自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血檢查
一、檢查
腰穿腦脊液檢查也是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的常用方法。特別是頭部CT檢查陰性者，但應(yīng)掌握腰穿時機。蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時腰穿所得腦脊液仍可能清亮。所以應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔出血2h后行腰穿檢查。操作損傷引起的出血有別于蛛網(wǎng)膜下腔出血：
1.連續(xù)放液，各試管內(nèi)紅細胞計數(shù)逐漸減少。
2.如紅細胞>25*1010/L，將出現(xiàn)凝血。
3.無腦脊液黃變。
4.RBC/WBC比值正常，并且符合每增加1000個紅細胞，蛋白含量增加1.5mg/100ml。
5.不出現(xiàn)吞噬有紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞。
腦脊液黃變是由于腦脊液中蛋白含量高或有紅細胞降解產(chǎn)物，通常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后12h開始出現(xiàn)。分光光度計檢測可避免遺漏。一般在出血后12h～2周腦脊液黃變檢出率100%，3周后70%，4周后40%。腰穿屬有創(chuàng)檢查，可誘發(fā)再出血或加重癥狀，操作前應(yīng)衡量利弊，并征得家屬同意。
6.CT掃描
頭顱CT平掃是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查。其作用在于：
(1)明確蛛網(wǎng)膜下腔出血是否存在及程度，提供出血部位的線索。
(2)增強CT檢查，有時能判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血病因，如顯示增強的AVM或動脈瘤的占位效應(yīng)。
(3)能了解伴發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)出血或阻塞性腦積水。
(4)隨訪治療效果和了解并發(fā)癥。CT檢查的敏感度取決于出血后的時間和臨床分級。發(fā)病1h，90%以上病例能發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的積血，5天后85%的患者仍能從CT片上檢出蛛網(wǎng)膜下腔積血，1周后為50%，2周后30%。CT片上蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和部位與血管痙攣的發(fā)生有很好相關(guān)性。臨床分級越差，CT上出血程度越嚴重，預(yù)后越差。
7.腦血管造影
仍是本病的標準診斷方法。一般應(yīng)行四血管造影，以免遺漏多發(fā)動脈瘤或伴發(fā)的動、靜脈畸形。血管數(shù)字減影技術(shù)已能查出大多數(shù)出血原因。如血管造影仍不能顯示病變者，頸外動脈造影可能發(fā)現(xiàn)硬腦膜動、靜脈瘺。如頸痛、背痛明顯，并以下肢神經(jīng)功能障礙為主，應(yīng)行脊髓血管造影，除外脊髓動、靜脈畸形、動脈瘤或新生物。血管造影是否引起神經(jīng)功能損害加重，如腦缺血、動脈瘤再次破裂，目前尚無定論。由于腦血管痙攣易發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～3天，7～10天達高峰，再出血好發(fā)時間也在此范圍，因此目前多主張腦血管造影宜早，即出血3天內(nèi)只要病情穩(wěn)定，應(yīng)行腦血管造影，以盡早作病因治療。如已錯過蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天，則需等待至蛛網(wǎng)膜下腔出血后3周進行。首次腦血管造影陰性者，2周后(血管痙攣消退)或6～8周(血栓吸收)后應(yīng)重復(fù)腦血管造影。
8.計算機體層掃描血管造影(CTA)
通過螺旋CT薄層掃描，捕捉經(jīng)造影劑顯影的動脈期血管圖像，進行計算機重建，可獲得良好的顱內(nèi)血管三維結(jié)構(gòu)。目前已能分辨2～3mm的動脈瘤，敏感性在77%～97%，特異性在87%～100%。血管的三維結(jié)構(gòu)可按任意平面進行旋轉(zhuǎn)，便于尋找病變原因和決定手術(shù)入路。但目前CTA重建技術(shù)費時較長，操作人員需熟悉顱底解剖，并具有豐富的神經(jīng)外科臨床知識，對蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的病因診斷價值有限。臨床主要用于高度懷疑動脈瘤破裂出血。
9.頭顱MRI和磁共振血管造影(MRA)
過去認為頭顱MRI很難區(qū)別急性蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實質(zhì)信號，但目前研究提示MRI對蛛網(wǎng)膜下腔出血的檢出率與CT檢查相似。對后顱窩、腦室系統(tǒng)少量出血以及動脈瘤內(nèi)血栓形成、判斷多發(fā)動脈瘤中破裂瘤體等，MRI優(yōu)于CT。但價貴、操作費時是其缺點。頭顱MRI檢查是否會引起金屬動脈瘤夾移位，目前說法不一。故動脈瘤夾閉后，不了解動脈夾特性前，慎用頭顱MRI復(fù)查。
磁共振血管造影(MRA)是近來發(fā)展的無創(chuàng)性診斷手段，可作為蛛網(wǎng)膜下腔出血的篩選手段，能檢出直徑>3～5mm的動脈瘤。目前MRA對檢出動脈瘤的敏感性在81%左右，特異性為100%。
10.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)
可以無創(chuàng)測得腦底大血管的血流速度，對臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣有診斷價值，目前已作為蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的常規(guī)監(jiān)測手段。優(yōu)點：實時、無創(chuàng)、床旁、可重復(fù)進行。缺點：只能提供顱底大血管的流速，不能測定末梢血管的血流變化;需依靠操作者的主觀判斷;部分病人特別是老年患者顳窗較厚，探測不出血流信號。大腦中動脈的血流速度最常用來診斷血管痙攣，流速與血管痙攣程度呈正相關(guān)。大腦中動脈流速正常范圍在33～90cm/s，平均為60cm/s左右。流速高于120cm/s，與血管造影上輕、中度血管痙攣相似;高于200cm/s，為嚴重血管痙攣。臨床上常出現(xiàn)缺血和梗死癥狀。因此，大腦中動脈流速高于120cm/s，可作為判斷腦血管痙攣的參考標準。與血管造影顯示的血管痙攣比較，特異度為100%，但敏感度為59%。此外，流速增快也與臨床缺血程度有關(guān)。Lindegard建議采用大腦中動脈和顱外頸內(nèi)動脈流速的比值來判斷血管痙攣，可以矯正全身血流改變對腦血流的影響，也可鑒別血管痙攣與腦充血和血液稀釋的區(qū)別，從而更準確地評價腦血管痙攣。當比值>3，血管造影可發(fā)現(xiàn)血管痙攣;比值>6，可出現(xiàn)嚴重血管痙攣，臨床可有缺血表現(xiàn)。除了測定腦血管流速外，TCD還可用于評價腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，但相應(yīng)的監(jiān)測指標和臨床表現(xiàn)的一致性尚有待進一步研究。
