結(jié)核性葡萄膜炎癥狀診斷
結(jié)核在多系統(tǒng)多器官均可引起病變。結(jié)核桿菌感染在眼部最常見的病變是葡萄膜炎，也可引起眼瞼、結(jié)膜、角膜、鞏膜和表層鞏膜、眼眶、視神經(jīng)等的病變。眼結(jié)核患者多無肺結(jié)核或其他全身結(jié)核病灶。
1.結(jié)核性脈絡(luò)膜炎：結(jié)核性脈絡(luò)膜炎在臨床上有不同的表現(xiàn)。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其分為5種類型：①滲出型或稱過敏型，是一種非特異性炎癥，主要發(fā)生于對結(jié)核桿菌敏感性高或免疫力低下者。眼底出現(xiàn)1～2個(gè)視盤大小的圓形或橢圓形黃白色斑塊，可伴有附近出血;②粟粒狀脈絡(luò)膜結(jié)核，是一種常見的結(jié)核性葡萄膜炎，通常雙眼受累，表現(xiàn)為多發(fā)性邊界不清的黃白色結(jié)節(jié)，位于脈絡(luò)膜深層，多分布在后極部。病變可數(shù)個(gè)至數(shù)百個(gè)不等，1/6～1/2視盤直徑大小，偶爾可見粟粒狀結(jié)節(jié)相互融合成團(tuán)塊狀，可伴有視盤水腫、神經(jīng)纖維層出血和不同程度的前葡萄膜炎;③局限性脈絡(luò)膜結(jié)核，多發(fā)于后極部，常累及黃斑，表現(xiàn)為局限性滲出，呈灰白色或黃白色病變，稍隆起，邊界不清，伴周圍色素沉著;④團(tuán)塊狀脈絡(luò)膜結(jié)核，又稱為局灶性結(jié)核性脈絡(luò)膜炎，多發(fā)于幼兒和青年，單發(fā)或多發(fā)， 3～5個(gè)視盤直徑大小，病變局限于后極部，呈灰白色，可逐漸增大呈半球狀隆起。周圍有衛(wèi)星樣小結(jié)節(jié)和小出血灶，可伴有漿液性視網(wǎng)膜脫離，晚期病灶呈白色機(jī)化斑塊伴周圍色素沉著;⑤團(tuán)集型脈絡(luò)膜結(jié)核，非常少見，可由團(tuán)塊狀脈絡(luò)膜結(jié)核性壞死、潰瘍進(jìn)一步發(fā)展而成。脈絡(luò)膜被結(jié)核性肉芽組織侵犯而顯得模糊不清。常伴有視網(wǎng)膜脫離、玻璃體混濁、急性虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性青光眼、干酪樣變，最后可導(dǎo)致眼球癆。
2.慢性肉芽腫性前葡萄膜炎：也是一種常見的類型。據(jù)報(bào)道在病理證實(shí)的40例結(jié)核病患者中，12例表現(xiàn)為虹膜炎，占30%?；颊叱霈F(xiàn)羊脂狀KP，虹膜表面出現(xiàn)Koeppe結(jié)節(jié)和Busacca結(jié)節(jié)。病程往往呈現(xiàn)復(fù)發(fā)和緩解交替進(jìn)行，血-房水屏障功能破壞(前房閃輝)往往長期存在，可伴有顯著的玻璃體混濁和囊樣黃斑水腫。
3.非肉芽腫性前葡萄膜炎：一些患者可表現(xiàn)為急性、復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎，表現(xiàn)為睫狀充血、塵狀KP、房水大量炎癥細(xì)胞、前房閃輝甚或房水纖維素性滲出和前房積膿。一些患者也可表現(xiàn)為慢性非肉芽腫性前葡萄膜炎，出現(xiàn)塵狀KP、少量房水炎癥細(xì)胞、前房閃輝、虹膜后粘連等。
4.視網(wǎng)膜炎：可表現(xiàn)為兩種形式，一種為粟粒型，也被稱為淺表性滲出性視網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為多發(fā)性小的結(jié)核結(jié)節(jié)，此種病變往往最終愈合;另一種為廣泛的視網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為大范圍的灰白色病變，伴有明顯的玻璃體混濁。
5.視網(wǎng)膜血管炎：患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，特別是視網(wǎng)膜靜脈周圍炎。在早年的文獻(xiàn)中，結(jié)核分枝桿菌感染被認(rèn)為是視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的主要原因。實(shí)際上，在整個(gè)視網(wǎng)膜血管炎中，由結(jié)核桿菌所致者并不多見。
6.眼內(nèi)炎：在極少數(shù)患者可引起眼內(nèi)組織的嚴(yán)重炎癥，出現(xiàn)眼內(nèi)炎的臨床表現(xiàn)。
結(jié)核性葡萄膜炎的診斷總體來說比較困難。有關(guān)結(jié)核性葡萄膜炎目前尚無滿意的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在診斷時(shí)應(yīng)滿足以下條件：①能夠排除其他原因所致的葡萄膜炎;②符合結(jié)核性葡萄膜炎的臨床特點(diǎn);③眼內(nèi)液分離培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌;④抗結(jié)核治療可使眼部病變減輕;⑤存在眼外結(jié)核病變或有眼外結(jié)核病史;⑥結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性;⑦眼內(nèi)液標(biāo)本經(jīng)PCR檢測出結(jié)核分枝桿菌的核酸;⑧眼內(nèi)活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。其中第①、②條為必備條件，③、④、⑤、⑥、⑦條中，如具有第③條或其他任意2條即可做出診斷。
