膽囊癌一般治療
一、膽囊癌西醫(yī)治療
手術(shù)治療：
膽囊癌應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合療法。一般治療包括全身支持，補(bǔ)充營養(yǎng)，增加飲食，癥狀發(fā)生與飲食有關(guān)時(shí)，可進(jìn)低脂肪飲食。止痛與一般治療相同，如疼痛不易緩解時(shí)，可給普魯卡因靜脈滴注，或用嗎啡類藥物。
1.手術(shù)療法
膽囊癌的治療以手術(shù)為主，但由于起病隱匿，無特異癥狀，早期診斷困難，故能手術(shù)切除者不多，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為50%。能行根治性手術(shù)者更少，僅為20.2%。即使已作病灶切除，手術(shù)后平均存活時(shí)間僅8.4個(gè)月，近90%的患者死于手術(shù)后1年內(nèi)，5年存活率不及5%(0%～10%)，個(gè)別報(bào)道為14.5%。近年國外開展手術(shù)切除病灶加核素術(shù)中照射治療晚期患者，對(duì)其預(yù)后及生活質(zhì)量可能有所改善。膽囊癌的手術(shù)也可分為姑息手術(shù)、根治術(shù)及擴(kuò)大根治手術(shù)，姑息手術(shù)是指在腫瘤已不可能根治的情況下，為改善患者癥狀而采用膽囊腫塊的局部切除或各種引流手術(shù)。根治手術(shù)應(yīng)視病期的早晚而含義有所不同。限于黏膜的原位癌或早期癌，單純膽囊切除即可視為根治。而侵及肌層或膽囊壁全層者，則需切除膽囊床2～3cm的肝組織及膽囊管，肝總管周圍淋巴結(jié)才算根治。對(duì)肝臟已被侵犯，周圍淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移的晚期患者，只能行擴(kuò)大根治術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)是指在區(qū)域淋巴結(jié)或鄰近臟器有轉(zhuǎn)移的情況下，切除肝右葉、胰頭、十二指腸及血管的切除重建等。
隱匿性膽囊癌是指術(shù)前、術(shù)中均未得出診斷，而因“良性”疾病膽囊切除術(shù)后由病理檢查確診為膽囊癌者。隱匿性膽囊癌由于是在術(shù)后確診，所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術(shù)。對(duì)術(shù)后病理證實(shí)癌腫僅侵犯黏膜層或肌層者，單純行完整的膽囊切除術(shù)已達(dá)根治目的，可不必再行第二次根治手術(shù)。由于膽囊頸、尤其是膽囊管的癌腫位置鄰近膽囊三角，易較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此無論侵犯膽囊壁哪一層，均應(yīng)再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)浸潤超過肌層，切緣陽性及膽囊三角淋巴結(jié)活檢陽性的隱匿膽囊癌也均應(yīng)行第二次根治性手術(shù)。
對(duì)于無法根治的晚期病例，手術(shù)原則為減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。晚期膽囊癌突出的問題是由于癌腫侵犯膽道所致的阻塞性黃疸。手術(shù)應(yīng)盡量考慮作內(nèi)引流。內(nèi)引流的方法有膽管空腸吻合術(shù)，架橋內(nèi)引流術(shù)等。對(duì)于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。目前在膽道外科記憶合金支架已得到成功應(yīng)用，對(duì)于膽管梗阻者，術(shù)中安置支架支撐膽管，可使膽汁得到引流。
對(duì)于手術(shù)后病人應(yīng)酌情輔以放療和/或化療以及中醫(yī)中藥等治療，以延長(zhǎng)生存時(shí)間。對(duì)合并有肝轉(zhuǎn)移已切除或不能切除者，有采用肝動(dòng)脈和/或門靜脈化療栓塞方法進(jìn)行治療，目前例數(shù)不多，還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
(1)根治手術(shù)：
按照病變范圍及腫瘤的生物特性施行相應(yīng)的根治手術(shù)。Adson報(bào)道切除的病例中仍有63%的手術(shù)未達(dá)到根治要求。凡病變尚局限于膽囊周圍的鄰近肝臟，淋巴轉(zhuǎn)移未超過第2站，即應(yīng)認(rèn)為是可根治的膽囊癌，施行合理的根治手術(shù)。
①單純膽囊切除術(shù)：癌腫僅限于黏膜層者，單純膽囊切除術(shù)即可達(dá)到根治目的，不需清掃淋巴結(jié)。這種情況多半是因膽囊良性病變而行膽囊切除，術(shù)中或術(shù)后病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。有人認(rèn)為Nevin分類法Ⅰ期和Ⅱ期，尤其是乳頭狀癌，可行單純膽囊切除術(shù)。Berhdam報(bào)告，膽囊癌侵犯黏膜及黏膜下層，只需單純膽囊切除，術(shù)后5年生存率可達(dá)64%，10年生存率44%。
?、趨^(qū)域淋巴結(jié)清掃侵及膽囊肌層和全層者，多有膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性度較高的病理類型如黏液腺癌、未分化癌也需行淋巴結(jié)清掃。清掃范圍包括第1、2站淋巴結(jié)，以門靜脈右緣為界，將肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)完全清除，再將十二指腸翻起，清除胰十二指腸、膽總管下段淋巴結(jié)。
③肝楔形切除術(shù)：凡病變侵及膽囊全層或鄰近肝臟者，應(yīng)加肝楔形切除。根據(jù)病變范圍沿膽囊床邊緣作1.5～4cm肝楔形切除。
?、芨斡胰~切除及肝Ⅳ、Ⅴ段切除術(shù)：用于肝床浸潤范圍較大及肝管已有直接浸潤者。50年前即有人開始右半肝切除治療膽囊癌，文獻(xiàn)報(bào)道20余例，僅1例生存5年，說明該手術(shù)并不能提高生存率。Bismuth采用肝Ⅳ、Ⅴ段切除治療5例Nevin Ⅳ期病例，除1例有殘癌在術(shù)后2年復(fù)發(fā)死亡外，其余4例均健在，3例存活2年以上。手術(shù)死亡率也較低，遠(yuǎn)期療效較好，故對(duì)于鄰近肝臟有轉(zhuǎn)移的病例，特別是膽囊壺腹部癌，肝Ⅳ、Ⅴ段切除是比較合理的擴(kuò)大手術(shù)方式。
⑤其他鄰近臟器部分切除術(shù)：胃竇部、十二指腸、結(jié)腸肝曲如受侵犯，可將受累臟器連同膽囊作整塊切除。
?、薷瓮饽懝懿糠智谐何挥谀懩翌i部或延及膽囊管的病變，以及乳頭狀癌，應(yīng)特別注意探查肝外膽管，如發(fā)現(xiàn)膽管受侵應(yīng)爭(zhēng)取同時(shí)切除。
膽囊造瘺時(shí)或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，必要時(shí)應(yīng)盡早行根治性手術(shù)，切除范圍應(yīng)包括腹壁竇道周圍組織。已有胃腸道內(nèi)瘺時(shí)應(yīng)同時(shí)切除相通的鄰近臟器;急性穿孔的膽囊癌在手術(shù)結(jié)束時(shí)要用蒸餾水并抗癌藥沖洗肝右下間隙。
術(shù)后病理診斷的膽囊癌，有人稱之隱性膽囊癌，其實(shí)術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的膽囊癌不一定皆為早期。因此，強(qiáng)調(diào)在術(shù)中常規(guī)剖開切下的膽囊進(jìn)行檢查具有十分重要的意義。對(duì)術(shù)后病理報(bào)告的膽囊癌，除Ⅰ期者外，應(yīng)根據(jù)情況盡早再次手術(shù)，作區(qū)域淋巴結(jié)清掃或加肝楔狀切除術(shù)。有人認(rèn)為這類患者可進(jìn)行放射治療2～3個(gè)月再行根治手術(shù)。
以往認(rèn)為，病變已超出膽囊并已侵及鄰近肝臟、肝門部或肝外膽管有轉(zhuǎn)移腫塊并伴有黃疸，淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移至第3站，皆不宜行擴(kuò)大根治術(shù)?，F(xiàn)有個(gè)別人采用膽囊、膽管切除合并肝右葉切除，膽囊切除合并胰十二指腸切除，肝右葉切除加胰十二指腸切除合并門靜脈、肝動(dòng)脈切除重建等術(shù)式治療晚期膽囊癌，由于病例少尚很難評(píng)價(jià)。
(2)姑息手術(shù)：
?、俟孟⑿阅懩仪谐g(shù)：病變已超出可根治的范圍，為緩解癥狀可行姑息性膽囊切除術(shù);患者年齡過大、患有其他內(nèi)科病或膽囊伴有嚴(yán)重感染等不宜擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，亦應(yīng)施行姑息性膽囊切除手術(shù)。
②膽管引流術(shù)：包括膽腸內(nèi)引流術(shù)或支撐管引流術(shù)、膽管外引流術(shù)和PTCD外引流術(shù)等，用于伴有梗阻性黃疸者。
全國1098例肝外膽道癌調(diào)查分析表現(xiàn)，手術(shù)切除的預(yù)后明顯優(yōu)于單純外引流術(shù)，而引流術(shù)與未手術(shù)者比較無明顯差異。在一些惡性程度較低和進(jìn)展較慢的病例，姑息手術(shù)后可望延長(zhǎng)生存期。
在消化道癌中，膽囊癌的切除率及遠(yuǎn)期生存率最低，主要是病例多屬晚期的緣故。早期診斷極為重要。
2.其他特殊療法
(1)放射治療：
膽囊癌對(duì)放療有一定敏感性，早期病人手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較大，而且是造成死亡的主要原因，所以有作者主張根治術(shù)后也應(yīng)進(jìn)行放療。一組Ⅳ期患者，手術(shù)中內(nèi)照射治療(IORT)結(jié)合術(shù)后外照射治療(ERT)，術(shù)中電子束主要照射肝切緣，肝十二指腸韌帶等可能殘存癌灶之處，術(shù)中給予一次劑量20～30Gy，療效較好，3年累積生存率為10.1%，對(duì)照組則為0。對(duì)姑息切除或不能切除的晚期病人進(jìn)行放療需較大照射量，有人主張給予70Gy，7～8周內(nèi)完成，有可能延長(zhǎng)生存時(shí)間。
為防止和減少局部復(fù)發(fā)，可將放療作為膽囊癌手術(shù)的輔助治療。有學(xué)者對(duì)一組膽囊癌進(jìn)行了總劑量為30Gy的術(shù)前放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受術(shù)前放療組的手術(shù)切除率高于對(duì)照組，而且不會(huì)增加組織的脆性和術(shù)中出血量。但由于在手術(shù)前難以對(duì)膽囊癌的腫瘤大小和所累及的范圍做出較為準(zhǔn)確的診斷，因此，放療的劑量難以控制。而術(shù)中放療對(duì)腫瘤的大小及其所累及的范圍可做出正確的判斷，具有定位準(zhǔn)確、減少或避免了正常組織器官受放射損傷的優(yōu)點(diǎn)。西安交通大學(xué)第一醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)中一次性給予腫瘤區(qū)域20Gy的放射劑量，時(shí)間10～15min，可改善病人的預(yù)后。臨床上應(yīng)用最多的是術(shù)后放射治療，手術(shù)中明確腫瘤的部位和大小，并以金屬夾對(duì)術(shù)后放療的區(qū)域作出標(biāo)記，一般在術(shù)后4～5周開始，外照射4～5周，總劑量40～50Gy。綜合各家術(shù)后放療結(jié)果報(bào)道，接受術(shù)后放療的病人中位生存期均高于對(duì)照組，尤其是對(duì)于Nevin Ⅲ、Ⅳ期或非根治性切除的病例，相對(duì)療效更為明顯。近年亦有報(bào)道通過PTCD的腔內(nèi)照射與體外照射聯(lián)合應(yīng)用具有一定的效果。
(2)化學(xué)治療：
膽囊癌對(duì)各種化療藥物均不敏感，多用于手術(shù)后輔助治療，目前尚無統(tǒng)一的化療方案，已經(jīng)使用的化療方案效果并不理想。通過對(duì)正常膽囊和膽囊癌標(biāo)本的P-糖蛋白含量進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)膽囊自身為P-糖蛋白的富集器官，所以需要合理選用化療藥物，常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-FU)、環(huán)己亞硝脲(Me-CCNU)、多柔比星(阿霉素)、絲裂霉素、卡莫司汀(卡氮介)等。聯(lián)合應(yīng)用有一定療效，在別無選擇的情況下可以試用。
目前膽囊癌多采用FAM方案(氟尿嘧啶1.0g，多柔比星40mg，絲裂霉素20mg)和FMP方案(氟尿嘧啶1.0g，絲裂霉素10mg，卡鉑500mg)。國外一項(xiàng)應(yīng)用FAM方案的多中心臨床隨機(jī)研究表明，對(duì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的膽囊癌病人，化療后可使腫瘤體積明顯縮小，生存期延長(zhǎng)，甚至有少部分病例得到完全緩解。選擇性動(dòng)脈插管灌注化療藥物可減少全身毒性反應(yīng)，一般在手術(shù)中從胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈置管入肝動(dòng)脈，經(jīng)皮下埋藏灌注藥泵，于切口愈合后，選用FMP方案，根據(jù)病情需要間隔4周重復(fù)使用。此外，通過門靜脈注入碘化油(加入化療藥物)，使其微粒充分進(jìn)入肝竇后可起到局部化療和暫時(shí)性阻斷腫瘤擴(kuò)散途徑的作用，臨床應(yīng)用取得了一定效果，為無法切除的膽囊癌伴有肝轉(zhuǎn)移的病人提供了可行的治療途徑。腹腔內(nèi)灌注順鉑和5-FU對(duì)預(yù)防和治療膽囊癌的腹腔種植轉(zhuǎn)移有一定的療效。目前正進(jìn)行5-FU、左旋咪唑與葉酸聯(lián)合化療的研究，可望取得良好的療效。
(3)其他治療：
包括介入治療、免疫治療等，雖難以達(dá)到治療目的，或可改善病人狀況，減輕痛苦，延長(zhǎng)生存時(shí)間。晚期膽囊癌如由膽囊床廣泛侵入肝實(shí)質(zhì)，或自膽囊頸部侵入一側(cè)肝管，甚至一側(cè)肝臟發(fā)生多發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)，可采用介入治療，多經(jīng)肝動(dòng)脈插管進(jìn)行栓塞及化療，可取得較好療效。
近年來的研究發(fā)現(xiàn)，K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、p15、p16和nm23基因與膽囊癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系，免疫治療和應(yīng)用各種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如干擾素、白細(xì)胞介素等，常與放射治療和化學(xué)治療聯(lián)合應(yīng)用以改善其療效。此外，溫?zé)?/a>療法亦尚處于探索階段，均處于探索階段，尚需進(jìn)一步研究。
在目前膽囊癌療效較差的情況下，積極探索各種綜合治療的措施是合理的，有望減輕病人的癥狀和改善預(yù)后。
膽囊癌辨證論治
二、膽囊癌中醫(yī)治療
偏方或食療方：膽囊癌患者宜食新鮮蔬菜、雞蛋、清蒸魚，忌食煎、炸、高脂肪食品，不宜食用紅棗、桂圓、白木耳等易致腹脹的補(bǔ)品。
1.膽囊癌飲食療法
(1) 蘿卜茭白粥：蘿卜茭白各30克，切絲，加大米100克，煮粥食用;
(2) 薏苡仁粥：薏苡仁50克，大米100-150克，加水煮粥食用;
2.膽囊癌轉(zhuǎn)移的飲食療法
(1) 參麥粥：西洋參3克，麥冬10克，均切碎，加大米100克，同煮粥，作早餐食用;
(2) 參杞粥：太子參10克，枸杞子10克，黃芪10克，大米50-100克，同煮粥，作早餐或點(diǎn)心食用。
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