原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤癥狀診斷
一、癥狀
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的臨床表現(xiàn)很不一致，這主要與腫瘤的生長部位和范圍有關(guān)。大部分患者都有腦內(nèi)病變的癥狀和體征。由于PCNSL的病變50%位于額葉且為累及多葉，患者多表現(xiàn)為性格的改變，頭痛，乏力，嗜睡。癲癇發(fā)作比膠質(zhì)瘤，腦膜瘤及腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率低，這可能在明確診斷PCNSL時(shí)，病變較少累及易發(fā)生癲癇的腦皮質(zhì)區(qū)有關(guān)。此外，有的病人表現(xiàn)為幻覺、幻視、幻聽等精神癥狀，亦可以表現(xiàn)為健忘，智力減退。癥狀的持續(xù)時(shí)間為幾周至幾個(gè)月，這與PCNSL的預(yù)后差有關(guān)。
免疫缺陷患者的臨床表現(xiàn)與免疫功能正?；颊哂兴煌?。例如，AIDS患者多有精神智力方面的改變，多系統(tǒng)的缺損的改變，多并發(fā)其他疾病，如病毒性腦炎，弓形蟲病，進(jìn)行性多葉腦白質(zhì)病等。
目前認(rèn)為，在很多PCNSL患者確診時(shí)，PCNSL已在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)播散。約有25%的免疫功能正?；颊吆?0%的免疫缺陷患者在診斷為原發(fā)性中樞性淋巴瘤時(shí)，已有多葉的浸潤。
PCNSL的多葉播散的特性亦表現(xiàn)在淋巴瘤的眼部浸潤。在全身性系統(tǒng)性淋巴瘤中，球后為最常見的浸潤區(qū)域。而在PCNSL中，腫瘤細(xì)胞常浸潤玻璃體，視網(wǎng)膜，或脈絡(luò)膜。裂隙燈檢查下，房水中淋巴細(xì)胞增多可以確診。在原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤確診時(shí)，眼部多有浸潤的原因并不清楚。有報(bào)道竟高達(dá)20%左右。雖然有些病人有視力模糊，玻璃體渾濁的癥狀，很多患者并無眼部癥狀。所以，在PCNSL患者治療前，應(yīng)進(jìn)行全面而細(xì)致的眼部檢查。PCNSL患者在眼部的病變首先表現(xiàn)為非特異性，單側(cè)性葡萄膜炎。這種葡萄膜炎多對(duì)常規(guī)治療無效，并發(fā)展為雙側(cè)性，80%的眼部淋巴瘤患者都發(fā)展為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，所以，對(duì)于眼淋巴瘤患者應(yīng)進(jìn)行腦部CT或MRI，以明確有無PCNSL的發(fā)生。
僅發(fā)生于軟腦膜和脊髓的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤較少見。脊髓性PCNSL臨床上表現(xiàn)為雙側(cè)性下肢肌力減退，不伴有背部疼痛。隨著疾病的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)下肢的感覺障礙和疼痛。但是，腦脊液多為正常。軟腦膜性PCNSL多表現(xiàn)為淋巴性腦膜炎，腦性神經(jīng)病，進(jìn)行性腰骶綜合征，及顱內(nèi)壓升高的癥狀和體征。這與PCNSL的普遍表現(xiàn)有所不同。在通常情況下，PCNSL并不表現(xiàn)為軟腦膜癥狀(如腦性神經(jīng)病，腦積水，頸腰骶神經(jīng)根痛)，除非患者有相對(duì)較高的惡性腦脊液淋巴細(xì)胞增多情況。所以，這對(duì)于診斷造成一定的困難。這種患者可表現(xiàn)為惡性腦積水，而無腦實(shí)質(zhì)病變。軟腦膜性PCNSL的預(yù)后極差。
對(duì)于臨床上有精神和神經(jīng)癥狀，顱內(nèi)壓增高等腦內(nèi)病變，CT或MRI等檢查顯示腦內(nèi)占位性病變，應(yīng)考慮原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤可能，特別是AIDS、各種免疫功能缺陷、低下和紊亂的患者，更應(yīng)高度懷疑原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的可能。在診斷PC-NSL前，應(yīng)盡量避免皮質(zhì)激素的應(yīng)用(除非患者有腦疝的危險(xiǎn))。因?yàn)槠べ|(zhì)激素對(duì)于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的患者有顯著的細(xì)胞毒性，約有1/3的PCNSL患者對(duì)皮質(zhì)激素的應(yīng)用有療效，表現(xiàn)在影像學(xué)的檢查上，為病變縮小，甚至部分病人的病變完全消失，得到緩解。即使影像學(xué)檢查陰性的患者，皮質(zhì)激素亦可影響淋巴細(xì)胞的形態(tài)，造成病理診斷的困難。如果患者迫切需要使用皮質(zhì)激素，或當(dāng)時(shí)未考慮PCNSL的診斷，仍需要定期檢查CT和MRI，如果腫瘤逐漸縮小，甚至消失，應(yīng)考慮PSNSL的診斷。但是，某些非腫瘤性疾病，如多發(fā)性硬化，類肉瘤病等，CT或MRI上也表現(xiàn)為高密度影，應(yīng)用皮質(zhì)激素后，病變可縮小，消失。所以，需進(jìn)一步行病理活檢以確診。目前，最安全和簡便的方法為定向性活檢。對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生來說，可在腦內(nèi)任何部位無風(fēng)險(xiǎn)地進(jìn)行定向性活檢。但問題是，通過定向性活檢獲得的腫瘤組織較少，難以分辨淋巴瘤細(xì)胞和炎性細(xì)胞，所以，還需要應(yīng)用免疫組織標(biāo)記和分子水平的技術(shù)(如PCR技術(shù)等)輔助診斷。如果定向性活檢失敗，可進(jìn)行開顱腦活檢。
此外，應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)進(jìn)行腦脊液的常規(guī)和各項(xiàng)生化檢查，如腦脊液淋巴細(xì)胞數(shù)，PCR等，特別是對(duì)于脊髓MRI檢查懷疑軟腦膜性和脊髓性PCNSL的患者，因?yàn)?，這類患者臨床表現(xiàn)不典型，且腦部CT和MRI陰性。同時(shí)，這也能明確PCNSL在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的播散程度。還應(yīng)進(jìn)行眼部檢查，明確眼部浸潤的程度。
在PCNSL的治療過程中，應(yīng)復(fù)查腦部CT和MRI，以指導(dǎo)治療和明確有無復(fù)發(fā)。
二、診斷
1.病史：
詢問有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，有無視力障礙、肢體無力、癲癇、失語、眩暈、行走不穩(wěn)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有無智力降低和行為異常。尚應(yīng)詢問是否接受器官移植、是否為AIDS病患者和先天性免疫缺陷者。
2.體檢：
檢查神經(jīng)系統(tǒng)有無顱內(nèi)高壓和腦損害或脊髓受損的臨床表現(xiàn)。
3.腦脊液檢查：
蛋白超過1.0/L，淋巴細(xì)胞在(0～400)106/L，腦脊液離心后經(jīng)免疫細(xì)胞學(xué)檢查可增加陽性檢出率。
4.CT和MRI掃描：
CT可發(fā)現(xiàn)較大的規(guī)則團(tuán)塊影，呈高密度或等密度，增強(qiáng)效應(yīng)明顯，室管膜下浸潤時(shí)腦室周圍增強(qiáng)。MRI可顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴瘤，增強(qiáng)效應(yīng)明顯，但不易顯示蛛網(wǎng)膜下腔和玻璃體的病灶。T2加權(quán)對(duì)復(fù)發(fā)的小病灶有較好的診斷意義。
