng)迅速。
(2)誘因：
急性感染、敗血癥、大出血、大手術(shù)、血容量不足或脫水、高凝，高黏滯狀態(tài)、低鉀血癥、高鈣血癥、腎毒性藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、結(jié)石、泌尿道梗阻等，均可致慢性腎衰急性加重。這類誘因引起的腎衰加重，往往有不同程度的可逆性，只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，?？墒鼓I功能得到較好恢復(fù)，甚至完全恢復(fù)到急性損害前的水平。
(3)飲食：
高蛋白、高磷飲食常可使慢性腎衰進(jìn)展速度加快。此外，高尿酸或高草酸飲食也可能加重小管-間質(zhì)損害。
2.慢性腎衰早期預(yù)防和延緩發(fā)展的基本對策
(1)早期預(yù)防：
隨著腎臟病流行病學(xué)和治療的進(jìn)展，慢性腎衰的早期預(yù)防已引起學(xué)者們的重視，所謂早期預(yù)防，又稱“一級預(yù)防”，是指在慢性腎衰發(fā)生前即開始預(yù)防，包括對腎臟病及早普查，對腎臟病或可能累及腎臟的疾病(如高血壓病、糖尿病等)積極控制，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，避免某些誘因等。顯然，對早期預(yù)防予以足夠重視和認(rèn)真對待，采取相應(yīng)措施，將會(huì)使慢性腎衰的發(fā)生和發(fā)展得到進(jìn)一步控制。
(2)延緩慢性腎衰發(fā)展的對策即二級預(yù)防：
主要包括：加強(qiáng)隨診，避免或消除某些危險(xiǎn)因子;合理的飲食方案;控制全身性或腎小球內(nèi)高血壓;控制腎單位高代謝;消除脂質(zhì)紊亂或高黏滯狀態(tài);堅(jiān)持對原發(fā)病的治療等。以下分別加以闡述。
①加強(qiáng)隨診，避免或消除某些危險(xiǎn)因子：有人曾報(bào)道臨床隨診的頻度與慢性腎衰進(jìn)展密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)了對病人有計(jì)劃地進(jìn)行治療指導(dǎo)(如飲食、血壓等)的重要性，實(shí)際上，經(jīng)常性的、高質(zhì)量的隨診，也可以幫助病人減少或避免某些急性誘因(如血容量不足，脫水、腎毒性藥物、高脂血癥、高鈣血癥，或低鉀血癥、結(jié)石、感染、出血等)發(fā)生，或者及早發(fā)現(xiàn)并加以糾正。就診的頻度應(yīng)按病情決定，如有否高血壓、心力衰竭及殘余腎功能惡化的速度等。所有的患者至少需每3個(gè)月就診1次，就診時(shí)必須詢問病史，體檢，同時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐濃度以及電解質(zhì)情況檢測。內(nèi)生肌酐清除率可監(jiān)測腎功能減退的進(jìn)展速度。
?、诤侠淼娘嬍撤桨福航畮啄陙?，實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察均證實(shí)，低蛋白和(或)低磷飲食能夠使大多數(shù)慢性腎衰病人病程減慢，甚至?xí)簳r(shí)停止進(jìn)展一段時(shí)間。有些學(xué)者報(bào)告，高蛋白飲食或靜脈輸入大量氨基酸可致正常人或腎衰病人腎小球?yàn)V過率增高，因而有可能促進(jìn)慢性腎衰病人腎小球高濾過狀態(tài)加重及腎小球硬化加快;而低蛋白飲食(LPD)單用，或加用必需氨基酸(EAA)或酮酸(KA)可使慢性腎衰病人高濾過狀態(tài)減輕，因而有助于延緩慢性腎衰進(jìn)展。
低磷(<600mg/d)飲食的作用主要與控制高磷血癥有關(guān)，對高磷血癥較重者，有時(shí)需適當(dāng)服用磷結(jié)合劑，如碳酸鈣(3～12g/d)或氫氧化鋁(30～100ml/d，不宜長期服用)，由于高磷血癥的糾正，可使甲狀旁腺功能亢進(jìn)減輕，因而殘余腎單位損害減緩，酮酸治療不僅可降低血磷水平，還可以對甲狀旁腺有直接抑制作用。
?、劭刂迫硇院?或)腎小球性高血壓：要阻止腎小球硬化的進(jìn)展，不僅要治療全身性高血壓，而且要控制腎小球內(nèi)高血壓，前者主要是降壓藥的應(yīng)用問題;后者則是解決腎小球高灌注、高濾過問題，降低蛋白飲食，控制高血壓或糖尿病外，可考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可能有降低腎小球內(nèi)壓力之作用，因此能緩解高濾過狀態(tài)。
④糾正脂質(zhì)代謝紊亂：首先，脂肪攝入量要適當(dāng)，多不飽和脂肪酸應(yīng)不少于飽和脂肪酸的攝入量;同時(shí)，合適的熱量攝入和體力活動(dòng)也不可忽視。
⑤控制腎單位高代謝：據(jù)研究，低蛋白飲食或低磷飲食均可降低殘余腎單位氧消耗量，因而可能有抑制腎單位高代謝之作用。另據(jù)報(bào)道，大黃制劑口服可能使體液內(nèi)甲基胍水平降低，并使自由基生成減少，提示該藥可能具有抑制腎小管高代謝或抗氧化作用。由于代謝性酸中毒可引起蛋白質(zhì)及支鏈氨基酸氧化代謝增強(qiáng)，并可引起腎間質(zhì)損害，故補(bǔ)充碳酸氫鈉(3～10g/d)糾正酸中毒，不僅可緩解某些臨床癥狀，還可起到延緩腎衰進(jìn)展之作用。
其他，除以上諸方面外，針對慢性腎衰時(shí)血栓素生成增多，血小板功能亢進(jìn)，腎非特異性免疫紊亂(如巨噬細(xì)胞及某些細(xì)胞因子增多)等情況，也可采取相應(yīng)對抗措施。應(yīng)用某些抗血栓素藥物(PGI2、多不飽和脂肪酸制劑或合成藥)?？寡“逅?如潘生丁等)或活血化瘀中藥(如丹參等)，對延緩腎衰進(jìn)展可能有益。
