自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀診斷
一、癥狀
蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦卒中引起猝死的最常見原因，許多病人死于就醫(yī)途中，入院前病死率在3%～26%。死亡原因有腦室內(nèi)出血、肺水腫以及椎-基動脈系統(tǒng)動脈瘤破裂等。即使送至醫(yī)院，部分病人在明確診斷并得到專科治療以前死亡。1985年的文獻報道，動脈瘤破裂后只有35%的病人在出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀和體征后48h內(nèi)得到神經(jīng)外科相應治療。
1.誘發(fā)因素
約有1/3的動脈瘤破裂發(fā)生于劇烈運動中，如：舉重、情緒激動、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸煙、飲酒也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素。
2.先兆
單側(cè)眼眶或球后痛伴動眼神經(jīng)麻痹是常見的先兆，頭痛頻率、持續(xù)時間或強度改變往往也是動脈瘤破裂先兆，見于20%病人，有時伴惡心、嘔吐和頭暈癥狀，但腦膜刺激癥和畏光癥少見。通常由少量蛛網(wǎng)膜下腔滲血引起，也可因血液破入動脈瘤夾層，瘤壁急性擴張或缺血。發(fā)生于真正蛛網(wǎng)膜下腔出血前2h～8周內(nèi)。
3.典型表現(xiàn)
多驟發(fā)或急起，主要有下列癥狀和體征：
(1)頭痛：
見于80%～95%病人，突發(fā)，呈劈裂般劇痛，遍及全頭或前額、枕部，再延及頸、肩腰背和下肢等。Willis環(huán)前部動脈瘤破裂引起的頭痛可局限在同側(cè)額部和眼眶。屈頸、活動頭部和Valsalva試驗以及聲響和光線等均可加重疼痛，安靜臥床可減輕疼痛。頭痛發(fā)作前常有誘因：劇烈運動、屏氣動作或性生活，約占發(fā)病人數(shù)的20%。
(2)惡心嘔吐、面色蒼白、出冷汗。
約3/4的病人在發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐。
(3)意識障礙：
見于半數(shù)以上病人，可有短暫意識模糊至昏迷。17%的病人在就診時已處于昏迷狀態(tài)。少數(shù)患者可無意識改變，但有畏光、淡漠、怕響聲和振動等表現(xiàn)。
(4)精神癥狀：
表現(xiàn)為譫妄、木僵、定向障礙、虛構(gòu)和癡呆等。
(5)癲癇：
見于20%的病人。
(6)體征：
?、倌X膜刺激癥，約1/4的病人可有頸痛和頸項強直，在發(fā)病數(shù)小時至6天出現(xiàn)，但以1～2天最多見。Kernig征較頸項強直多見。
?、趩蝹?cè)或雙側(cè)錐體束癥。
?、垩鄣壮鲅罕憩F(xiàn)為玻璃體膜下片狀出血，多見于前交通動脈瘤破裂，因ICP增高和血塊壓迫視神經(jīng)鞘，引起視網(wǎng)膜中央靜脈出血。此征有特殊意義，因為在腦脊液恢復正常后它仍存在，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血重要依據(jù)之一。視盤水腫少見，一旦出現(xiàn)則提示顱內(nèi)占位病變。由于眼內(nèi)出血，病人視力常下降。
④局灶體征，通常缺少，可有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，單癱或偏癱、失語、感覺障礙、視野缺損等。它們或提示原發(fā)病和部位或由于血腫、腦血管痙攣所致。
4.非典型表現(xiàn)
(1)少數(shù)病人起病時無頭痛，表現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱和全身不適或疼痛，另一些人表現(xiàn)胸背痛、腿痛、視力和聽覺突然喪失等。
(2)老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血特點：
①頭痛少(<50%)且不明顯;
②意識障礙多(>70%)且重;
③頸項強硬較Kernig征多見。
(3)兒童蛛網(wǎng)膜下腔出血特點：
①頭痛少，但一旦出現(xiàn)應引起重視;
②常伴系統(tǒng)性病變，如主動脈弓狹窄、多囊腎等。
二、診斷
首先應明確有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。突然發(fā)作頭痛、意識障礙和腦膜刺激癥及相應神經(jīng)功能損害癥狀者，應高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。突發(fā)劇烈頭痛時應引起注意，及時進行頭顱CT檢查，必要時腰穿，以明確出血。
