老年人顱內(nèi)壓增高一般治療
(一)治療
一旦出現(xiàn)頭痛、視覺(jué)障礙、嘔吐“三聯(lián)癥”，已屬顱內(nèi)壓增高癥的典型表現(xiàn)。癲癇樣發(fā)作常預(yù)示顱內(nèi)壓急劇增加;如出現(xiàn)一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常為同側(cè)顳葉鉤回疝的臨床表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大常為小腦扁桃體疝的表現(xiàn);若伴有生命體征(血壓增高、心率減慢、脈搏洪大、呼吸慢而深)和意識(shí)減退，則病人已處瀕危狀態(tài)，需立即采取急救措施。一般及時(shí)進(jìn)行內(nèi)科搶救或緊急治療，隨后進(jìn)行放射治療或(和)手術(shù)治療。目前早期診斷，及時(shí)進(jìn)行的綜合治療措施，對(duì)減輕癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的療效較好，有些病人仍能生存5年以上。
1.內(nèi)科治療和緊急或急救處置
(1)糖皮質(zhì)激素：為治療惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移繼發(fā)性腦水腫的極重要的有效的輔助藥物，常用的藥物有地塞米松，甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)，潑尼松(強(qiáng)的松)，它可阻斷腫瘤毒性代謝對(duì)血管的影響;其臨床療效出現(xiàn)較快，可維持6～48h，甚至可達(dá)3～7天，可使60%～80%病人的臨床癥狀緩解。一般開(kāi)始用量為地塞米松15mg/d(其他糖皮質(zhì)激素可按藥效折算)。對(duì)一般用量無(wú)效者可加量至每天30mg、60mg，甚至100mg;對(duì)癥狀的改善優(yōu)于對(duì)體征的好轉(zhuǎn)。對(duì)有潰瘍病、糖尿病、出血性疾病者應(yīng)慎用。可加用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁或奧美拉唑(洛賽克)以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
(2)滲透療法：應(yīng)用滲透性利尿劑以減少腦細(xì)胞外液量和全身性水分。常用藥物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，須靜脈注入或快速靜脈滴入。這類(lèi)藥物進(jìn)入血管后，隨血管內(nèi)與細(xì)胞外間隙出現(xiàn)的滲透壓梯度差，使水順利地由腦細(xì)胞間隙透過(guò)血腦屏障返回血管，并隨滲透性利尿劑由腎排出。顱內(nèi)壓隨腦細(xì)胞間隙水分減少而降低，改善腦血流，一般在用藥后15～30min內(nèi)可改善癥狀和體征，2h左右作用最強(qiáng)，如不作其他治療，4～6h后顱內(nèi)壓不僅可再次增高，而且可出現(xiàn)“反跳”，顱內(nèi)壓比治療前更高，因此應(yīng)根據(jù)病情，每6、8或12小時(shí)給藥1次，甘露醇或山梨醇為1～2g/kg，尿素為0.5～1g/kg，甘油為1g/kg，即使堅(jiān)持治療，幾周內(nèi)病情可因腦轉(zhuǎn)移灶增大而再度加重。在滲透療法時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，為配合滲透性利尿劑也可加用呋塞米。
(3)腦轉(zhuǎn)移的緊急或急救處置：當(dāng)病人受到急性或亞急性功能障礙或神經(jīng)損傷，出現(xiàn)癥狀或體征，如發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、精神意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作或習(xí)性改變，可能為腦轉(zhuǎn)移癌增大或出血，腦脊液回流受阻、腦水腫或交通性水腦、顱內(nèi)壓增高、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損傷或中樞神經(jīng)系感染。病變可以突然發(fā)生或隱匿進(jìn)展。這類(lèi)情況就須臨床緊急緩解癥狀同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體檢、腦CT或MRI檢查，或其他特殊檢查，以確定臨床癥狀發(fā)生的原因，盡快采用內(nèi)科和(或)外科手段糾正主要病因。根據(jù)病情需要立即采用的非特異性治療(表4)。
2.放療 放療是腦轉(zhuǎn)移非手術(shù)治療中最有效的治療。為鞏固已取得顱內(nèi)壓增高癥的療效，常須加用放療。
1954年P(guān)hillips首先報(bào)道用放療姑息性治療腦轉(zhuǎn)移癌瘤以來(lái)，現(xiàn)代已成為幾乎所有腦轉(zhuǎn)移癌瘤的主要治療或手術(shù)后的輔助治療;并發(fā)現(xiàn)其療效與轉(zhuǎn)移灶性狀、病人本人及放療技術(shù)因素有關(guān)，為此須進(jìn)一步研究最佳時(shí)間一劑量治療方案。
由于尸檢發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的發(fā)病率高，因此，即使臨床檢查發(fā)現(xiàn)為單一腦轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)視作存在多發(fā)微小癌灶。放療的放射野常是全腦，經(jīng)1～4周應(yīng)用20～50Gy，曾以多種時(shí)間-劑量方案比較療效和中位生存期，以2周內(nèi)應(yīng)用30Gy全腦放療，并于病灶局部增加3次總量9Gy的療效較好，中位生存期較長(zhǎng)，較易于耐受，較少花費(fèi)，也較為方便。
對(duì)一些放療復(fù)發(fā)或放療抗拒的腦轉(zhuǎn)移性癌瘤，可以增加放療劑量。由于正常腦組織放射的安全耐受量為55～70Gy，因此需要時(shí)外照射可用至此劑量。必要時(shí)可應(yīng)用外科插入法組織間放療，在7～60天時(shí)間內(nèi)相當(dāng)應(yīng)用大劑量小分割80～150Gy;所選用核素的物理性能決定放療劑量和輻射范圍，造成局部高劑量致腫瘤灶放射性壞死，而減少對(duì)正常組織的輻射。療效與腫瘤灶大小、形狀、精確定位以及腫瘤灶對(duì)放療的敏感性有關(guān)。放療可使約70%病人的頭痛完全緩解，約80%的頭痛可達(dá)完全或部分緩解。選擇性放療的死亡率為0～4.3%，中位生存期3～6個(gè)月，平均生存期為3.4～6.5個(gè)月，1年生存率約8%～16%。
3.化療 化療以亞硝脲類(lèi)對(duì)腦轉(zhuǎn)移灶的療效較好。根據(jù)病理類(lèi)型，肺小細(xì)胞癌、乳腺癌、胃癌等常選用卡莫司汀(卡氮芥，BCNU)125mg靜滴，1次/d，連用3天。非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌等常選用司莫司汀150～300mg口服，或洛莫司汀(環(huán)已亞硝脲,CCNU)100～200mg口服，每6～8周1次。也可加用長(zhǎng)春新堿或依托泊苷(足葉乙甙)以增加療效;也有采用甲氨蝶呤10～12.5mg加地塞米松5mg椎管內(nèi)注射，以獲暫時(shí)緩解。并應(yīng)適當(dāng)加用對(duì)原發(fā)腫瘤高效、低毒、無(wú)交叉耐藥又能增效的抗癌藥;由于老年人肝腎功能和骨髓儲(chǔ)備下降，有關(guān)藥物應(yīng)適當(dāng)減量。
4.外科治療 對(duì)孤立性或局限性多發(fā)轉(zhuǎn)移癌瘤爭(zhēng)取手術(shù)切除，以減低腦壓和獲得病理診斷。對(duì)腦室阻塞、顳側(cè)或小腦轉(zhuǎn)移灶已失去代償機(jī)能、對(duì)滲透療法未能緩解、對(duì)放療抗拒、手術(shù)后復(fù)發(fā)或有轉(zhuǎn)移灶并發(fā)癥(出血、感染或腦脊液滯流)的有生命威脅者，一般均需外科緊急減壓，包括腦室穿刺引流、分流術(shù)、開(kāi)顱減壓、放置減壓裝置、切除腫瘤或(和)清除血塊及止血。選擇性手術(shù)死亡率8.5%～32%，中位生存期為3.6～9.1個(gè)月，1年以上生存率13%～45%。
4.外科治療 對(duì)孤立性或局限性多發(fā)轉(zhuǎn)移癌瘤爭(zhēng)取手術(shù)切除，以減低腦壓和獲得病理診斷。對(duì)腦室阻塞、顳側(cè)或小腦轉(zhuǎn)移灶已失去代償機(jī)能、對(duì)滲透療法未能緩解、對(duì)放療抗拒、手術(shù)后復(fù)發(fā)或有轉(zhuǎn)移灶并發(fā)癥(出血、感染或腦脊液滯流)的有生命威脅者，一般均需外科緊急減壓，包括腦室穿刺引流、分流術(shù)、開(kāi)顱減壓、放置減壓裝置、切除腫瘤或(和)清除血塊及止血。選擇性手術(shù)死亡率8.5%～32%，中位生存期為3.6～9.1個(gè)月，1年以上生存率13%～45%。
5.綜合治療 選擇性手術(shù)與放療的綜合治療可進(jìn)一步提高療效。中位生存期：未治療的腦轉(zhuǎn)移者為1～2個(gè)月，糖皮質(zhì)激素治療可能延長(zhǎng)至2.5個(gè)月，放療者約為3～6個(gè)月。選擇性手術(shù)者約為3.6～9.1個(gè)月。在1981年以前的一些報(bào)道認(rèn)為，手術(shù)加放療的綜合治療，未能明顯提高生存期;1987年Smalley報(bào)道選擇性孤立病灶單純手術(shù)的中位生存期為11.5個(gè)月，選擇性手術(shù)聯(lián)合輔助放療,中位生存期為21.0個(gè)月，優(yōu)于單純手術(shù)者。這與病灶定位技術(shù)提高和更好選擇手術(shù)和開(kāi)展綜合治療有密切關(guān)系。高度惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移治療后生存2年以上是較少的，其中大多數(shù)進(jìn)行手術(shù)為主并用放療、激素和化療等多種治療;一些選擇性手術(shù)并綜合治療者的5年生存率可達(dá)2.5%至13.0%。腦轉(zhuǎn)移預(yù)后與早期發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移癌大小，孤立病灶不在要害部位，無(wú)或輕的癥狀和(或)體征，離發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)其他轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)等有關(guān)。
(二)預(yù)后
手術(shù)和放療劑量≥39Gy者只11%的人復(fù)發(fā)，而劑量<39Gy者復(fù)發(fā)率達(dá)31%;并可發(fā)現(xiàn)，在有腦CT前后的治療結(jié)果比較，中位生存期自6個(gè)月增至8.9個(gè)月;1年生存率自22%增至44%，2年生存率自10%增至24%;死亡率由10%減至9%。
