抗菌藥中毒性腎病癥狀診斷
一、癥狀
1.急性藥物引起間質(zhì)性腎炎的臨床表現(xiàn)多樣化，
但無(wú)特異性;可發(fā)生于任何年齡，尿量和血壓多正常，無(wú)或少量蛋白尿，如不高度警惕容易漏診?；颊叱Ｓ腥硇?a >過(guò)敏反應(yīng)，而與藥物劑量無(wú)關(guān)。
(1)發(fā)熱：急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎早期大多有發(fā)熱，一般在用藥后3～5天出現(xiàn)，據(jù)報(bào)道87%～100%患者有發(fā)熱，近期有報(bào)道，發(fā)熱一般在50%～64.3%患者中發(fā)生。通常在應(yīng)用抗生素及感染已控制后再出現(xiàn)第2個(gè)體溫高峰。
(2)藥疹：用藥后出現(xiàn)藥疹者占25%～50%，呈多形性、鮮紅的癢疹或多形紅斑或脫皮樣皮疹。
(3)關(guān)節(jié)痛：高度過(guò)敏者亦可有過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、腰痛、淋巴結(jié)腫大或肝功能損害(ALT、AST升高)等。患者也可因腎間質(zhì)水腫、腎臟腫大而牽拉腎被膜，使之感到雙側(cè)或單側(cè)腰痛。
(4)血尿：血尿常為本病首發(fā)臨床表現(xiàn)，約占95%，肉眼血尿占1/3，且常出現(xiàn)蛋白尿甚至腎病綜合征、急性腎衰。血尿常見(jiàn)于苯唑西林過(guò)敏，近年來(lái)喹諾酮類(lèi)藥物引起血尿者有增多的趨勢(shì)。
(5)少尿、水腫、漿膜腔積液： 40%～50%的患者有少尿、水腫、漿膜腔積液，可能與腎衰及低蛋白血癥有關(guān)。部分患者可無(wú)上述全身過(guò)敏反應(yīng)。有典型三聯(lián)征即發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛者一般不足1/3，說(shuō)明診斷特征上有變異性。由于藥物引起的間質(zhì)性腎炎常表現(xiàn)為腎功能突然變壞，迅速發(fā)生少尿性急性腎功能衰竭(ARF)，除腎小球功能損傷(血清肌酐及尿素氮迅速升高)外，腎小管功能損害也常十分明顯，從而出現(xiàn)腎性糖尿及低滲透壓等異常。故對(duì)原因不明的急性腎衰應(yīng)懷疑急性藥物性間質(zhì)性腎炎，應(yīng)及早腎活檢明確診斷，以防漏診。
2.氨基糖苷類(lèi)抗生素所致的急性腎小管壞死
早期可無(wú)明顯癥狀，尤其是非少尿型者，常被醫(yī)生忽視?；颊呷沓１憩F(xiàn)有乏力、頭暈、全身不適、食欲減退、惡心嘔吐、聽(tīng)力減退、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，給大鼠注射慶大霉素第4天即出現(xiàn)尿酶升高(包括溶菌酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶等)，尿酶升高為用藥后的反應(yīng)，并非停藥指征。第5～6天可出現(xiàn)尿常規(guī)異常，血尿、白細(xì)胞尿、蛋白尿、糖尿，出現(xiàn)大量壞死的腎上皮細(xì)胞及細(xì)胞管型，此時(shí)提示腎小管損害嚴(yán)重，第7天后血尿素氮、肌酐均明顯升高。慶大霉素的腎毒性與劑量、時(shí)間有關(guān)。當(dāng)臨床上出現(xiàn)蛋白尿、血尿、膿尿、管型尿，少尿型或非少尿型急性腎功能衰竭，血尿素氮、肌酐明顯升高時(shí)，既是臨床停藥的指征。非少尿型是指無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)的急性腎小管壞死，患者每天平均尿量超過(guò)1000ml。多數(shù)患者腎功能在停藥后幾天內(nèi)開(kāi)始改善，但也有患者在停藥后10天血肌酐仍繼續(xù)上升，平均在發(fā)病后42天可恢復(fù)正常或接近正常，部分患者進(jìn)展為永久性腎功能衰竭。盡管非少尿型者的臨床表現(xiàn)較少尿型者輕、并發(fā)癥的發(fā)生率低，病死率低，但仍有26%，應(yīng)予以重視。對(duì)年老體弱、原有腎臟病的非少尿型者應(yīng)盡早透析，可提高存活率、減少病死率。
二、診斷
1.急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
如出現(xiàn)肉眼血尿和急性過(guò)敏反應(yīng)三聯(lián)癥如發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛，并出現(xiàn)原因不明的急性腎功能衰竭，就應(yīng)考慮急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的可能性。
1980年Laberke等提出急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎綜合征應(yīng)具有全身表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸性細(xì)胞增高、血尿、腎功能下降、貧血等;根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)綜合分析得出藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷依據(jù)通常為：①有過(guò)敏藥物使用史;②全身過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)，常呈藥疹、藥物熱及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多;③尿檢查異常：無(wú)菌性白細(xì)胞尿(包括嗜酸性粒細(xì)胞尿)可伴白細(xì)胞管型，鏡下血尿或肉眼血尿，輕度至重度蛋白尿(常為輕度蛋白尿);④于短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退;近端和(或)遠(yuǎn)端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害，出現(xiàn)腎性糖尿及低滲透壓等;⑤患者血循環(huán)中測(cè)出有關(guān)抗體，如抗二苯基甲氧基青霉素半抗原抗體;⑥再次接觸該類(lèi)藥物迅速?gòu)?fù)發(fā);⑦沿TBM可見(jiàn)補(bǔ)體C3沉著;⑧B超示雙腎大小正?；蛟龃蟆７簿邆湟陨息佗诩阿酆?或)④、⑤者，可不做腎活檢臨床診斷可以成立。
但是，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不少藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎(allergic interstitial nephritis，AIN)病例缺乏最為關(guān)鍵的全身過(guò)敏反應(yīng)，從而給臨床診斷造成很大困難。對(duì)有近期用藥史的可疑病例，發(fā)生了不明原因的ARF，尤其伴隨腎性糖尿且尿蛋白不多時(shí)，即應(yīng)懷疑本病，并應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎活檢以了解間質(zhì)損害類(lèi)型和程度，有助于制定治療方案及判定預(yù)后。非典型病例確診必須依靠腎活檢病理檢查，只有病理表現(xiàn)符合藥物過(guò)敏性AIN時(shí)，診斷才能成立。
藥物特異性淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)有助于明確致病藥物。該試驗(yàn)是采血體外檢查，安全可靠，對(duì)患者無(wú)危害。其原理是在體外培養(yǎng)中應(yīng)用藥物的特異性抗原，以刺激患者致敏的淋巴細(xì)胞導(dǎo)致轉(zhuǎn)化。依據(jù)淋巴細(xì)胞對(duì)藥物抗原應(yīng)答水平的高低，以鑒別是否對(duì)此種藥物過(guò)敏。具有很高的特異性，罕見(jiàn)假陽(yáng)性，但陰性結(jié)果不能排除對(duì)藥物過(guò)敏的可能性。
2.氨基糖苷類(lèi)抗生素的腎毒性損害的診斷
用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察，以便及早發(fā)現(xiàn)腎毒性損害，越早發(fā)現(xiàn)，越早停藥，腎損害恢復(fù)得越快、越好。以下幾項(xiàng)有助于早期診斷：
(1)觀察尿量變化，及早發(fā)現(xiàn)尿少、少尿、無(wú)尿。
(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿常規(guī)(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白等)、尿沉渣檢查細(xì)胞管型。
(3)監(jiān)測(cè)溶菌酶、堿性磷酸酶、γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶及同工酶、血、尿β2微球蛋白等，如出現(xiàn)明顯升高，就要停藥觀察。
(4)測(cè)定尿GGT/Cr比值，如該比值比基礎(chǔ)值增加3倍，就有價(jià)值。
(5)跟蹤觀察腎功能的變化，如出現(xiàn)不明原因血尿素氮、肌酐升高，就要考慮藥物性腎損害。
(6)數(shù)字顯像分析方法可較早于氮質(zhì)血癥發(fā)現(xiàn)氨基糖苷類(lèi)抗生素的腎毒性。
(7)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上，腎組織免疫組化發(fā)現(xiàn)“熱休克蛋白47”(Heat shock protein47，HSP47)的過(guò)多表達(dá)，是慶大霉素腎毒性的重要標(biāo)志。在臨床上必要時(shí)可行腎活檢，檢測(cè)HSP47蛋白，有助于早期診斷腎損害。
