一、膽囊癌癥狀
膽囊癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，或只有慢性膽囊炎的癥狀，早期診斷很有困難，一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸等，病變已到晚期，其各種檢查亦出現(xiàn)異常。因此，對(duì)于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結(jié)石、炎癥、息肉者，應(yīng)進(jìn)行定期B超檢查，以求早日明確診斷。
1.右上腹疼痛
大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。
2.消化道癥狀
絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見，并常有食欲減退。
3.黃疸
由于癌腫的擴(kuò)散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。
4.畏寒、發(fā)熱
多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。
5.右上腹腫塊
病變發(fā)展到晚期，右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊，占54.5%。一是腫瘤迅速增長(zhǎng)，阻塞膽管，使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻，并同時(shí)出現(xiàn)梗阻癥狀;另外侵及肝、胃、胰等，也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊。
二、體征
1.黃疸
表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。
2.右上腹包塊
右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時(shí)，移動(dòng)性大;與周圍組織有粘連時(shí)，可觸及到幾個(gè)腫塊，有時(shí)觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。腹部腫物，近半數(shù)病例于初診時(shí)右上腹膽囊區(qū)可捫到腫塊物，有的部分質(zhì)地堅(jiān)硬，并可有結(jié)節(jié)樣感，這種塊物即為膽囊。偶然由于膽囊管梗阻，膽囊可有積水或形成膿腫，出現(xiàn)膽囊區(qū)壓痛，并有反跳痛，其體征與急性膽囊炎或梗阻性膽管炎極為相似。
3.消瘦
多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現(xiàn)惡病體質(zhì)。
4.轉(zhuǎn)移引起的體征
部分病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)。
五大類疾病的綜合表現(xiàn) 膽囊癌起病隱匿，無特異性表現(xiàn)，但并非無規(guī)律可循。按出現(xiàn)頻率由高至低臨床表現(xiàn)依次為腹痛、惡心嘔吐、黃疸和體重減輕等。臨床上可將其癥狀群歸為五大類疾病的綜合表現(xiàn)：①急性膽囊炎：某些病例有短暫的右上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和心悸病史，提示急性膽囊炎。約1%因急性膽囊炎手術(shù)的病例有膽囊癌存在，此時(shí)病變常為早期，切除率高，生存期長(zhǎng)。②慢性膽囊炎：許多原發(fā)性膽囊癌的患者癥狀與慢性膽囊炎類似，很難區(qū)分，要高度警惕良性病變合并膽囊癌，或良性病變發(fā)展為膽囊癌。③膽道惡性腫瘤：一些病人可有黃疸、體重減輕、全身情況差、右上腹痛等，腫瘤病變常較晚，療效差。④膽道外惡性腫瘤征象：少數(shù)病例可有惡心、體重減輕、全身衰弱，以及內(nèi)瘺形成或侵入鄰近器官癥狀，本類腫瘤常不能切除。⑤膽道外良性病變表現(xiàn)：少見，如胃腸道出血或上消化道梗阻等。
(1)慢性膽囊炎癥狀：
30%～50%的病例有長(zhǎng)期右上腹痛等慢性膽囊炎或膽結(jié)石癥狀，在鑒別診斷上比較困難。慢性膽囊炎或伴結(jié)石的病人，年齡在40歲以上，近期右上腹疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性或進(jìn)行性加重并有較明顯的消化障礙癥狀者;40歲以上無癥狀的膽囊結(jié)石，特別是較大的單個(gè)結(jié)石病人，近期出現(xiàn)右上腹持續(xù)性隱痛或鈍痛;慢性膽囊炎病史較短，局部疼痛和全身情況有明顯變化者;膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎病人近期出現(xiàn)梗阻性黃疸或右上腹可捫及腫塊者，均應(yīng)高度懷疑膽囊癌的可能性，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以明確診斷。
(2)急性膽囊炎癥狀：
占膽囊癌的10%～16%，這類病人多系膽囊頸部腫瘤或結(jié)石嵌頓引起急性膽囊炎或膽囊積膿。此類病人的切除率及生存率均較高，其切除率為70%，但術(shù)前幾乎無法診斷。有些病人按急性膽囊炎行藥物治療或單純膽囊造瘺而誤診。故對(duì)老年人突然發(fā)生的急性膽囊炎，尤其是以往無膽道系統(tǒng)疾病者，應(yīng)特別注意膽囊癌的可能性爭(zhēng)取早行手術(shù)治療，由于病情需要必須做膽囊造瘺時(shí)，亦應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊腔以排除膽囊癌。
(3)梗阻性黃疸癥狀：
部分病人是以黃疸為主要癥狀而就診，膽囊癌病人中有黃疸者占40%左右。黃疸的出現(xiàn)提示腫瘤已侵犯膽管或同時(shí)伴有膽總管結(jié)石，這兩種情況在膽囊癌的切除病例中都可遇到。
(4)右上腹腫塊：
腫瘤或結(jié)石阻塞或膽囊頸部，可引起膽囊積液、積膿，使膽囊脹大，這種光滑而有彈性的包塊多可切除，且預(yù)后較好。但硬而呈結(jié)節(jié)狀不光滑的包塊為不能根治的晚期癌腫。
(5)其他：
肝大、消瘦、腹水、貧血都可能是膽囊癌的晚期征象，表明已有肝轉(zhuǎn)移或胃十二指腸侵犯，可能無法手術(shù)切除。
膽囊癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其早期征象又常被膽石病及其并發(fā)癥所掩蓋。除了首次發(fā)作的急性膽囊炎得以確診外，一般情況根據(jù)臨床表現(xiàn)來做到早期臨床診斷頗為困難，據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)前確診率為29.6%，且多為晚期。因而要做到無癥狀顯早診此點(diǎn)，必須對(duì)高危人群密切隨訪，如靜止性膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌增生病等病人，必要時(shí)積極治療以預(yù)防膽囊癌。近年，隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，膽囊癌的早期診斷病例有增多傾向。凡具有以下表現(xiàn)之一者應(yīng)考慮有膽囊癌的可能：
1.40歲以上，女性病人，有慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石病史，癥狀反復(fù)發(fā)作者。
2.黃疸、食欲不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。
3.右上腹或心窩部疼痛，按一般肝、胃疾患治療無效者。
4.消化功能紊亂，如惡心、嘔吐、厭食、厭油、稀便等，一般對(duì)癥治療無效者。
對(duì)膽囊癌的診斷，日本學(xué)者提出了如下(圖3)的診斷程序，可供參考：
原發(fā)性膽囊癌早期無特異性癥狀和體征，多有慢性膽囊炎和膽石癥的病史，常表現(xiàn)為病人已有的膽囊或肝臟疾病，甚至是胃病的臨床特點(diǎn)，易被忽視。當(dāng)癌腫達(dá)到晚期時(shí)，則其癥狀顯著，并逐漸增劇。
膽囊癌的分期
(1)Nevin分期方法：文獻(xiàn)中多采用Nevin分期方法，即：
Ⅰ期：腫瘤局限于膽囊黏膜內(nèi)。
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Ⅳ期：侵及全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器。
(2)美國(guó)癌癥基金會(huì)分期為：
Tis：原位癌。
T1：侵及肌層。
T2：侵及漿膜層。
T3：侵及膽囊外組織或一個(gè)鄰近臟器。
T4：大于2cm的肝臟轉(zhuǎn)移或2個(gè)以上臟器轉(zhuǎn)移。
(3)早期癌由于采用不同的分期標(biāo)準(zhǔn)，究竟何為早期和晚期，文獻(xiàn)中無明確規(guī)定。一般認(rèn)為早期癌的定義應(yīng)包括：
?、贌o淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
②沒有淋巴管、靜脈及神經(jīng)轉(zhuǎn)移。
?、郯┘?xì)胞浸潤(rùn)的深度限于黏膜層或黏膜下層。
這個(gè)定義沒有包括膽囊肌層浸潤(rùn)癌。
