一、癥狀
DN臨床表現(xiàn)變化極大，早期甚至毫無臨床癥狀，晚期可出現(xiàn)終末期腎病的嚴(yán)重代謝紊亂和全身多系統(tǒng)受累。其臨床表現(xiàn)主要取決于患者所處的DN病分期及腎功能減退的程度。
1.目前將DN分為5期
Ⅰ期：
以腎小球高濾過和腎臟輕度增大為特征。表現(xiàn)為GFR升高，腎小球毛細(xì)血管襻血漿流量增加和毛細(xì)血管內(nèi)壓增高等血流動(dòng)力學(xué)變化。GFR升高25%～40%，可達(dá)150ml/min，腎臟體積增加25%左右，但無明顯的組織病理學(xué)上的改變，亦無任何臨床癥狀。目前一般的臨床診斷方法無法發(fā)現(xiàn)，為糖尿病初期。
Ⅱ期：
休息無尿蛋白排量增多。運(yùn)動(dòng)激發(fā)后，可出現(xiàn)尿蛋白排量增高。該期腎小球開始出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性損害，但系可逆性。在此期GFR可能更高，可超過150ml/min，部分患者血壓開始從原有基礎(chǔ)升高。在此期如能進(jìn)行早期干預(yù)治療，腎小球結(jié)構(gòu)和功能可恢復(fù)正常。
?、笃冢?p class="article_content_text">表現(xiàn)為持續(xù)性尿白蛋白排量(UAE)增高(20～200μg/min)，為高度選擇性蛋白尿，稱為早期腎病，也即通常所指的早期DN。在該期GFR逐漸恢復(fù)至大致正常水平，血壓可略增高，但未達(dá)高血壓水平。 早期DN中GFR與血漿流量的增加與血糖控制狀態(tài)有一定關(guān)系，血糖控制后兩者可下降。有人發(fā)現(xiàn)給予高蛋白飲食，GFR可增高，但限制蛋白質(zhì)飲食后，GFR可降低。
?、羝冢?p class="article_content_text">即臨床腎病期。在尿微量白蛋白等早期診斷指標(biāo)應(yīng)用前，臨床上診斷的DN多為此期。該期特點(diǎn)為出現(xiàn)進(jìn)行性增加的臨床非選擇性蛋白尿，GFR逐步下降。組織病理學(xué)改變逐步發(fā)展為腎小球硬化。
患者持續(xù)性或經(jīng)常出現(xiàn)明顯蛋白尿，從UAE超過200μg/min(或300μg/24h)至大量蛋白尿的腎病綜合征表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)變化幅度大。此期內(nèi)除早期蛋白尿可能有些選擇性以外，主要為非選擇性蛋白尿。糖尿病患者從糖尿病發(fā)病到出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白增加5～20倍以上。
DN的蛋白尿常與其他糖尿病慢性并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、大血管病變等并存，尤其蛋白尿(即使是持續(xù)性微量白蛋白尿)是冠心病、視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)因子，有預(yù)測(cè)意義。在進(jìn)展性糖尿病腎病中，視網(wǎng)膜病變往往嚴(yán)重，與蛋白尿程度呈平行關(guān)系。但有視網(wǎng)膜病變甚至因視網(wǎng)膜病變而失明的患者可以無蛋白尿。有人認(rèn)為沒有視網(wǎng)膜病變時(shí)不可能存在糖尿病性腎病，如果腎功能衰竭患者經(jīng)過散瞳仔細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)考慮其他原因。蛋白尿的出現(xiàn)和程度有提示預(yù)后意義，蛋白尿超過3g/d，是預(yù)后不良的征兆，如出現(xiàn)多量非選擇性蛋白尿，預(yù)示數(shù)年內(nèi)將進(jìn)入腎功能衰竭期。
臨床腎病期的患者常出現(xiàn)水腫，多見于兩下肢輕度水腫。少數(shù)出現(xiàn)全身高度水腫往往提示有腎病綜合征可能。產(chǎn)生水腫的原因并不相同，多數(shù)輕度水腫者原因不明，可能與糖尿病性神經(jīng)病變血管舒縮功能障礙有關(guān)，明顯水腫往往與長(zhǎng)期大量蛋白尿引起血漿白蛋白降低有關(guān)。臨床腎病后期可伴有腎功能不全、氮質(zhì)潴留，引起排水障礙加重水腫，此時(shí)已是向Ⅴ期(腎功能衰竭期)移行階段。
腎病綜合征是DN臨床腎病期的一種特殊臨床類型，與兒童或成人慢性腎小球腎炎中的微小病變?cè)谂R床表現(xiàn)為腎病綜合征的不一樣，糖尿病患者出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)往往是臨床腎病后期，預(yù)示腎功能衰竭即將來臨。
隨著尿蛋白的持續(xù)排出，多數(shù)患者血壓逐漸升高，但嚴(yán)重高血壓不多見。原有高血壓患者可加重，反之，高血壓如不積極加以控制，可以進(jìn)一步加重腎臟損害。故積極有效地控制高血壓十分重要。
?、跗冢?p class="article_content_text">尿毒癥期。糖尿病臨床蛋白尿期進(jìn)一步發(fā)展，則腎功能逐漸減退，直至進(jìn)入終末期即尿毒癥期。此時(shí)，腎糖閾常常明顯增高而尿糖增多不明顯，腎臟毀損時(shí)臨床表現(xiàn)變化多樣，有多系統(tǒng)累及，各系統(tǒng)病變的嚴(yán)重可以不同。 DN的終末期臨床表現(xiàn)與其他腎臟病所致的尿毒癥相似，分別描述如下：
2.水代謝障礙
隨著DN進(jìn)展，腎功能進(jìn)一步毀損，濃縮及稀釋功能更見減退，尿比重固定在1.010～1.012，滲透壓在280mOsm/kg左右與血漿相似，稱為等張尿。患者對(duì)水調(diào)節(jié)能力已明顯減退，若胃納不佳，攝水減少，酸中毒使呼吸幅度增大，呼吸道中喪失水分增多，再伴有腹瀉、嘔吐等，則易出現(xiàn)失水，腎小球?yàn)V過率極度下降，尿量日趨減少，血尿素氮、肌酐迅速上升。
3.電解質(zhì)代謝紊亂
DN所致的尿毒癥中電解質(zhì)紊亂很常見，可以和脫水、水腫一起出現(xiàn)，可以單一亦可數(shù)種電解質(zhì)代謝紊亂同時(shí)出現(xiàn)。
(1)鈉代謝障礙：
尿毒癥時(shí)血鈉濃度多屬正常，大多仍能保持?jǐn)z入與排出的平衡。但若腎小球?yàn)V過率<25ml/min時(shí)，則調(diào)節(jié)的敏感度下降，需要較長(zhǎng)時(shí)間方能使血鈉水平趨于正常。此時(shí)可出現(xiàn)明顯的鈉平衡障礙，發(fā)生失鈉或鈉潴留。由于患者水的排泄能力下降較鈉排泄障礙出現(xiàn)為早，因此較易出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥?；颊咭霈F(xiàn)許多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作乏力、肌肉痙攣、抽搐等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷。
(2)鉀代謝障礙：
正常時(shí)，人體鉀鹽除經(jīng)糞便及汗腺排出少量外，其余幾乎全部由腎臟排泄。腎小球?yàn)V過液中的鉀鹽在正常情況下，幾乎全部由近曲小管以及髓襻所重吸收，而尿中排出的鉀則主要為遠(yuǎn)曲小管所分泌。若體內(nèi)鉀鹽自組織中大量釋出(如感染、創(chuàng)傷、消化道出血所致)，則存在腎功能衰竭、腎血流量大幅度下降，由于排泄能力的下降，血鉀可明顯上升，呈現(xiàn)高鉀血癥。臨床上可出現(xiàn)乏力、肌力減退、腱反射減弱或消失。出現(xiàn)竇性停搏、房屋傳導(dǎo)阻滯等心律失常，甚至心跳驟停。 DN以腎小球硬化為特點(diǎn)，腎小球損害為主。終末期以高鉀血癥多見。部分病例若進(jìn)食不足，長(zhǎng)期使用利尿劑或伴有腹瀉時(shí)，亦可出現(xiàn)血鉀過低?；颊呖沙霈F(xiàn)倦怠無力、腱反射減弱或消失，伴腹脹、腸鳴音降低，心率增快，但心音鈍，并有室性期前收縮或陣發(fā)性心動(dòng)過速，甚至心室撲動(dòng)或顫動(dòng)以致產(chǎn)生阿-斯綜合征。
(3)鈣、磷、鎂代謝障礙：
血鈣在DN尿毒癥時(shí)大多數(shù)均下降，其中以蛋白結(jié)合鈣的減少較為明顯。血磷水平常上升，但由于甲狀旁腺素的調(diào)節(jié)，使血磷濃度仍能維持下常，高磷飲食常使血磷劇增。尿毒癥低鈣性手足搐搦癥發(fā)作者并不多，血漿中鎂離子濃度和搐搦有關(guān)。血鎂濃度在慢性腎功能衰竭中變化不大，少數(shù)病人偏高。腎臟排泄鎂能力較強(qiáng)，但當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，鎂排出終于受限，產(chǎn)生對(duì)中樞神經(jīng)功能的抑制和神經(jīng)、肌肉接頭傳遞障礙而致反射減弱，并可有肌力減弱、吞咽困難、嗜睡、房室或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，甚至出現(xiàn)呼吸中樞麻痹、昏迷或心臟停搏等癥狀。
4.酸中毒
腎功能衰竭時(shí)體內(nèi)積聚的酸性代謝產(chǎn)物主要為硫酸鹽、磷酸鹽類。硫酸鹽主要自腎小球流出，腎小管很少重吸收，而磷酸鹽則同時(shí)受腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收的影響。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到20%左右時(shí)，幾乎每個(gè)病例均有不同程度酸中毒，臨床可表現(xiàn)為呼吸加深、胃納減退、疲乏無力、心肌收縮無力及血壓下降等。由于腎小管對(duì)氫離子排泄發(fā)生障礙，氫泵(自腎小管細(xì)胞內(nèi)分泌氫離子入管腔)數(shù)目減少，氫離子在體內(nèi)潴留，消耗了大量堿儲(chǔ)，同時(shí)腎小管細(xì)胞生成氨(NH3)的能力下降而導(dǎo)致酸中毒。此時(shí)如糖代謝仍嚴(yán)重失控，脂肪代謝障礙，血中酮體水平增高，酸中毒較之其他原因所致的尿毒癥酸中毒更重、更復(fù)雜。
5.蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝障礙
DN尿毒癥時(shí)血漿總蛋白值常較正常為低。慢性營(yíng)養(yǎng)不良、出血、尿中蛋白漏失以及人體內(nèi)代謝紊亂導(dǎo)致蛋白合成、轉(zhuǎn)化等功能障礙都是原因。尿毒癥時(shí)有明顯糖代謝異常，但一般患者無糖尿病癥狀。腎功能衰竭時(shí)腎臟利用及滅活胰島素能力下降，病人對(duì)胰島素需要量相對(duì)減少，若腎病患者中出現(xiàn)低血糖癥狀，要警惕是否已進(jìn)入尿毒癥期。尿毒癥患者引起高甘油血酯血癥的原因不完全明了，似乎是血三酰甘油移除速度緩慢，與心血管并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。在低密度脂蛋白升高的同時(shí)常有高密度脂蛋白下降。
6.內(nèi)分泌功能紊亂
DN慢性腎功能衰竭時(shí)可以出現(xiàn)各種內(nèi)分泌激素代謝異常。這些障礙可概括為：①合成或分泌的紊亂：主要為腎素、血管緊張素、泌乳素分泌過多，促甲狀腺素、睪丸素等則分泌減少，活性維生素D合成亦明顯減少;②激素的生物學(xué)作用障礙：以組織對(duì)胰島素、睪丸對(duì)黃體激素反應(yīng)降低較明顯;③血漿蛋白結(jié)合異常：以甲狀腺素結(jié)合球蛋白含量下降而致T4含量下降最主要，血睪丸素水平下降可能也與蛋白結(jié)合的減少有關(guān);④代謝障礙：許多激素通過腎臟的降解都受影響，因此其半衰期延長(zhǎng)，造成在血中蓄積。
7.各系統(tǒng)障礙表現(xiàn)
(1)消化系統(tǒng)：
食欲不振常最先出現(xiàn)，但程度各人不一。伴惡心，腹中飽悶，口淡無味，口中有特殊的金屬味。隨病情加重出現(xiàn)嘔吐，有時(shí)因滴水不進(jìn)而產(chǎn)生失水?？谇火つ?a >腫脹潰瘍，齒齦腫脹，舌大多干燥并可聞到尿味。胃及腸道潰瘍的發(fā)生率可高達(dá)18%～24%，可產(chǎn)生少量嘔血或黑糞。少數(shù)病人可有便秘或腹瀉。胰腺炎發(fā)生率甚高，據(jù)報(bào)道可達(dá)8%～19%。
(2)神經(jīng)精神系統(tǒng)：
神經(jīng)精神癥狀在尿毒癥中甚為普遍，尿毒癥毒素的潴留、水及電解質(zhì)失衡、酸堿失衡以及藥物應(yīng)用和高血壓腦病等多有關(guān)系。透析治療后發(fā)生失衡綜合征更增加了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的復(fù)雜性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可有乏力、記憶力減退、注意力不集中、抑郁或時(shí)有急躁，少數(shù)病例表現(xiàn)興奮多語、譫妄，亦可有視、聽方面各種幻覺。晚期病例有嗜睡、表情淡漠，逐漸進(jìn)入昏迷。周圍神經(jīng)變?cè)诼阅I功能不全中甚為多見，累及感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，大多為對(duì)稱性多神經(jīng)炎?；颊叱Ｓ新槟?、燒灼、蟻行感等。尿毒癥肌病表現(xiàn)為肌無力、肌肉顫動(dòng)或肌萎縮等。
(3)造血系統(tǒng)：
貧血為DN慢性腎功能衰竭最常見癥狀之一。由于腎單位嚴(yán)重?fù)p害，促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少而產(chǎn)生嚴(yán)重的腎性貧血。骨髓受某些毒性產(chǎn)物的抑制，干擾了幼紅細(xì)胞的增殖、成熟;毒物及代謝紊亂干擾干細(xì)胞生長(zhǎng)的微環(huán)境，使紅細(xì)胞生成素的作用減弱而導(dǎo)致貧血。由于Na /K -ATPase作用被尿毒癥毒素抑制，使紅細(xì)胞內(nèi)鈉鹽增加，影響紅細(xì)胞脆性而易溶血。出血傾向在尿毒癥患者常見，以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為皮下瘀斑、齒齦、結(jié)合膜下出血等，消化道出血、咯血、便血、鼻出血時(shí)有發(fā)生。引起出血原因較復(fù)雜，血管壁受代謝障礙和營(yíng)養(yǎng)不良等影響而致結(jié)構(gòu)脆弱;血小板功能異常、血小板黏附功能降低也是原因之一。
(4)心血管系統(tǒng);
心血管系統(tǒng)病變?yōu)镈N尿毒癥患者死亡的重要原因之一。高血壓十分常見，且與腎功能損害的程度有一定關(guān)系。尿毒癥心肌損害稱為尿毒癥性心肌癥。尿毒癥者有心臟損害多見為：心臟肥大、心律失常、心力衰竭、心肌梗死等。尿毒癥終末期時(shí)可產(chǎn)生纖維素性心包炎。
(5)呼吸系統(tǒng)：
DN尿毒癥者由于免疫功能降低，易罹患感染，支氣管炎、支氣管肺炎較多見。也可有尿毒癥間質(zhì)肺炎、胸膜炎。
(6)皮膚與黏膜表現(xiàn)：
膚色常彌漫性變深，并伴黑色素沉著。皮膚干燥、粗糙及瘙癢，皮膚易化膿性感染。
(7)免疫功能異常：
DN尿毒癥者有不同程度的免疫功能障礙，易患多種感染，并發(fā)乙型肝炎者甚多。周圍血液中淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，血免疫球蛋白濃度也常偏低，中性粒細(xì)胞吞噬作用較差，移動(dòng)、滅菌能力測(cè)定亦均下降，胸腺常萎縮。
(8)水代謝障礙：
DN腎功能衰竭病人排出多余水分所需時(shí)間比正常人為長(zhǎng)，隨著腎小球?yàn)V過率下降，尿濃縮能力下降，出現(xiàn)多尿及排尿節(jié)律改變，夜尿多。當(dāng)出現(xiàn)少尿、水滯留時(shí)，水腫加重而發(fā)生水中毒及心力衰竭。
(9)電解質(zhì)代謝紊亂：
DN慢性腎功能衰竭晚期易出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，鈉平衡調(diào)節(jié)紊亂。由于調(diào)節(jié)鉀代謝能力減退，可出現(xiàn)低鉀血癥或高鉀血癥;鈣、磷、鎂代謝障礙，常出現(xiàn)低鈣高磷或高鎂血癥。
(10)酸中毒：
腎臟為固定酸排泄的主要場(chǎng)所。在DN腎功能衰竭時(shí)體內(nèi)積聚的主要是硫酸鹽和磷酸鹽類，它們主要自腎小球?yàn)V出，腎小管很少重吸收，因此當(dāng)濾過率下降到20%左右，則幾乎每一病例均有不同程度的酸中毒。
(11)蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝障礙：
DN慢性腎功能衰竭時(shí)血漿總蛋白值較正常為低，血中各種必需及非必需氨基酸水平亦較正常為低。尿毒癥患者血中還原物質(zhì)如尿酸、肌酐、葡萄糖醛酸大量積聚致使葡萄糖耐量異常。尿毒癥患者常有血TG過高，患者血TG移除速度緩慢。
二、診斷
糖尿病腎病的診斷應(yīng)符合下列條件：①較長(zhǎng)的糖尿病史(一般至少5年以上才出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)微量白蛋白尿，>10年才出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿);②尿中出現(xiàn)微量白蛋白或尿蛋白陽(yáng)性，并可排除高血壓或其他腎臟疾病。因糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變均屬糖尿病微血管病變，故可同時(shí)合并存在，糖尿病視網(wǎng)膜病變是診斷糖尿病腎病的有力佐證;有研究證實(shí)呈現(xiàn)腎病綜合征的糖尿病腎病患者絕大多數(shù)(>90%)合并視網(wǎng)膜病變。
正常人尿蛋白總量<150mg/24h，而腎小球源性尿白蛋白總量<30mg/24h(或20μg/ml)。尿蛋白<300mg/24h(或尿白蛋白<200μg/ml) 情況下用常規(guī)方法檢測(cè)為陰性。應(yīng)用敏感的放射性免疫法測(cè)定尿白蛋白，是診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)。如當(dāng)尿白蛋白>200μg/ml(或尿蛋白>300mg/24h)，即為顯性(臨床)糖尿病腎病。
方法：1～6個(gè)月內(nèi)收集3次24h尿標(biāo)本，其中2次20～200μg/min(或30～300μg/24h)，或者3次以上的24h尿測(cè)定UAER平均值在上述范圍以內(nèi)可以確定有持續(xù)性白蛋白尿。白蛋白尿>0.5g/24h，表明已進(jìn)入臨床腎病期。DN的確切診斷要依賴腎活組織檢查發(fā)現(xiàn)DN的組織病理改變——腎小球結(jié)節(jié)性硬化及彌漫性腎小球硬化。
