自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥
1.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥
(1)遲發(fā)性缺血性障礙：
又稱癥狀性腦血管痙攣。由于腦血管造影或TCD提示腦血管痙攣者，不一定出現(xiàn)臨床癥狀。只在伴有腦血管側(cè)支循環(huán)不良情況下，rCBF<18～20ml/(100g·min)時(shí)，才引起遲發(fā)性缺血性障礙。因此，腦血管造影和TCD診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生率可達(dá)67%，但遲發(fā)性缺血性障礙發(fā)生率為35%，致死率為10%～15%。血管造影顯示的血管痙攣常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～3天發(fā)生，7～10天為高峰，2～4周逐漸緩解。腦血管痙攣的發(fā)生與頭顱CT上腦池內(nèi)積血量有一定關(guān)系。遲發(fā)性缺血性障礙的臨床表現(xiàn)：
?、偾膀?qū)癥狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血的癥狀經(jīng)治療或休息而好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，血液白細(xì)胞持續(xù)增高，持續(xù)發(fā)熱。
②意識(shí)由清醒至嗜睡或昏迷。
③局灶體征，取決于腦缺血部位。
如位于頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，可出現(xiàn)偏癱伴或不伴感覺(jué)減退或偏盲。大腦前動(dòng)脈受累可出現(xiàn)識(shí)別和判斷能力降低、下肢癱、不同程度意識(shí)障礙、無(wú)動(dòng)性緘默等，椎-基動(dòng)脈者則引起錐體束征、腦神經(jīng)征、小腦征、自主神經(jīng)功能障礙、偏盲或皮質(zhì)盲等。上述癥狀發(fā)展緩慢，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天才達(dá)高峰，持續(xù)1～2周后逐漸緩解，少數(shù)發(fā)展迅速，預(yù)后差。一旦出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，即應(yīng)做頭顱CT，排除再出血、血腫、腦積水等，并做TCD和腦血管造影進(jìn)行診斷。CT顯示腦梗死有助于診斷。此外，也應(yīng)排除水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能障礙、肺炎和糖尿病等全身系統(tǒng)疾病，可行相應(yīng)檢查。
(2)再出血：
是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死致殘的主要原因，病死率可高達(dá)70%～90%。首次出血后48h為再出血高峰，2周內(nèi)出血率為20%～30%，以后則逐漸減少。半年后出血率為3%。
(3)腦積水：
出血急性期腦積水發(fā)生率約為20%，常同時(shí)伴有腦室出血。出血后期腦積水則多與腦脊液吸收障礙有關(guān)。慢性腦積水的發(fā)生率各家報(bào)道差異較大，從6%～67%不等，主要與腦積水判斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)時(shí)間不同有關(guān)。有再出血和腦室出血史的患者腦積水發(fā)生機(jī)會(huì)更多。
2.全身系統(tǒng)并發(fā)癥
嚴(yán)重的全身并發(fā)癥是23%的蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡的原因，好發(fā)于危重病人和高級(jí)別的病人。因此防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后全身系統(tǒng)并發(fā)癥的重要性與防治遲發(fā)性缺血性障礙和再出血一樣重要，應(yīng)引起重視。
(1)水、電解質(zhì)紊亂：
常見(jiàn)低血鈉，見(jiàn)于35%病人，好發(fā)于出血后第2～10天。可加重意識(shí)障礙、癲癇、腦水腫。引起低血鈉原因：腦性鹽喪失綜合征和促利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)。應(yīng)注意鑒別上述兩綜合征，因?yàn)閮烧咛幚碓瓌t完全不同。
低血容量也為蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見(jiàn)并發(fā)癥，見(jiàn)于50%以上的病人中。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后最初6天內(nèi)血容量可減少10%以上。血容量降低，可增加紅細(xì)胞的黏滯度，影響腦微循環(huán)，增加血管痙攣的易感性。擴(kuò)容升高血壓可防止因血管痙攣而引起遲發(fā)性缺血性障礙。
(2)高血糖：
蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起血糖增高，特別是見(jiàn)于隱性糖尿病的老年病人。應(yīng)用類固醇激素可加重高血糖癥。嚴(yán)重高血糖癥則可引起意識(shí)障礙、癲癇，可惡化腦血管痙攣和腦缺血。
(3)高血壓：
多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人有代償性血壓升高(Cushing反應(yīng))，以應(yīng)答出血后的腦灌注壓降低。但過(guò)高的血壓(收縮壓持續(xù)維持在180～200mmHg以上)可誘發(fā)再出血，特別是不適當(dāng)?shù)亟档惋B內(nèi)壓，同時(shí)未控制血壓。興奮、煩躁不安、疼痛和缺氧等可促發(fā)血壓升高。
3.全身其他臟器并發(fā)癥
(1)心臟：
心律失常見(jiàn)于91%病人。高齡、低血鉀、心電圖有Q-T間期延長(zhǎng)者易發(fā)生心律失常。常見(jiàn)有室性、室上性心動(dòng)過(guò)速、游走心律、束支傳導(dǎo)阻滯等，多為良性過(guò)程，但少數(shù)病人因室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、室撲等而危及生命。以往認(rèn)為心律失常的臨床意義不大，但目前認(rèn)為上述心律失常提示蛛網(wǎng)膜下腔出血誘發(fā)的心肌損害。約有50%的病人可有心電異常，如T波倒置、ST段壓低、Q-T間期延長(zhǎng)、U波出現(xiàn)。
(2)深靜脈血栓形成：
約見(jiàn)于2%蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。其中約半數(shù)病人可發(fā)生肺栓塞。
(3)胃腸道出血：
約4%蛛網(wǎng)膜下腔出血病人有胃腸道出血。因前交通動(dòng)脈瘤出血致死的病人中，83%有胃腸道出血和胃十二指腸潰瘍。
(4)肺部：
最常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥為肺炎和肺水腫。神經(jīng)性肺水腫表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，呼吸道內(nèi)粉紅色泡沫樣分泌物，蛋白含量高(>45g/L)，見(jiàn)于約2%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。最常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后第1周內(nèi)，確切原因不清，與蛛網(wǎng)膜下腔出血后肺部毛細(xì)血管收縮、血管內(nèi)皮受損、通透性增加有關(guān)。
