流腦一般治療
一、治療
本病過(guò)去以磺胺藥治療為主。20世紀(jì)60年代起，腦膜炎球菌先是B群，繼而A群和C群，均有耐磺胺菌株引起流行的報(bào)道，且耐藥率不斷增高。在歐洲有48.3%的Nm對(duì)磺胺類(lèi)藥物耐藥，其中羅馬尼亞、西班牙和法國(guó)等有70%以上的菌株對(duì)磺胺類(lèi)藥物耐藥。在歐洲對(duì)青霉素和利福平耐藥的菌株不多，分別占0.8%和0.2%。我國(guó)監(jiān)測(cè)的結(jié)果也是對(duì)磺胺類(lèi)藥物耐藥的菌株較多;10%～29.8%的菌株對(duì)磺胺甲噁唑耐藥，個(gè)別地區(qū)高達(dá)50%。其次是對(duì)乙酰螺旋霉素耐藥的菌株占22.9%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)氯霉素耐藥的菌株，對(duì)青霉素耐藥的菌株也少見(jiàn)，故對(duì)腦膜炎球菌感染，應(yīng)以青霉素為首選。
1.普通型的治療
(1)一般療法：
病室力求安靜，空氣流通。飲食以流質(zhì)為宜，并給予適當(dāng)?shù)囊后w輸入，急性期早期液體量應(yīng)限制在1200～1500ml/d。必要時(shí)可鼻管飼食。密切觀察病情變化。神志不清者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，如保護(hù)角膜以防潰瘍形成，保持皮膚清潔及經(jīng)常改換體位及拍背以防止褥瘡和呼吸道感染。嘔吐時(shí)防止吸入。驚厥時(shí)防止舌咬傷。呼吸困難時(shí)給氧。
(2)病原治療
?、偾嗝顾兀?p class="article_content_text">青霉素在腦脊液中的濃度一般為血濃度的10%～30%，注射普通劑量不能使腦脊液內(nèi)含量達(dá)到有效殺菌濃度，但注射大劑量能使腦脊液內(nèi)藥物達(dá)到有效濃度，治療效果滿意。青霉素的劑量成人為20萬(wàn)～30萬(wàn)U/(kg·d)，兒童為10萬(wàn)～25萬(wàn)U/(kg·d)。應(yīng)將分次劑量每2～3h推注(青霉素G)或快速靜脈滴注。如以青霉素緩慢靜脈滴注，則其峰濃度較間歇快速注射者為低，故不宜緩慢滴注。如診斷確定，則不需加用其他抗生素，單用青霉素已足夠控制感染。
青霉素鞘內(nèi)注射可能招致發(fā)熱、驚厥、蛛網(wǎng)膜下腔粘連阻塞、脊髓炎及下肢疼痛等嚴(yán)重反應(yīng)，故不應(yīng)采用。
腦膜炎球菌一般對(duì)青霉素保持高度敏感，最低抑菌濃度<0.03mg/L。但近數(shù)年來(lái)，B群和C群腦膜炎球菌開(kāi)始對(duì)青霉素產(chǎn)生低水平耐藥，最低抑菌濃度在0.25～1.0mg/L之間。這是由于青霉素結(jié)合蛋白-2發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變，使青霉素的靶位親和力降低，這種相對(duì)耐藥性的產(chǎn)生尚不致影響大劑量青霉素的療效，但值得注意今后腦膜炎球菌的耐藥動(dòng)態(tài)變化。
?、诼让顾兀?p class="article_content_text">氯霉素較易透過(guò)血腦屏障到達(dá)腦脊液中，為血濃度的30%～50%，且腦膜炎球菌對(duì)之亦很敏感，因此當(dāng)患者對(duì)青霉素過(guò)敏時(shí)，可改用氯霉素治療。劑量成人為50～100mg/(kg·d)，兒童為50～75mg/(kg·d)，根據(jù)病情分次口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。使用氯霉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密注意其副作用，尤其是對(duì)骨髓的抑制。在越南和法國(guó)已分離出對(duì)氯霉素高度耐藥菌株(MIC>64mg/L)，這些耐藥株均為B群，其耐藥基因與轉(zhuǎn)座子Tn4451部分插入序列高度同源，轉(zhuǎn)座子Tn4451攜帶有catP基因。
?、郯逼S西林：
成人劑量為12g/d，每2～3h分次快速靜脈滴注。本品對(duì)流感桿菌和肺炎球菌所致腦膜炎亦有效。
?、茴^孢菌素類(lèi)：
第一代頭孢菌素因不易透過(guò)血腦屏障，故不宜應(yīng)用。第三代頭孢菌素研究應(yīng)用較多者為頭孢噻肟和頭孢曲松，療效良好。這類(lèi)藥物毒性低，抗菌譜廣，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且腦脊液內(nèi)濃度較高，故對(duì)病原診斷尚不明確者可以應(yīng)用。頭孢噻肟成人劑量為4～6g/d，兒童劑量為150mg/(kg·d)，分四次靜脈快速滴注。頭孢曲松成人劑量為2～4g/d，兒童為100mg/(kg·d)，1次/d靜脈滴注。
⑤磺胺藥：
在耐磺胺率低于10%的地區(qū)仍可應(yīng)用。成人采用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲基異噁唑)片或針劑(含磺胺甲噁唑0.4g，甲氧芐啶0.08g)，3片/次或3支/次，2次/d。兒童按磺胺甲噁唑(磺胺甲基異噁唑)50～80mg/(kg·d)計(jì)算，分2次口服、肌內(nèi)或靜脈注射。亦可采用磺胺嘧啶加甲氧芐啶治療。有肝、腎疾病，對(duì)磺胺藥過(guò)敏或有毒性反應(yīng)者均不宜應(yīng)用。磺胺耐藥的機(jī)制是由于Nm染色體上編碼二氫核黃素的基因突變所致。
以上各種抗菌劑的療程均為5～7天。
(3)對(duì)癥治療：
頭痛可酌用可待因、阿司匹林，或用高滲葡萄糖注射液靜脈注射。高熱時(shí)可用乙醇擦浴;或小劑量安乃近肌內(nèi)注射。驚厥時(shí)可用副醛0.2mL/kg肌內(nèi)注射，或用10%水合氯醛灌腸，成人5～15ml/次，兒童每次20～30mg/kg。鎮(zhèn)靜劑劑量不宜過(guò)大，以免影響病情變化的觀察。
(4)抗內(nèi)毒素治療：
內(nèi)毒素是本病主要的致病因子，清除或使內(nèi)毒素失活可能減輕癥狀。常用的方法有血液濾過(guò)、特異性抗內(nèi)毒素抗體(J5，HA-1A，BPI，rBPI21等)，但使用這些治療后，病死率無(wú)顯著下降。
2.暴發(fā)休克型的治療
(1)抗菌治療：
以青霉素治療，劑量20萬(wàn)～40萬(wàn)U/(kg·d)，用法同前。
(2)抗休克治療
?、贁U(kuò)充血容量：
可采用生理鹽水、平衡鹽液、葡萄糖注射液、右旋糖酐40或血漿等快速輸入，并根據(jù)中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔嵌壓、休克糾正程度、尿量等調(diào)節(jié)液體量和速度。一般休克糾正前輸液需要量較大，速度亦較快。待休克糾正后立即減少，以免引起肺水腫。
?、诩m正酸中毒：
應(yīng)根據(jù)血二氧化碳結(jié)合力、pH值等補(bǔ)充堿性溶液如碳酸氫鈉。
?、劢o氧：
充分供氧對(duì)休克患者十分重要?？山?jīng)鼻導(dǎo)管或面罩輸予。必要時(shí)應(yīng)插入氣管導(dǎo)管并以呼吸器輔助呼吸，使動(dòng)脈氧分壓維持在10.7～16.0kPa(80～120mmHg)。
④選用血管活性藥物：
在經(jīng)過(guò)上述處理后，如休克仍未糾正，可應(yīng)用血管活性藥物。一般首先選用多巴胺，劑量為2～6μg/(kg·min)，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整速度和濃度。本藥可擴(kuò)張內(nèi)臟血管，增強(qiáng)心肌收縮力，但不致引起心律失常等副作用。如休克仍未糾正，且中心靜脈壓反有升高，或肺底出現(xiàn)啰音等淤血體征時(shí)，可考慮應(yīng)用酚妥拉明(芐胺唑啉)治療。此藥為α受體阻滯劑，可擴(kuò)張全身小血管，改善微循環(huán)，尤其是體循環(huán)張力降低后，肺內(nèi)血液可大量向體循環(huán)轉(zhuǎn)移，從而解除肺部淤血和微動(dòng)脈痙攣，防止休克肺的發(fā)生。此時(shí)中心靜脈壓可有所下降，肺內(nèi)淤血解除，可以繼續(xù)輸液以糾正休克。劑量為5～10mg/L，靜脈滴注，直至休克糾正。節(jié)后膽堿能阻滯劑，包括山莨菪堿、阿托品、東莨菪堿等亦可應(yīng)用。山莨菪堿的副作用較阿托品小。劑量為每次0.3～0.5mg/kg，重癥可用至1mg/kg，每15min靜脈注射1次。有效時(shí)出現(xiàn)面色和指甲變紅，四肢轉(zhuǎn)暖，血壓回升。此時(shí)可延長(zhǎng)給藥時(shí)間并逐漸停藥。如應(yīng)用8～10次后無(wú)效，則應(yīng)改用其他血管活性藥物。
?、輳?qiáng)心藥物：
流腦暴發(fā)休克型時(shí)，心肌炎并非少見(jiàn)。心肌收縮不良是引起休克的一個(gè)重要因素，故可適量給予去乙酰毛花苷(deslanoside)等快速洋地黃化制劑。
⑥腎上腺皮質(zhì)激素：
曾有研究顯示大劑量皮質(zhì)激素的應(yīng)用認(rèn)為對(duì)糾正休克有助;但也有相反的報(bào)道。氫化可的松劑量為300～500mg/d，靜脈滴注。休克糾正后應(yīng)迅速減量及停藥，一般用藥不超過(guò)2天。
?、呖鼓委煟?p class="article_content_text">近年來(lái)對(duì)肝素治療的效果評(píng)價(jià)不一。目前認(rèn)為，除有實(shí)驗(yàn)室DIC的依據(jù)外，且有深部組織出血或血栓形成的表現(xiàn)時(shí)，才開(kāi)始用肝素治療。劑量為每次0.5～1mg/kg，加于10%葡萄糖注射液靜脈滴注，并根據(jù)情況4～6h重復(fù)1次，多數(shù)用1次或2次。在開(kāi)始應(yīng)用肝素后，應(yīng)給予新鮮血漿，以補(bǔ)充消耗的凝血因子。
3.暴發(fā)腦膜腦炎型的治療
抗生素的應(yīng)用如暴發(fā)休克型。治療重點(diǎn)應(yīng)為減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭。
(1)脫水劑：
20%甘露醇1～2g/(kg·次)，靜脈推注或快速滴注，1次/4～6h，直至呼吸恢復(fù)正常，瞳孔兩側(cè)大小相等，血壓恢復(fù)正常及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)為止。甘露醇亦可和高滲葡萄糖交替應(yīng)用，后者為50%溶液，40～60ml/次。腎上腺皮質(zhì)激素亦可同時(shí)應(yīng)用，以降低顱內(nèi)壓。
(2)亞冬眠療法：
主要用于高熱及頻繁驚厥以及有明顯腦水腫和腦疝者。用法為氯丙嗪和異丙嗪各1～2mg/kg體重，肌內(nèi)注射或靜脈注射。安靜后放冰袋于枕后、頸部、腋下及腹股溝，使體溫迅速下降至36℃左右。第一次注射后，4～6h再肌內(nèi)注射1次，共3次或4次。
(3)呼吸衰竭的處理：
如出現(xiàn)呼吸衰竭的先兆，則除給予洛貝林或尼可剎米等中樞神經(jīng)興奮劑外，應(yīng)立即作氣管插管。插管后，盡量吸出痰液和分泌物，然后應(yīng)用呼吸器輔助呼吸，并進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)。
4.慢性腦膜炎球菌敗血癥的治療
抗菌藥物的應(yīng)用和普通型相同。
二、預(yù)后
過(guò)去病死率在70%左右。在使用抗菌藥物治療以來(lái)，病死率降低至5%～15%，甚至低于5%。以下因素與預(yù)后有關(guān)：①暴發(fā)型的病程兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。②2歲以下嬰幼兒及高齡患者預(yù)后較差。③在流行高峰時(shí)發(fā)病的預(yù)后較差，末期較佳。④有反復(fù)驚厥、持續(xù)昏迷者預(yù)后較差。⑤治療較晚或治療不徹底者預(yù)后不良，且易有并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。因腦膜炎球菌感染而病死者，大多數(shù)屬暴發(fā)型。自應(yīng)用血管活性藥物如山莨菪堿等治療，病死率有所下降。近年來(lái)對(duì)本病休克發(fā)病原理、DIC等認(rèn)識(shí)加深，在治療上采取抗菌藥物、補(bǔ)充血容量，血管活性藥物、強(qiáng)心劑以及重癥監(jiān)護(hù)等綜合措施搶救，病死率進(jìn)一步有所下降。應(yīng)用抗菌藥物治療后，后遺癥已較過(guò)去大為減少。失明、失聽(tīng)、智能減退，腦積水等都已少見(jiàn)，且多數(shù)發(fā)生于嬰幼兒或高齡者而治療不夠及時(shí)。
