自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別診斷
一、鑒別
對蛛網(wǎng)膜下腔出血前的先兆性頭痛等癥狀應(yīng)引起注意，并與偏頭痛、高血壓腦病和其他系統(tǒng)性疾病進(jìn)行鑒別。
1.蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的突發(fā)劇烈頭痛 須與以下疾病引起的頭痛進(jìn)行鑒別：
(1)顱內(nèi)疾?。?p class="article_content_text"> ?、傺苄裕褐刖W(wǎng)膜下腔出血;垂體卒中;靜脈竇栓塞;腦內(nèi)出血;腦栓塞。
?、诟腥荆耗X膜炎;腦炎。
?、塾尚律铩B內(nèi)出血或腦膿腫引起的顱內(nèi)壓增高。
(2)良性頭痛：
①偏頭痛;
②緊張;
③感染性頭痛;
④良性疲勞性頭痛;
⑤與興奮有關(guān)的頭痛。
(3)來自腦神經(jīng)的頭痛：
?、儆捎谀[瘤、動脈瘤、Tolosa-Hunt征、Raeder三叉神經(jīng)痛、Gradenigo征引起腦神經(jīng)受壓或炎癥。
?、谏窠?jīng)痛：三叉神經(jīng);舌咽神經(jīng)。
(4)顱內(nèi)牽涉痛：
①眼球：球后神經(jīng)炎;青光眼。
②鼻旁竇炎。
③牙周膿腫、顳頜關(guān)節(jié)炎。
系統(tǒng)疾?。?/p>
①惡性高血壓;
②病毒性疾病;
③頸段脊髓AVF、可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。對DSA顱內(nèi)檢查者，應(yīng)做脊髓血管造影。
2.從臨床表現(xiàn)鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)出血或缺血性卒中有時較為困難。
一般有腦膜刺激癥狀，缺少局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和年齡相對較輕(<60歲)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性較大。突發(fā)頭痛和嘔吐并不是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特有癥狀，常不能以此作為與顱內(nèi)出血或缺血性卒中鑒別診斷的依據(jù)。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的癲癇發(fā)生率與顱內(nèi)出血病人相似，但缺血性卒中病人較少發(fā)生癲癇。
3.確診自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后，
應(yīng)作蛛網(wǎng)膜下腔出血病因診斷 主要以腦血管造影或3D-CTA進(jìn)行篩選。但第一次腦血管造影可有15%～20%的患者不能發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，稱為“血管造影陰性蛛網(wǎng)膜下腔出血”。其中又有21%～68%的病人在CT平掃時只表現(xiàn)為腦干前方積血，稱為“中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血”。這是一種較為特殊、預(yù)后良好的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血中占10%左右。與血管造影陽性的患者相比，年齡偏輕，男性較多，臨床分級較好。CT上出血僅位于腦干前方，不累及腦溝和腦室。再出血和出血后血管痙攣發(fā)生少，預(yù)后良好。發(fā)病原因目前不明，可能由靜脈出血引起。但椎-基動脈系統(tǒng)動脈瘤破裂出血也可有相似的頭顱CT表現(xiàn)，故不能輕易診斷為“中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血”。
對腦血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)在2周左右重復(fù)腦血管造影，文獻(xiàn)報道病因的檢出率在2%～22%不等。
4.當(dāng)確診蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因?yàn)槎喟l(fā)動脈瘤破裂出血時
應(yīng)進(jìn)一步識別破裂瘤體，以下幾點(diǎn)可供參考：
(1)除外硬膜外動脈瘤。
(2)CT片顯示局部蛛網(wǎng)膜下腔出血。
(3)在血管造影上破裂的動脈瘤附近有血管痙攣或占位效應(yīng)。
(4)大而不規(guī)則動脈瘤較小而規(guī)則者易破裂。
(5)定位體征有助診斷。
(6)重復(fù)血管造影，見動脈瘤增大和局部血管形態(tài)學(xué)改變。
(7)選擇最可能破裂動脈瘤，如前交通動脈瘤。
(8)最大、最近端的動脈瘤破裂可能性最大。
